第二章 临床血液学检验

第一章概论

了解实验诊断学的定义、学习任务、学习重点与方法，明确学习目的。

第二章临床血液学检验

第一节血细胞一般检验

【学习要求】

1.掌握血常规检验的相关参数的参考值、临床意义，并能进行简单的临床病例分析。

2.熟悉血液一般检验的临床应用、标本采集与送检注意事项

3.了解血液检验的方法学进展

【内容精要】

血液一般检验是指对血液中红细胞、白细胞和血小板的数量、形态及血红蛋白含量的的

分析而言。目前多采用电阻抗性或光散射型血细胞分析仪进行血常规检测，以手工法或自动

血沉分析仪进行血沉测定。其中电阻抗型血细胞自动分析仪主要分析成熟血细胞的数量、体

积及差异和血红蛋白含量，提供三种血细胞的体积分布直方图。而光散射型血细胞分析仪还

可分析血细胞内部结构，并进行网织红细胞分析。在判断结果时，需首先排除生理性因素所

致异常，再分析其病理意义。

•、红细胞相关检验

红细胞、血红蛋白和血细胞比容测定值低于参考值下限即称为贫血。各种原因导致的

红细胞、血红蛋白生成不足、破坏加速及大量丢失均可表现为贫血。根据临床经验习惯上认

为：病人红细胞、血红蛋白较参考值下限低约10〜20%之内时为生理性改变，一定条件下，

可转化为病理意义的贫血。不同原因所致贫血，红细胞、血红蛋白下降的程度不同，其红细

胞参数特征及细胞形态学改变也各有特征。仪器检验结果通常表现为大细胞型、小细胞型和

正常细胞型，而根据其大小差异情况又各自分为均一性和非均一性。在血涂片上则表现为红

细胞大小异常、形态异常、着色异常、结构异常。

1.缺铁性贫血严重者呈小细胞低色素、小细胞非均一性，曲线波峰左移，基底部加

宽。早期轻微缺铁者为正细胞非均一性。对因治疗后可呈双峰，提示治疗有效。

2.轻型珠蛋白合成障碍性贫血和铁粒幼细胞贫血也为小细胞低色素性，但前者为小细

胞均一性，波峰左移，基底部无明显变化。后者为小细胞非均一性，但治疗前即表现为波峰

左移、双峰、基底部加宽。

3.巨幼细胞贫血波峰右移、基底部加宽。

缺铁性贫血与巨幼细胞贫血治疗有效时都会呈现双峰。

4.双相性贫血（营养性混合性贫血）红细胞参数因铁和B*、叶酸缺乏的程度变化规

律不确定，但治疗后也可出现双峰。

血涂片上红细胞形态学异常的临床意义为：①球形红细胞数＞20%；椭圆形红细胞数

＞25%；口形红细胞数＞10%即具有诊断价值，多属遗传性因素导致的红细胞膜缺陷。②镰

状红细胞贫血（HbS）是由于基因突变所致，需通过红细胞镰变试验才可能在体外观察到。

③球形红细胞也可能继发于AIHA或肝病；④泪滴样红细胞常提示病人发生骨髓纤维化；⑤

大量嗜多色红细胞及蚕食样红细胞常提示急性溶血性贫血;⑥嗜碱性点彩红细胞常用于铅中

毒的辅助诊断，又与Howell-Jolly小体、Cabot环相伴出现于巨幼细胞贫血及溶血性贫血。

并无直接诊断意义。

二、白细胞计数与白细胞分类计数

在各种白细胞中，中性粒细胞所占比例最大，其次是淋巴细胞。五种白细胞各有其重

要的生理功能，病变因素及性质不同，所致白细胞变化的种类及程度各异。常见的病理情况

有感染，血液病，应激，理化损伤，严重的组织损伤或大量血细胞破坏，药物中毒等。

1.感染主要的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等。理解

这部分内容时.，要紧密结合基础课所学习过的各种病原微生物致病性的有关知识和各种白细

胞的生理功能及作用机制，从中找到彼此之间的关系以便于掌握。否则，死记硬背将不易得

到理想的学习效果。临床常见的感染性疾病及病原体种类与白细胞数量改变的规律见表

2-1：

表2-1某些感染时白细胞的改变

白细胞种类增多减少

中性粒细胞金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝

（LCR、LCC）少量病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。炎、水痘、风疹、CMV、疟疾、

