中国成人血脂异常防治指南(2016修订版)

中国成人血脂异常防治指南(2016修订版).作者:一诺

文档编码:JIN8mRvy-ChinaUpiACZ8o-ChinaEmJi3TZn-China指南概述010203近年来我国心脑血管疾病发病率持续攀升，血脂异常作为主要危险因素影响超亿成人。年修订版基于最新流行病学数据与循证医学证据，强化了早筛和分级管理和综合干预策略，旨在通过规范化防治降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险，减轻社会医疗负担。指南结合我国人群血脂代谢特征及诊疗现状，吸收欧美最新研究如PCSK抑制剂等新型药物证据，同时针对糖尿病和高血压等共病患者制定差异化方案。修订内容兼顾科学性与可操作性，为基层医疗机构提供标准化工具，提升防治体系整体效能。相较于既往版本，年指南细化了ASCVD风险评估模型，新增LDL-C目标值动态调整机制，并强调生活方式干预的核心地位。通过明确高危人群筛查路径和药物治疗阈值，推动从'疾病治疗'转向'健康管理'，助力实现《健康中国行动》慢性病防控目标。制定背景与意义新版指南将血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估紧密结合，根据患者年龄和血压和血糖等综合指标划分高/中/低危等级。针对不同风险人群提出差异化干预目标：极高危者LDL-C需＜mmol/L且降幅≥%，强调他汀类药物为基础的治疗策略，并推荐联合用药以实现强化降脂，降低急性事件发生率。明确建议将非HDL-C作为主要监测指标之一，尤其适用于糖尿病患者或存在多项危险因素者。新增空腹血脂检测必要性说明，指出若条件限制可优先检测总胆固醇和LDL-C。同时细化了家族性高胆固醇血症筛查流程，并首次纳入载脂蛋白B作为血脂异常的补充诊断指标，提升临床评估精准度。强化生活方式干预的核心地位，具体化饮食建议，并新增体力活动量化标准。在药物选择上明确他汀类为一线用药，并根据疗效与安全性推荐不同剂量及联合方案；对特殊人群给出个体化调整建议，同时补充PCSK抑制剂等新型降脂药的适用场景。修订的核心目标与更新要点适用人群范围涵盖所有≥岁成年人群，重点针对心血管疾病高危个体及已有动脉粥样硬化性心血管病患者。包括糖尿病和高血压或慢性肾病合并血脂异常者，以及存在早发冠心病家族史的中青年群体，需根据年风险评估结果制定差异化干预策略。指南明确将ASCVD患者列为一级管理对象，要求LDL-C目标值＜mmol/L并强化他汀治疗。同时覆盖代谢综合征和肥胖及吸烟者等中危人群，建议每-个月监测血脂水平，并结合血压和血糖进行综合风险评估。特殊人群适用范围包括老年患者和肝肾功能不全者及正在服用影响脂代谢药物的个体。对ASCVD极高危患者提出LDL-C降幅≥%的强化目标，同时强调妊娠期妇女和甲状腺功能减退等特殊状态需谨慎选择调脂方案。适用人群范围界定中国指南采用ASCVD危险程度分层，结合年龄和血压和血糖等综合评分，而欧美指南更强调个体化风险计算器。中国因糖尿病患者基数大，将其直接列为高危因素；国际指南则可能根据具体并发症调整。这种差异源于中国人群ASCVD发病率较低但糖尿病患病率高的流行病学背景。中国指南对不同危险分层设定了阶梯式LDL-C目标：极高危＜mmol/L，高危＜mmol/L等；而美国ACC/AHA推荐更个体化策略，未强制固定数值。欧洲ESC指南则建议LDL-C＜mmol/L作为部分极高危人群目标。中国标准兼顾药物可及性和临床实践，国际指南侧重循证证据的精准应用。中国指南优先推荐他汀类药物单用或联合非诺贝特/依折麦布，强调生活方式干预基础地位；欧美指南更早考虑多靶点联合用药，并细化家族性高胆固醇血症的基因检测指导。日本指南则对高密度脂蛋白异常给予更多关注。差异反映中国医疗资源分布及成本效益考量，国际指南可能受药物研发进展影响更大。指南与其他国际指南的对比血脂异常诊断标准010203血脂检测主要包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。常用检测技术为酶法或化学比色法，需空腹小时采血。正常参考范围：TC＜mmol/L，LDL-C＜mmol/L，HDL-C≥mmol/L，TG＜mmol/L。糖尿病或心血管病患者需更严格控制目标值。载脂蛋白A和B通过免疫透射比浊法测定，反映脂蛋白数量；参考值为ApoA-g/L，ApoB-g/L。脂蛋白]检测需专用试剂，正常＜mg/dL，升高提示动脉粥样硬化风险。电泳或核磁共振分析LDL颗粒大小，小而密LDL更易致斑块形成，需结合临床综合评估。确保检测准确性需规范流程：空腹标本避免溶血和脂血；离心后℃保存不超过小时。TG受饮食影响显著，若≥mmol/L建议复查非空腹或仅测LDL-C直接法。药物和疾病及遗传因素均可能干扰结果，需结合患者病史综合判断异常原因。血脂检测方法及正常值范围A总胆固醇≥mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥mmol/L定义为高胆固醇血症。该类型与动脉粥样硬化性心血管疾病风险显著相关，尤其在合并高血压和糖尿病等危险因素时需强化干预。指南建议根据个体心血管风险分层设定LDL-C目标值，极高危患者应降至ucmmol/L并降低%以上。BC高密度脂蛋白胆固醇ucmmol/L为异常，提示心血管保护功能减弱。该类型常伴随胰岛素抵抗或代谢综合征，需综合管理肥胖和糖脂代谢紊乱。生活方式干预是基础，部分患者可联合药物治疗提升HDL-C水平，但需结合其他血脂指标及整体风险评估。空腹TG≥mmol/L定义为异常，≥mmol/L显著增加急性胰腺炎风险。该类型多与不良生活方式相关，且常合并其他代谢异常。治疗优先控制原发病因，如糖尿病或甲状腺功能减退，并通过贝特类或ω-脂肪酸药物干预，目标为将TG降至ucmmol/L以降低心血管风险。异常血脂分类该评估工具基于年龄和性别和总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇和血压水平及是否患有糖尿病等危险因素，计算个体未来年ASCVD发病概率，并分为低危和中危和高危和很高危四层。同时结合终生风险评估，为不同风险人群制定差异化干预策略，强调早期识别与精准防控。根据风险分层设定LDL-C控制目标：低/中危人群以生活方式干预为主，LDL-Cucmmol/L；高危者需强化降脂，极高危则要求进一步降至ucmmol/L或降幅≥%。工具还整合了ASCVD等效疾病的直接风险归类，确保高危患者优先启动他汀治疗。同时强调定期复评，尤其在危险因素变化时动态调整管理方案，实现长期心血管保护。使用时需先收集基础健康数据，通过专用计算表或在线工具量化风险值。对于-岁无ASCVD病史的成人，重点评估年风险；而≥岁者需同步考虑终生风险。对糖尿病患者和早发家族史或慢性肾病等高危因素，工具允许额外上调风险等级。此外，结合颈动脉超声斑块检测可提升评估准确性，尤其适用于血脂水平正常但存在其他危险因素的个体。动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估工具老年人血脂管理需个体化评估：老年人常伴随动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加及肝肾功能减退，诊断时应综合考虑年龄和基础疾病和药物耐受性。LDL-C控制目标可适当放宽至ucmmol/L，但既往有ASCVD者仍需强化治疗。用药时优先选择安全性高和代谢依赖度低的他汀类药物，并密切监测肌酸激酶及肝功能变化。糖尿病患者的血脂异常特点：糖尿病患者多合并混合型血脂紊乱，诊断时需重点关注LDL-C水平。所有糖尿病合并ASCVD者直接启动中等强度他汀治疗，LDL-C基线≥mmol/L者需强化控制目标ucmmol/L。若甘油三酯uemmmol/L应联合贝特类药物以预防胰腺炎。慢性肾脏病患者的调脂策略：CKD患者存在炎症和代谢紊乱及尿蛋白丢失导致的血脂异常，诊断时需结合肾功能分期调整方案。-期CKD者按一般人群处理；期起优先选择经肾脏排泄少的他汀；-期药物剂量需减半并避免与贝特类联用。eGFRucml/min/m²时，非达沙班等药物可能增加横纹肌溶解风险，应谨慎使用。特殊人群的诊断注意事项防治策略与干预措施指南强调控制饱和脂肪酸及胆固醇摄入，每日饱和脂肪占比＜%，反式脂肪酸＜%。推荐以植物油替代动物油脂，增加膳食纤维，减少精制糖和高脂食物。超重或肥胖者需减重%-%，通过低热量饮食结合运动降低甘油三酯及LDL-C水平，并提升HDL-C。