严重者可导致核象改变黑热病等

病情好转时逐渐恢复正常

淋巴细胞病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、麻疹、

（SCR、SCOEBV、流行性出血热、百日咳、结核、布

鲁菌、梅毒、弓形体等。有时会见到异型

淋巴细胞

单核细胞感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、结核活

（MCR、动期、急性感染恢复期

MCC）

嗜酸性粒细胞寄生虫病、猩红热伤寒、副伤寒

（MCR、MCC）

嗜碱性粒细胞水痘、流感、天花、结核

（MCR、

MCC）

2.血液病再生障碍性贫血时，中性粒细胞（连同红细胞、血小板）数量降低：粒

细胞减少症和粒细胞缺乏症表现为白细胞总数、中性粒细胞百分比和绝对值都低于正常，但

无明显形态学改变。白血病时、可有一种或几种白细胞增加，伴有原始、幼稚细胞、形态异

常或出现异常结构。

3.应激如大出血、大面积组织损伤（烧伤、心肌梗死、挤压伤等）、中毒、大量血

细胞破坏等多导致中性粒细胞增加甚至核象改变。而应激常导致嗜酸性粒细胞减少。

4.理化损伤或药物影响放射线损伤、抗甲状腺药物，抗癌药，解热镇痛前、某些

抗生素和长期苯作、也等，多导致中性粒细胞数量减少;糖皮质激素可使中性粒细胞数量增加，

嗜酸性粒细胞减少，长期应用还可导致淋巴细胞绝对值减少。

5.单核-巨噬细胞系统功能亢进及免疫功能异常脾功能亢进、类风湿性关节炎、

系统性红斑狼疮等常导致中性粒细胞减少。肾移植排斥反应时淋巴细胞升高。

6.过敏反应及某些皮肤病某些变态反应、皮肤病、肿瘤和溃疡性结肠炎时，常导

致嗜酸性粒细胞增加，有时也见嗜碱性粒细胞增加。

三、血小板计数及相关参数测定

（­）血小板计数

1.正常人血小板数每天可有6%〜10%的波动，进食和剧烈活动后增加，午后血小板

数高于晨间，冬天高于夏天；动脉血高于静脉血，静脉血高于末梢血等。妇女月经早期减少；

妊娠女性在怀孕中晚期增高，分娩后1〜2天减少至正常。

2.血小板病理性减少见于：①生成障碍，如再生障碍性贫血、白血病等；②破坏或

消耗亢进，如免疫性破坏（系统性红斑狼疮、AIHA、ITP）、化学因素或放射线损伤、血栓

形成等；③先天性血小板减少症、巨大血小板综合征（BSS）等。④血小板分布异常，如脾

肿大（肝硬化、班一替综合征）、血液稀释等。

3.病理性增多见于：①原发性增多，如骨髓增生性疾病、慢性粒细胞白血病；②反

应性增多，如急性感染、大出血、急性溶血后。

（-）血小板相关参数分析

1.MPV：指单个血小板的平均容积（fl）,参考值6.8〜分析MPV的临床意义

必须结合血小板计数结果。

（1）MPV增大：见于①血小板破坏增加，但骨髓代偿功能良好；②造血功能恢复（如

化疗）时，常先于血小板升高；③骨髓纤维化、出血性疾病和血栓前状态、脾切除、慢粒、

BSSo大血小板代谢活跃，粘附聚集力强，止血功能好。

（2）MPV减低：见于①骨髓造血功能不良，血小板生成减少，若伴随血小板数降低

而持续下降，提示骨髓造血功能衰竭（如再障）；②半数败血症患者、脾亢、化疗后MPV都

减低。

2.PDW：是反映血小板容积大小离散度的指标。表示方法同RDW。参考值15.5%〜

18.1%。

PDW主要用于血小板异常性疾病的鉴别诊断：①增高：见于急性白血病化疗后、巨幼

细胞贫血、慢粒、脾切除、再障、BSS、血栓性疾病、原发性血小板增多症；②减低：通常

见于反应性血小板增多症。

第二节血细胞其他检验

【学习要求】

1.掌握网织红细胞反应、红细胞沉降率的基本概念、临床应用及临床意义。

2.了解网指红细胞及血沉测定的研究进展

【内容精要】

一、网织红细胞计数

临床上网织红细胞计数主要用于：

1.判断骨髓红系造血功能当病人红细胞、血红蛋白降低，其网织红细胞绝对值＜15

X109/L,很可能为再生障碍性贫血。利用网织红细胞计数结合血常规检查结果还可初步判

断骨髓是否存在无效造血，通常对于贫血病人，如果网织红细胞降低，即使骨髓红系增生明

显活跃，仍判断为无效造血。如骨髓增生异常综合征、红白血病等。

2.观察疗效营养不良性贫血试验性治疗后观察网织红细胞反应，是观察贫血疗效最

敏感的指标。尤其适用于疑为营养不良性贫血，而不便于骨髓穿刺的病人。

3.通过网织红细胞成熟指数判断骨髓移植效果，并作为放、化疗过程中对骨髓抑制情

况的监测指标。目前逐步推广的流式细胞术及五分类自动血液分析仪将提供更多的网织红细

胞参数如：网织红细胞百分率觥）、低荧光强度网织红细胞百分率（给、中等荧光强度网织红

细胞百分率毓）、高荧光强度网织红细胞百分率毓）、平均网织红细胞体积（fl）、网织红细胞

体积分布宽度觥）、网织红细胞血红蛋白分布宽度（给等，分别以Reti、LFR、MFR、HFR、MCVr、

RDWr、HDWr表示。用于临床分析。

二、红细胞沉降率

红细胞沉降率是指红细胞在规定条件下，自然下沉的速率。临床上血沉测定主要用于:

1.动态观察疾病的变化如风湿病、类风湿性关节炎、结核病等是否处于活动期。疾

病活动时血沉加快，稳定期可正常；心绞痛时血沉正常而心肌梗死时血沉加快。在感染、发

热患者与白细胞共同分析临床价值更大

2.良恶性肿瘤的鉴别参考。

3.高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断。

4.是重要的血液流变学指标高脂血症、高纤维蛋白原血症等病人具有形成血栓的

潜危险，动态观察血沉及其他血液流变学指标的变化，可指导临床对上述高危人群进行早期

干预。

【练习题】

一、名词解释

I.红细胞沉降率2.网织红细胞反应3.Howell-Jolly小体（染色质小体）

4.Cabot环5.核左移6.核右移7.中毒颗粒

8.异形淋巴细胞9.类白血病反应10.网织红细胞

二、填空

1.类白血病反应是指机体对_____所产生的类似_________表现的________,当病因

去除后该反应也_______。

2.异型淋巴有—型，其中——型为不规则型。通常见于___所致的传染性单核细胞增

多症。

3.典型巨幼细胞贫血Hb及RBC降低，以降低更明显，此时MCV；

RDW；属于一细胞非均一性贫血。此时给予叶酸及维生素&2治疗，天

后网织红细胞开始升高，天后达到最高峰，22天后。此时RDW,红

细胞体积分布直方图_______.