建议每周至少分钟中等强度有氧运动，或分钟高强度活动，配合抗阻训练。运动可提高胰岛素敏感性，降低甘油三酯并升高HDL-C。避免久坐，每小时起身活动分钟，减少腰围以控制代谢综合征相关血脂异常。吸烟会显著损伤血管内皮功能，加速动脉粥样硬化，必须严格戒烟。酒精摄入需严格限制：男性每日≤克，女性≤克。过量饮酒可直接升高甘油三酯，增加心脑血管风险。同时建议避免被动吸烟环境，减少二手烟暴露对血脂的负面影响。生活方式干预的核心内容他汀类药物为主的选择依据他汀类药物的选择需基于患者动脉粥样硬化性心血管疾病风险分层。高危/极高危人群推荐高强度他汀，以实现LDL-C降低幅度≥%；中低危患者可选用中等强度他汀，并根据疗效和耐受性调整剂量。治疗目标需个体化，兼顾血脂达标与安全性。用药前需评估肝功能和肌酸激酶及肾功能，尤其对合并慢性病或高龄患者。治疗中定期监测血脂和肝酶和肌肉症状，若出现转氨酶升高至倍正常值上限或肌痛，需减量和换药或联用其他降脂药物。对于亚洲人群常见的他汀相关肌肉不良反应风险，可优先选择安全性更高的剂型或联合依折麦布以降低剂量依赖性副作用。当单用他汀无法达标时，需考虑联合治疗。例如，中等强度他汀+依折麦布可进一步降低LDL-C达-%，而PCSK抑制剂则适用于对他汀不耐受或疗效不足的患者。同时需综合考量患者年龄和合并症和药物相互作用及经济因素，制定长期可持续的治疗策略，并通过生活方式干预增强疗效。心血管风险分层指导目标设定：根据患者年动脉粥样硬化性心血管疾病发病风险分为极高危和高危和中危和低危。极高危人群LDL-C需ucmmol/L且降幅≥%，如急性冠脉综合征患者；高危者目标值ucmmol/L，包括糖尿病合并靶器官损害者；中/低危分别设定为ucmmol/L和ucmmol/L。需结合年龄和病史及合并症综合评估。特殊人群的调整策略：慢性肾脏病患者若合并蛋白尿，LDL-C目标值应≤mmol/L；糖尿病患者无ASCVD但伴靶器官损害时需强化控制至ucmmol/L。老年人根据耐受性调整，优先考虑他汀类药物安全性。对既往有脑血管病史者，LDL-C目标值建议≤-mmol/L。治疗效果与动态管理：初始目标达标后需持续监测血脂水平及不良反应，每-个月评估疗效。若LDL-C未达目标且无禁忌症，可联合非他汀类药物。对极高危患者即使LDL-C已达标但ASCVD进展者，建议进一步降低至ucmmol/L。个体化方案需结合疗效和安全性及患者意愿综合决策。降脂目标值的个体化设定标准贝特类/烟酸与他汀的协同应用：针对以甘油三酯升高为主的混合型血脂异常，非诺贝特或苯扎贝特可降低TG-%，并小幅提升HDL-C。烟酸单用可能引发潮红和高血糖，建议小剂量联用他汀时密切监测肝酶及肌痛症状，优先选择非诺贝特以减少药物相互作用风险。依折麦布联合他汀类药物：适用于他汀治疗后LDL-C未达标的高危患者或他汀不耐受者。通过抑制肠道胆固醇吸收和胆酸回肠端重吸收双重机制增强降脂效果，推荐剂量为mg/日。需注意可能引起头痛和消化不良等轻微副作用，但严重肝功能异常风险较低，可作为联合用药的优先选择。PCSK抑制剂与他汀联用：针对家族性高胆固醇血症或急性冠脉综合征合并血脂异常患者，皮下注射单克隆抗体可显著降低LDL-C达%以上。需每-周给药一次，虽疗效突出但费用较高，建议用于最大耐受剂量他汀联合依折麦布仍不达标者，并监测肌酸激酶和肝功能。非他汀类药物的联合用药策略危险分层与管理流程根据指南，血脂异常患者的危险分层需综合评估动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素和靶器官损害及临床情况。首先判断患者是否已确诊ASCVD，直接归为极高危；其次分析高危因素包括糖尿病合并靶器官损伤和高血压+项其他危险因素。最终结合LDL-C水平，将患者分为低和中和高或极高危，并制定差异化干预目标。例如，极高危人群需将LDL-C降至ucmmol/L且降幅≥%。危险分层通过'疾病状态+风险因素'双维度划分：①确诊ASCVD直接列为极高危；②糖尿病合并靶器官损害或高血压伴多项危险因素者为高危；③存在-个危险因素但无明显病变属中危。LDL-C控制目标因层而异，如低危患者LDL-Cucmmol/L即可，而极高危需强化治疗至ucmmol/L。同时强调，分层需动态评估，随年龄和并发症变化调整管理策略。