4.贫血按照形态学分类一般分为、、、

、和六种。

5.影响血沉值的因素分为和,即因素主要与其中蛋白

质的组分关系密切，使血沉加快的蛋白质排第一位的是。

三、选择题

（-）A型题

1.最早反映骨髓移植后造血功能恢复的指标是（）

A.血小板增加

B.血红蛋白升高

C.白细胞增加

D.网织红细胞增加

E.网织红细胞成熟指数升高

2.女，50岁，午后发热伴咳嗽谈中带血1周，体检：左肩胛间区有温罗音，血沉50mm/h,

血白细胞10.0XK）9/L,N0.78,胸片示左上肺斑片阴影伴Icmxlcm透光区。最可能的诊断是（）

A.支原体肺炎

B.肺炎球菌肺炎

C.浸润型肺结核

D.肺真菌病

E.支气管肺癌

3.某青年主诉午后低热一月余，最近感疲劳、纳差、干咳、痰中带血。查血WBC8.2X109

/L,N:42%;L:43%；医生建议其做血沉并拍胸片，最为可能的理由是（）

A.怀疑他患有肺结核

B.怀疑他患有肺癌

C.怀疑他患有SARS

D.怀疑他患有大叶性肺炎

E.怀疑他有肺气肿

4.某女，26岁，“感冒”后发热，咽痛。T:38℃,双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚

并能随触摸活动。手工血常规结果为：RBC4.OXIO'VL,Hbl20g/L；WBC13.2X109/L,中性

分叶核粒细胞15%,单核细胞3%,嗜酸性粒细胞设，淋巴细胞81%,其中含H型异型淋巴

32%,I型5%,III型占3%。可诊断为（）

A.急性扁桃体炎

B.急性淋巴结炎

C.急性淋巴细胞白血病

D.慢性淋巴细胞白血病

E.传染性单核细胞增多症

5.某病人心慌、乏力、肢体麻木，血常规检查部分结果为：Hb85g/L,RBC2.6X1012/L,

WBC4.IXIO9/L,核右移，红细胞大小不一，大红细胞、巨红细胞多见。该患者的其他红

细胞参数可能为（）

A.MCVt、MCI!t、MCHCt、RDWt

B.MCVI、MCHI、MCHCI、RDWI

C.MCVt、MCHt、MCHCN、RDWt

D.MCV3、MCHI、MCHCI、RDWt

E.MCVt、MCH、MCHC、RDWI

6.某内地患者因受“风寒”两天来咳嗽、头疼、胸痛、高热（39.5℃）»查血象为WBC2.1x10s

/L,中性分叶核粒细胞占82%,中性杆状核粒细胞占10%,淋巴细胞占8%,X光检查肺

部大片阴影,数天后其陪护家属也出现同样症状。该患者应首先被怀疑为（）

A.肺结核

B.大叶性肺炎

C.SARS

D.禽流感

E.肺脓肿

7.某女性患者血常规检查结果为：RBC3.0X10I2/L,Hb65g/L,多见低色素性小红细胞。WBC

8.5X109/L,血片上多见嗜酸性粒细胞。问诊臼称经常赤脚在田间劳动。据此可考虑该病人

贫血的原因为（）

A.可能有VBiz或叶酸缺乏

B.月经过多导致铁丢失

C.可能有维生素C缺乏导致铁吸收不良

D.可能有肠道寄生虫感染导致铁缺乏

E.可能有胃肠道疾病导致铁吸收不良

8.某女一次体检时血常规结果如下:RBC4.0X10I2/L,Hb120g/L,WBC8.5xlO9/L,DUN55%,

E10%,Bl%,L30%,M4%o问诊自称1周前开始养殖“仙人掌”，之后经常皮肤瘙痒，并有

大面积皮疹。该病人不正常的指标及原因可能是（）

A.花卉过敏导致嗜酸性粒细胞增加

B.过敏性紫瘢导致嗜酸性粒细胞增加

C.可能有维生素C缺乏导致皮肤瘙痒

D.可能糖尿病导致导致皮肤瘙痒

E.慢性粒细胞白血病导致嗜酸性粒细胞增加

9.慢性粒细胞白血病经常伴有的血象改变是（）

A.单核细胞增加

B.淋巴细胞增加

C.中性粒细胞核右移

D.红细胞及血小板增加

E.嗜酸、嗜碱性粒细胞增加

10.-6岁男孩皮肤大面积出血点，压迫不褪色，并有腹痛症状。血常规：血红蛋白125g/L,

WBC:11.0X107L,白细胞分类N63%,E15%,B2%,L20%。血小板45XK>9/LO可解释为（）

A.过敏性紫藏，嗜酸性粒细胞增加

B.原发性血小板减少紫瘢，嗜酸性粒细胞增加

C.过敏性皮炎，嗜碱性粒细胞增加

D.钩虫病，嗜酸性粒细胞增加

E.消化道感染，嗜酸、嗜碱性粒细胞增加

11.急性再生障碍贫血时不可能出现（）

A.红细胞、白细胞、血小板计数都降低

B.正细胞均一性贫血

C.淋巴细胞相对增加

D.骨髓增生低下

E.网织红细胞计数增加

12.某女，17岁，2年前确诊为甲状腺机能亢进，一直口服他巴哇治疗。现有咽喉痛、淋巴

结肿大，血常规结果为：Hbl20g/L,WBC2.8X107L,中性粒细胞35%,淋巴细胞65机该血

象异常的指标及原因为（）

A.淋巴细胞增加，病毒感染

B.白细胞减少，脾功能亢进

C.中性粒细胞减少，骨髓衰竭

D.淋巴细胞增加，淋巴结核

E.中性粒细胞减少，他巴哇过量

13.某男，发热、剧烈腹泻20余天，近期表现为反复感染、消瘦、衰竭，半年前曾因外伤输

血。血液常规白细胞计数3.9X109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。该血象提示（）

A.病人患有细菌性痢疾，中性粒细胞增加，淋巴细胞相对减少

B.病人患有自身免疫病，抗淋巴细胞抗体使淋巴细胞计数降低

C.病人感染了SARS,中性粒细胞绝对值增加，淋巴细胞相对减少

D.病人感染了HIV,中性粒细胞绝对值正常，淋巴细胞绝对值减少

E.病人感染了霍乱，中性粒细胞绝对值增加，淋巴细胞相对减少

14.一血常规报告单结果如下：RBC3.4X1O17L,Hb82g/L,HctO.27,MCV80f1,MCH24pg,

MCHC303g/L,RDW17%,WBC8.2X107L,LCR62%,MCR8%,SCR30%«血涂片上红细胞大小不一,

中心淡染区扩大。提示受检者患有（）

A.巨幼细胞贫血

B.再生障碍贫血

C.感染性贫血

D.缺铁性贫血

E.地中海贫血

15.某患者假日聚餐后右上腹部阵发性剧痛，向同侧肩背部放射，体位变化后有所缓解，以

前也有过类似症状。查血常规RBC3.7X10'7L,Hbll2g/L,WBC10.2X109/L,LCR72%,MCR8%,

SCR20%o应高度怀疑（）

A.阑尾炎穿孔

B.胆管结石、胆绞痛

C.急性胰腺炎

D.胃穿孔

E.脾破裂

16.多发性骨髓瘤病人血沉加快的原因主要是（）

A.贫血

B.高粘滞性综合征

C.血中本周蛋白增加

D.肿瘤细胞分泌糖蛋白

E.红细胞呈缗钱状

17.关于血沉测定的正确论述是（）

A.用于诊断风湿及结核病

B.ASO滴度越高，血沉越快

C.心绞痛时明显加快

D.贫血越严重，血沉越快

E.CRP含量越高，血沉越慢

18.缺铁性贫血时，红细胞体积分布直方图的变化为（）

A.左移，基底部不变

B.左移，基底部变窄

C.左移，基底部加宽

D.右移，基底部加宽

E.左移，出现双峰

19.巨幼细胞贫血时，红细胞直方图的变化为（）

A.右移，基底部不变

B.右移，基底部变窄

C.右移，基底部加宽

D.左移，基底部加宽

E.右移，出现双峰

20.血小板直方图的特征与意义为（)