指南指出危险分层并非固定公式，需结合患者具体情况：①糖尿病患者即使无靶器官损伤也应视为高危；③老年人或合并严重疾病者需权衡治疗获益与风险；④LDL-C基线值极高的中危人群可能升级为高危。此外，危险分层需与血脂谱其他指标联合分析，并优先启动生活方式干预，药物治疗强度随风险层级递增。临床决策时应综合患者意愿及经济条件制定个体化方案。血脂异常患者的危险分层方法0504030201低危与超高危特殊处理：对于低风险人群，LDL-C≥mmol/L时需启动药物治疗；而超高危患者的LDL-C目标值应＜mmol/L，即使基线水平正常也建议高强度他汀联合非他汀类药物，并严格控制其他危险因素。所有层级均强调个体化评估与长期随访的重要性。高危人群治疗启动阈值：对于高血压和糖尿病或存在多种危险因素的患者，LDL-C目标值应＜mmol/L。若基线LDL-C≥mmol/L且合并动脉粥样硬化性心血管疾病，需立即启动他汀类药物治疗；无ASCVD但年风险评估达高危者，当LDL-C≥mmol/L时应考虑药物干预，同时强化生活方式调整。高危人群治疗启动阈值：对于高血压和糖尿病或存在多种危险因素的患者，LDL-C目标值应＜mmol/L。若基线LDL-C≥mmol/L且合并动脉粥样硬化性心血管疾病，需立即启动他汀类药物治疗；无ASCVD但年风险评估达高危者，当LDL-C≥mmol/L时应考虑药物干预，同时强化生活方式调整。不同风险层级的治疗启动阈值常规随访必须包含血脂四项，同时需关注肝功能和肌酸激酶及估算肾小球滤过率。使用他汀类药物时，前-个月内应监测转氨酶和CK水平；若合并甲状腺疾病或代谢综合征，则增加血糖和尿酸等指标。根据患者心血管疾病风险等级制定差异化监测计划：低危患者每-个月复查血脂；中危者每-个月评估；高危及极高危需每-个月检测。治疗初期或调药后应缩短间隔，确保LDL-C等指标达标后再逐步延长周期。治疗后LDL-C未达标者需每个月复查并评估疗效，考虑联合用药或剂量调整。生活方式干预为主者可-个月监测一次。急性冠脉综合征患者出院后个月内首次随访，此后根据病情维持高频率监测。出现肌肉不适和肝酶异常时应立即加测相关指标，并暂停可疑药物。定期随访监测频率及指标要求建议每-个月复查血脂四项，结合血压和血糖及炎症指标综合评估。对已合并糖尿病或高血压者，需强化联合管理，将血压控制在＜/mmHg，空腹血糖≤mmol/L。同时关注患者心理状态与社会支持，制定个性化随访计划，通过健康教育提升自我管理能力以降低心脑血管事件风险。指南强调饮食控制与运动结合可显著降低并发症风险。建议每日胆固醇摄入＜mg，减少饱和脂肪酸及反式脂肪；增加膳食纤维并保持体重指数≤kg/m²。每周至少分钟中等强度有氧运动，戒烟限酒，避免久坐，通过综合干预延缓动脉粥样硬化进展。对于高危或极高危患者，他汀类药物是首选降脂方案，可使LDL-C降幅达%-%。治疗目标需根据心血管风险分层设定，并监测转氨酶及肌酸激酶水平。若单药疗效不足，联用依折麦布或PCSK抑制剂，并定期评估药物安全性与有效性，避免自行停药导致血脂反弹。并发症预防与长期健康管理建议挑战与未来方向010203当前指南建议根据心血管风险分级制定低密度脂蛋白胆固醇目标值，但临床实践中对高龄患者和糖尿病合并症患者的降脂强度存在分歧。部分学者认为过度强化可能增加肌肉或肝功能损伤风险，而保守治疗又可能导致动脉粥样硬化进展，需权衡获益与风险的个体化决策缺乏统一标准，成为防治中的核心争议点。尽管联合用药可显著降低LDL-C，但其高昂费用及长期疗效证据不足引发争议。指南推荐仅限于他汀不耐受或疗效不佳的患者，但在实际临床中，基层医疗机构因资源限制难以普及，导致治疗方案执行差异大。如何平衡药物有效性和经济性与可及性仍是防治体系中的难点。饮食控制和运动是基础防治措施，但个体代谢差异和文化习惯及社会支持不足常导致干预效果不佳。指南虽强调生活方式优先，但缺乏针对不同人群的量化指导标准，且长期随访机制不完善，如何通过数字化工具或社区管理提升依从性仍是待解决的关键问题。当前防治中的难点与争议点通过社区讲座和新媒体平台及医疗机构候诊区宣传栏等渠道普及血脂异常危害与防治知识，结合通俗易懂的图文资料和短视频，针对不同年龄和文化水平人群定制内容。例如：为中老年人重点讲解高胆固醇血症与心脑血