A.正常时分布范围为50-200fl

B.曲线呈双峰

C.血小板的MPV越高，直方图面积也越大

D.血小板的数量越多，直方图的峰值越高

E.血小板的大小差异越大，直方图的基底部越宽

21.一中年女性，心慌、乏力、贫血貌,RBC3.5X1012/L,Hb70g/L,白细胞计数及分类

正常，问诊得知月经过多，医师给予铁剂治疗，一周后网织红细胞计数达9.5%,血红蛋白

也较就诊时略有升高。这说明（）

A.该患者诊断非常明确，治疗开始显效

B.该患者诊断正确，但治疗无效

C.该患者病因尚未明确，但治疗也有效

D.该患者诊断错误，治疗无效

E.该患者必须做骨髓穿刺，否则病因不明无法治愈

22.某医师接待了一面色萎黄、偏食、拒食的幼儿，其血常规化验结果显示：Hb70g/L,血

片上多见大红细胞及Howel『jolly小体，白细胞分类有核右移；医师建议其进行骨髓穿刺以

明确病因，但其家长不合作。为不延误诊断，可以（）

A.补铁，2-3天后观察网织红细胞的变化

B.补铁，2-3天后观察红细胞直方图的变化

C.补叶酸或Biz,2-3天后观察网织红细胞的变化

D.补叶酸或B12,2-3天后观察红细胞和血红蛋白的变化

E.输血，2-3天后观察网织红细胞的变化

23.某成年男性，突发右下腹压痛、反跳痛，体温39℃,有阑尾炎病史。化验WBC:10.2

X107L；DC:中性粒细胞93%,淋巴细胞7%。试推断其白细胞还可能伴有下列哪些改变

（）

A.核左移

B.核右移

C.嗜碱性点彩

D.Auer小体

E.异型淋巴

24.巨幼细胞贫血病人RBC数目降低的根本原因是（）

A.骨髓病变，红细胞生成障碍

B.血红蛋白合成减慢

C.红细胞提前破坏

D.幼红细胞成熟障碍、大量凋亡

E.红细胞异常分布

25.ITP病人血小板减少的原因是（）

A.骨髓造血功能障碍

B.血小板溢出血管

C.血小板大量破坏

D.血小板大量消耗

E.血小板大量聚集

26.导致晚期肾脏病人贫血的主要原因是（）

A.铁缺乏

B.维生素以、叶酸缺乏

C.肾上腺素缺乏

D.EPO缺乏

E.雄激素缺乏

27.嗜酸、嗜碱性粒细胞都可能增加的疾病有（）

A.寄生虫病

B.皮肤病

C.药物、食物过敏

D.猩红热

E.糖尿病

28.血小板计数在___XIO,/L以下病人会自发出血（）

A.100

B.50

C.30

D.20

E.10

29.RDW是反映的参数（）

A.骨髓增生程度

B.红细胞在直方图上的位置

C.红细胞大小不一的程度

D.红细胞体积的分布范围

E.贫血的严重程度

30.一患者因关节炎长期服用“消炎痛”，近期出现贫血、乏力、皮肤紫瘢。检查结果为：

Hb85g/L；TOC3.3X107L,中性粒细胞41%,淋巴细胞59%,血小板101XlO'/L。出血时间

延长，血块收缩不良。该结果可解释为（）

A.药物性贫血

B.药物导致中性粒细胞减少

C.药物导致再生障碍贫血

D.患者有病毒感染

E.药物导致贫血、血小板功能抑制

31.中性粒细胞核左移表明（）

A.感染严重，骨髓反应良好

B.感染严重，骨髓增生异常

C.中性粒细胞成熟障碍

D,感染严重，骨髓反应低下

E.感染严重，骨髓发生退行性变

32.淋巴细胞增加（）

A.•—定是病毒感染

B.排除细菌感染

C.病人长期应用糖皮质激素

D.见于淋巴细胞白血病

E.见于恶性肿瘤

33.嗜酸性粒细胞增加见于（）

A.百日咳

B.猩红热

C.麻疹

D.风疹

E.慢性支气管炎

34.单核细胞增加多见于（）

A.急性细菌感染

B.慢性细菌感染

C.肠道寄生虫感染

D.急性病毒感染

E.慢性病毒感染

35.缺铁性贫血铁剂治疗后观察疗效最早的指标是（）

A.贫血症状的改善

B.网织红细胞计数增高

C.血红蛋白浓度上升

D.血清铁蛋白恢复正常

E.MCV恢复正常

36.诊断贫血最为重要的依据是（）

A.皮肤黏膜颜色

B.临床表现

C.红细胞计数

D.血红蛋白浓度

E.血细胞比容

37.男性，8岁，2年前确诊为L3一直进行化疗，近1周感到头痛、恶心、呕吐，体检颈项

强直，扁桃体无肿大。血常规中性粒细胞比例正常，无“感冒”症状。最可能的诊断是（）

A.L复发

B.急性化脓性脑膜炎

C.脑膜白血病

D.病毒性脑炎

E.结核性脑膜炎

38.粒细胞缺乏症的诊断标准是（）

A.外周血白细胞计数持续＜4.OX109/L

B.外周血中性粒细胞绝对值〈2.0X109/L

C.外周血中性粒细胞绝对值〈1.5X109/L

D.外周血中性粒细胞绝对值＜1.0X109/L

E.外周血中性粒细胞绝对值＜0.5X109/L

39.一女性妊娠7个月仍有妊娠反应,血象改变为：RBC3.4X10'7L,Hbl00g/L,HctO.28,

MCV82fl,MCH29.4pg,MCHC357g/L,RDW14%,该血象提示（）

A.她完全正常，可不加理会

B.她患有正细胞均一性贫血

C.她的中性粒细胞增加，体内肯定有感染

D.她的淋巴细胞减少，肯定有免疫缺陷

E.她的血象是妊娠期的生理表现，但应动态观察Hb的变化

40某病人行阑尾炎手术后4h,体温37.6C,WBC12X107L,LCR78%,MCR6%,SCR16%,你

认为是（）

A.完全正常，可不予理会

B.术后并发感染，需大量应用抗生素

C.手术破坏了体温调节中枢

D.手术不成功，感染没有得到控制

E.是正常的术后反应，但应密切观察

41.一5岁儿童因发热、乏力就诊，Hb80g/L；Plt60X109/L；WBC22X109/L,LCR8%,MCR2%,

SCR90%«直方图在SCR与MCR之间有异常峰，预期镜检复查结果为（）

A.淋巴细胞百分比增加，有异型淋巴

B.淋巴细胞百分比增加，有幼稚淋巴

C.淋巴细胞、单核细胞百分比增加

D.单核细胞、嗜碱性粒细胞增加

E.嗜酸、嗜碱性粒细胞增加

42.一儿童“感冒”后发热、咳嗽，咽部发红，畏光、流泪，面部红色斑丘疹，随之蔓延至

周身。白细胞检查结果为：WBC3.2X107L,N24%,E2%,Ml2%,L62%„初步诊断为（）

A.支原体肺炎

B.流感，

C.猩红热

D.麻疹

E.流脑

43.一女性结肠癌术后定期观察血常规，本次下午检查结果如下：Hb98g/L；WBC10.3X10VL,

中性粒细胞71%,淋巴细胞29%,血片上多见低色素小红细胞。病人无不适感觉。可解释为

（）

A.结肠手术--铁吸收不良

B.结肠肿瘤--慢性失血

C.结肠手术--并发感染

D.肿瘤坏死--中性粒细胞增多

E.营养不良--缺铁性贫血

44.缺铁性贫血同珠蛋白合成障碍性贫血的特征为（）

A.都是小细胞低色素性贫血

B.都是小细胞均一性贫血

C.可根据细胞形态进行鉴别

D.缺铁性贫血MCVIRDWt,后一种贫血正好相反

E.缺铁性贫血MCVtRDWI,后一种贫血正好相反

45.关于MPV的临床应用价值和含义错误的是（）

A.表示平均血小板容积

B.由血液分析仪自动计算得出

C.同MCV一样是具有独立的临床意义

D.造血功能恢复，MPV伴随血小板增多而加大

E.造血功能衰竭，MPV伴随血小板减少而降低

46,某患者突然发现大量出血点并有乏力、鼻Itt,血小板24X10'/L,MPV2.5fl,经治疗后

血小板25X10'7L,MPV5.5fl,你的印象为（）

A.无任何疗效

B.骨髓功能不好

C.是正常现象

D.治疗开始有效，但疗效不佳

E.骨髓开始衰竭

47.异型淋巴细胞增多见于（）

A.再生障碍性贫血

B.长期应用糖皮质激素者

C.HIV感染

D.淋巴瘤

E.传染性单核细胞增多症

48.RDW与MCV同时增加最常见于（）

A.巨幼细胞贫血

B.再生障碍性贫血

C.甲状腺机能低下

D.肾性贫血

E.PNH

49.对血沉测定值影响最大的因素是（）

A.红细胞数量

B.纤维蛋白原含量

C.球蛋白含量

D.血红蛋白含量

E.脂蛋白含量

50.血片上见到红细胞缗钱样排列，提示（）

A.血液浓缩

B.血清球蛋白升高

C.血浆清蛋白升高

D.纤维蛋白原升高

E.异常球蛋白升高

51.某病人接受肾脏移植手术后，医生嘱其定期进行白细胞检验，他最关心的指标是

A.中性粒细胞是否增加（）

B.嗜酸性粒细胞是否增加

C.嗜碱性粒细胞是否增加

D.淋巴细胞是否增加

E.单核细胞是否增加

52.血小板原发性增加见于（）

A.原发性血小板减少性紫臧

B.慢性粒细胞白血病

C.急性感染

D.急性溶血

E.脾肿大

53.一患者长期服用抗生素，体检时面色萎黄，巩膜轻度黄疸，镜面舌。血液检验结果为

WBC4.0X107L,RBC2.7X10'7L,Hb80g/L,MCV,MCH均升高,MCHC正常。白细胞分类大致

正常，但血涂片上大红细胞、巨大杆状核中性粒细胞易见。该患者血象改变的最佳解释为

（）

A.长期感染一贫血

B.药物--溶血

C.药物-一叶酸代谢障碍

D.药物--铁吸收不良

E.感染一核左移

54.两只红细胞自动分析应用于骨髓移植疗效观察，已公认的、最有临床价值的指标是（）

A.HFR、MFR、LFR分型

B.RPI

C.网织红细胞绝对值

D.网织红细胞百分率

E.网织红细胞平均指数

55.嗜碱性点彩红细胞是（)

A.嗜多色红细胞

B.由骨髓提前释放的红细胞

C.有中毒颗粒的成熟红细胞

D.有网织颗粒的不成熟红细胞

E.RNA变性的不完全成熟红细胞

（二）B型题

1-4题

A.球形红细胞

B.靶形红细胞

C.泪滴样红细胞

D.嗜碱性点彩

E.低色素小红细胞

1.巨幼细胞贫血（）

2.铅中毒（）

3.骨髓纤维化（）

4.遗传性球形红细胞增多症（）

5-8题

A.MCVt,RDWt

B.MCVI,RDWt

C.MCV正常，RDWt

D.MCV正常,RDW正常

E.MCVI,RDW正常

5.轻型珠蛋白合成障碍贫血（）

6.巨幼细胞贫血（）

7.缺铁性贫血早期（）

8.缺铁性贫血（）

9-11题

A.大叶性肺炎

B.肺结核

C.淋巴细胞白血病

D.传染性单核细胞增多症

E.SARS

F.MA

9.一青年男性“感冒”后咳嗽、胸痛、咯暗红色痰。体温39.5℃,X光检查双肺大片状阴影。

血常规检查WBC18X109/L,Nsg80%,Nst8%,LI2%RBC、Pit等诸项指标大致正常。可诊断

为（）

10.某女26岁，“感冒”后发热，咽痛。T:38℃,双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚并

能随触摸活动。白细胞检查：WBC13.2X107L,Nsg5%,M3%,El%,L81%«其中含II型异

型淋巴32%,I型5%,HI型占3%。可诊断为（）

11.一青年“感冒”后咳嗽、胸痛、呼吸困难。体温39.5℃,X光检查双肺大片状阴影。血

常规检查WBC2.8X109/L,Nsg80%,Nst8%,LI2%,RBC,Pit等诸项指标大致正常。应高度怀

疑（）

12-13题

A.核左移

B.Dohle小体

C.异型淋巴

D.Pelger-Huet畸形

E.棒状小体

12.某成年男性夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状，面色苍白。体检时下肢强迫屈膝位，右

下腹压痛、反跳痛。体温跳°C,心率92次/分。血常规检查WBC15X109/L,Nsg83%,Nst10%,

M1%,L6%,RBC、Pit等诸项指标大致正常。其血象符合（）

13.病人反复感染，WBC11X107L,Nsg35%,M8%,L40%,核不分叶的中性粒细胞占17%,

呈肾型及哑铃型，多次检查都有类似改变。RBC、Pit等诸项指标大致正常。其粒细胞的特

征符合（）

14-16题

A.慢性粒细胞白血病

B.类白血病反应

C.钩虫感染

D.急性粒细胞白血病

E.脾功能亢进

F.粒细胞减少症

G.过敏性哮喘

H.嗜酸性粒细胞白血病

14.某患者因“感冒、发烧”静脉点滴青霉素和病毒唾，3天后不见好转。改用“菌必治”5

天后出现咽部疼痛、乏力等症状，查体咽部发红、扁桃腺I度肿大。白+分检查结果为：WBC2.2

XIO,/L,中性分叶核粒细胞22%,单核细胞4%,淋巴细胞74%。其血象改变为（）

15.某中药房制剂师，经常从事药材粉碎加工等工作，近来常感气短，阵发性哮喘、咯大量

黏液痰。白+分检查结果为：WBC8.8X109/L,中性分叶核粒细胞58%,嗜酸性粒细胞11%,

单核细胞8%,淋巴细胞23%。病人血象改变符合（）

16.某菜农近期阵发性咳嗽、心慌，偶尔腹泻、排黑便。RBC3.4X107L,Hb82g/L,WBC8.2

X107L,Nsg52%,E18%,SCR30%,血涂片上红细胞中心淡染区扩大。粪便查到钩虫卵,该

病人咳嗽的原因是（）

（三）X型题

1.中性粒细胞增加见于（）

A.大叶性肺炎

B.脾破裂

C.伤寒

D.流脑

E.百日咳

2.可导致血小板减少的疾病有（）

A.原发性血小板减少性紫瘢

B.过敏性紫瘢

C.再障

D.急性粒细胞白血病

E.真性红细胞增多症

3.淋巴细胞增加见于（）

A.病毒感染

B.化脓菌感染

C.病人长期应用糖皮质激素

D.淋巴细胞白血病

E.见于恶性肿瘤

4.嗜酸性粒细胞增加见于（）

A.百日咳

B.猩红热

C.麻疹

D.银屑病

E.过敏性哮喘

5.血沉测定的临床应用价值为（）

A.观察风湿热活动情况

B.辅助鉴别良恶性肿瘤

C.辅助诊断结核病

D.防止心肌梗塞复发

E.血液流变学指标

四、分析题

1.某女39岁，经常感到心慌、乏力，活动后症状更加明显。面色苍白，睑结膜血管颜

色浅淡。问诊自称无不良饮食习惯，但月经周期短，每次持续7T0天。医师嘱其进行血液

常规检验，检验医师介绍采血时血流虽充足但血液淡而稀薄。

检验结果如下：RBC3.4X10'7L,Hb82g/L,Hct0.27,MCV80f1,MCH24pg,MCHC303g/L,

RDW17%,WBC8.2X107L,LCR62%,MCR8%,SCR30%,血涂片上红细胞大小不一,中心淡染区

扩大。

（1）试分析该检验结果

（2）请对本例病人提出进一步的检查建议

（3）该病人贫血的原因？

2.一男婴出生后因母乳不足而喂食羊奶，6个月时家长发现其成长发育速度低于同龄

儿，少哭不笑，进食不合作。增加辅食后症状有所缓解，但仍食欲不振、倦怠。就诊时医生

发现其巩膜有轻微黄染，面带柠檬色，毛发稀疏、干涩、表情呆板。肝、脾轻度肿大。

检验结果如下:RBC2.4X1012/L,Hb92g/L,HctO.26,MCV108fl,MCII38.3pg,MCHC353g/L,

RDW16.5%,WBC4.1X107L,LCR52%,MCR8%,SCR40%«红细胞体积分布直方图右移,基底部

加宽。血涂片上高色素大红细胞约占10%,部分红细胞内有嗜碱性点彩颗粒、Howl1-Jolly

小体、Cabot环等。中性粒细胞核分叶过多，并见部分巨大杆状核粒细胞及环形杆状核粒细

胞。

(1)该血象哪些指标异常？哪些指标直接支持临床诊断？哪些指标具有提示作用？

(2)如何解释患儿的临床症状

(3)为明确诊断，还应进行哪些实验室检查。

3.某男性21岁，不明原因鼻蚓、牙龈出血长达月余。查体重度贫血貌，皮肤有多处淤

斑，胸骨无压痛。

实验室检查：RBC2.6X10'7L,Hb78g/L,HctO.24,MCV92fl,MCH30pg,MCHC329g/L,

RDW14%,WBC2.1X107L,LCR44%,MCR1%,SCR55%,Plt39X107L,MPV35f1,PDW16%,血片上

红细胞、白细胞形态无明显异常，血小板难于见到，但仍有聚集现象。偶见有核红细胞。Ret4.2

XIO7L«

(1)从上述指标中分析患者出血的直接原因。

(2)该病例诊断的直接依据是什么？能否根据血象改变明确诊断？

(3)现有资料可排除哪些出血性疾病？

4.某成年男性夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状，面色苍白。体检时下肢强迫屈膝位，

右下腹压痛、反跳痛。体温39C,心率92次/分。

急诊血常规检查WBC15X107L,LCR93%,MCR1%,SCR6%RBC、Pit等诸项指标大致正常。

(1)请根据该血象作出初步判断。

(2)在检验医师正式签发的检验报告单中，白细胞手工分类结果为：Seg:86%,St:9%,

L:5%。中性粒细胞内有中毒颗粒及空泡变性，还有中性晚幼粒细胞1缸该血象说明了什么？

5.一女性，半年前确诊为甲状腺机能亢进，一直口服他巴哇治疗。

在最近一次体检时血常规结果为：RBC4.0X近"/L,Hbl20g/L,HctO.36,MCV90f1,

MCH30pg,MCHC333g/L,RDW14%,WBC3.2X107L,LCR42%,MCR13%,SCR45%.血涂片上红、

白细胞大小、形态基本正常。

(1)该血象是否异常？可能原因为？

(2)若明确诊断，还需与哪些疾病鉴别？

(3)是否有必要进行白细胞手工分类？预期结果如何？

(4)如何处置？

6.一16岁少年因“感冒、发烧”静脉点滴青霉素和病毒唾，3天后不见好转。

白+分检查结果为：WBC6.2X107L,中性分叶核粒细胞52%,单核细胞4%,淋巴细胞

44%«改用“菌必治”5天后症状无缓解，且出现咽部疼痛、乏力等症状，查体咽部发红、

扁桃腺I度肿大。

(1)试分析病情变化

(2)重新进行白+分检查结果为：WBC2.2X109/L,中性分叶核粒细胞22%,单核细胞8%,

嗜酸性粒细胞4%,淋巴细胞66虬血象较上次有何改变？原因可能是什么？

(3)停用“菌必治”，采用支持疗法和“利血生”治疗1周后复查，WBC4.1XlOVL,中性

分叶核粒细胞42%,中性杆状核粒细胞6%,单核细胞8%,嗜酸性粒细胞4%,淋巴细胞40%,

同时见中性晚幼粒细胞3个。该血象改变说明了什么？是否怀疑白血病，如何排除？

7.某女，26岁，''感冒"后发热，咽痛。T:38℃,双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘

清楚并能随触摸活动。

手工血常规结果为：RBC4.0X107L,Hbl20g/L；WBC13.2XlO'/L,中性分叶核粒细

胞15%,单核细胞3%,嗜酸性粒细胞1%,淋巴细胞81%,其中含H型异型淋巴32%,：［型5%,

in型占3%。

（i）试根据血象与其他临床资料作出初步判断。

（2）应排除哪些疾病？

【参考答案】

一、名词解释

1.红细胞沉降率：简称血沉（ESR）是指红细胞在规定条件下沉降的速率，以mm/第1小时

或mm/lh末表示。

2.网织红细胞反应：指对疑有营养性贫血的患者给予试验性治疗2〜3天后，网织红细胞

计数即开始升高，7〜10天后达到高峰（甚至高达10%以上），治疗2周后逐渐下降，此时红

细胞、红蛋白开始上升。这一现象称为网织红细胞反应。

3.Howell-Jolly小体（染色质小体）：位于成熟或幼稚红细胞浆内的紫红色圆形小体，是

幼稚红细胞在核分裂过程中发生异常而残留的核染色质。

4.Cabot环：是红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环，可能是纺体的残余

物或是胞浆中脂蛋白变性所致。

5.核左移：

答案A：正常时外周血中中性粒细胞核的分叶以3叶居多，未分叶核细胞与分叶核细胞

之比（Schilling指数）不超过1：13,若Schilling指数＞1：13,称核左移。

答案B：外周血白细胞分类计数，中性杆状核粒细胞大于5%,甚或出现杆状核以前更

幼稚阶段的粒细胞，称核左移。

6.核右移：外周血中性粒细胞以3叶核为主，分叶在5叶及5叶以上的细胞超过3%,称为

核右移。

7.中毒颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的较粗大、大小不等、分布不匀的深紫色或蓝黑色颗

粒，称之为中毒性颗粒。

8.异形淋巴细胞：在病毒或过敏原的刺激下，一些淋巴细胞发生形态变异，称其为异形淋

巴细胞。

9.类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。一旦刺

激因素得到纠正，则血象逐渐恢复正常。

10.网织红细胞：是指晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆中残存多

少不等的核糖酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质即被

凝聚沉淀而着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故

称网积红细胞。

二、填空：

1.某些剌激因素类似白血病血象反应逐渐消失

2.三II病毒感染

3.RBC增大增大大，2〜37〜10恢复正常仍大于正常，呈双峰改变

4.大细胞均一性、大细胞非均一性、正常细胞均一性、正常细胞非均一性、小细胞均

一•性、小细胞非均一性

5.血浆红细胞血浆纤维蛋白原

三、选择题

（-）A型题

1.E2.C3.A4.E5.C6.C7.D8.A9.E10.B11.E12.E

13.D14.D15.B16.E17.B18.C19.C20.E21.C22.C23.A24.D25.C

26.D27.C28.B29.C30.E31.A32.D33.B34.B35.B36.D37.C

38.E39.E40.E41.B42.D43.E44.A45.C46.D

47.E48.A49.B50.E51.D52.B53.C54.A55.E

(-)B型题

1.D2.D3.C4.A5.E6.A7.D8.B9.A10.Dll.E12.A13.D14.F15.G16.C

(三)X型题

1.ABD2.ACD3.AD4.BDE5.ABCE

四、分析题：

1.(1)红细胞与血红蛋白呈非平行下降，各参数变化及血涂片红细胞形态改变提示病

人为低色素小细胞非均一性贫血。

(2)可建议病人进行骨髓穿刺，通过骨髓象分析结合细胞化学染色证实是否缺铁。也

可直接给予铁剂试验性治疗，同时观察网织红细胞数量的变化，若呈现网织红细胞反应也可

证明病人缺铁。或者测定血清铁、总铁结合力、铁蛋白等指标，判断机体是否缺铁。

(3)如果病人上述指标支持缺铁性贫血的诊断，则根据病人的病史及临床表现推测其

贫血原因很可能是月经过多引起的慢性失血性贫血。

2.(1)上述指标中除白细胞计数和分类外所有指标都不正常。红细胞参数和直方图以

及大红细胞的出现表明病人为大细胞非均一性贫血。嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly小体、

Cabot等多见于巨幼细胞贫血；中性粒细胞核的改变提示细胞发生巨幼变。

(2)巨幼细胞贫血病人由于部分红细胞在骨髓内原位溶血，而出现轻微黄疸，加之贫

血有贫血貌，故面带柠檬色。婴儿单纯喂养羊奶而不加辅食，很容易引起叶酸及维生素缺

乏，后者是引起神经精神症状的主要原因。故患儿对外界反应能力下降。另外贫血小儿发生

髓外造血可引起肝、脾肿大。

(3)如果条件允许，最佳方案是测定病人血清中叶酸及维生素的含量。证实是否二

者缺乏。最实用的方法是给小儿叶酸及维生素试验性治疗，通过观察外周血网织红细胞

反应来支持诊断。也可以通过骨髓穿刺进行骨髓象分析诊断巨幼细胞贫血

3.(1)血小板计数低于50X107L,病人便可能自发出血,该患者PH39X107L,很可

能就是出血的直接原因。

(2)该病人的外周血红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞都低于正常，尤其网织红

细胞绝对值在5X10,/L以下，符合再生障碍贫血的血象表现，但须通过骨髓象分析明确诊断。

(3)病人的血象改变至少可排除特发性血小板减少性紫瘢，也无证据支持血友病、血

管性血友病、过敏性紫瘢等疾病的诊断。

4.(1)如单纯分析血象，显示病人白细胞升高，中性粒细胞明显升高，提示病人体内

可能有感染，但不排除其他原因引起的白细胞改变。但结合病人的症状和体征，怀疑其患了

阑尾炎。

(2)通过血涂片显微镜检验，病人血象显示中性粒细胞明显升高，且出现核左移及中

毒性改变。更提示病人体内有化脓性感染，支持阑尾炎的诊断

5.(1)该血象红细胞相关指标大致正常，白细胞计数降低，大细胞分布区(中性粒)

细胞百分比下降，小细胞分布区(淋巴)细胞百分比升高。可能是由于长期服用“他巴哇”

引起的中性粒细胞减少。

(2)需排除病毒感染、再生障碍贫血等疾病粒细胞减少，则分类结果中性粒细胞百分比

降低，但细胞形态应该正常。

(3)有必要进行白细胞手工分类，如果病人仅仅是因为药物性粒细胞减少。

(4)应该建议临床停药，必要时给病人服用升白细胞药物。

6.(1)病人先是单纯“上呼吸道感染”，随着治疗用药，病人不但没有好转，而且出现

了咽部及扁桃体感染。

(2)应用“菌必治”治疗后，病人出现了白细胞降低，中性粒细胞减少，中性粒细胞

绝对值已低于500X107L,符合粒细胞缺乏症的标准。可能是药物所致。也可能是并发了其

他引起中性粒细胞降低的病原体感染，或是病人本身的抵抗力明显下降。本病例没有提供相

关信息。

(3)血象改变表明，起初的白细胞降低、中性粒细胞减少的确是药物所致，而经相应

处置后血象有所回升。中性杆状核粒细胞增加和出现晚幼粒细胞是正常现象，只是一过性改

变，一旦骨髓功能恢复，该现象变不再出现，不能认为是恶性病变。进行骨髓象检验即可排

除。粒细胞减少症恢复期的骨髓象应“大致正常”，或有类白血病反应表现。体检肝、脾不

肿大。

7.(1)该病人的血象表现为白细胞增加、异型淋巴细胞升高，体表淋巴结肿大但可移

动，提示有病毒感染，n型异型淋巴的出现，支持传染性单核细胞增多症的诊断。

(2)由于有淋巴结肿大，白细胞升高及in型异型淋巴，诊断时应注意与急性淋巴细胞白血

病相鉴别，必要时可通过骨髓象分析给予排除。病人虽也有咽痛的症状，但血象改变可排除

链球菌等其他病原体感染所致的咽岬炎及扁桃腺炎。

(郑文芝、刘克芹)

第三节溶血性贫血的实验室检测

【学习要求】

i.掌握溶血性贫血的分类、诊断步骤。

2.熟悉常见溶血性贫血的检测诊断项目。

3.了解少见溶血性贫血的分型及发病机制。

【内容精要】

一、溶血性贫血的分类和实验室检查诊断概述

溶血性贫血(hemolyticanemia,HA)是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，

超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。正常人骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨

髓造血功能可增加到正常的6〜8倍，以至红细胞寿命缩短到15〜20天时，才表现出贫血。

一•般溶血性贫血的诊断较容易，但查找溶血的病因较为困难。目前生物化学、免疫学、分子

生物学、遗传工程学等检测手段，已应用到对溶血性贫血的病因诊断中。

(-)溶血性贫血的分类

根据病因和发病机制对溶血性贫血进行如下分类：

1.先天性溶血性贫血多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常

所致的溶血性贫血。

2.获得性溶血性贫血多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、

物理因素等所致的溶血性贫血。主要溶血性贫血的病因分类见表2-2。

表2-2主要溶血性贫血的病因分类_____________________

类型