医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准一、考核目的为加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全，有效预防和控制医院感染的发生，制定本考核评分标准，对医院各科室的医院感染管理工作进行全面、客观、公正的评价。二、考核对象医院各临床科室、医技科室、门诊科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、输血科、口腔科、内镜室、血液透析室等相关科室。三、考核内容及评分标准（一）组织管理（10分）1.医院感染管理小组（4分）科室成立医院感染管理小组，职责明确，有成员名单（1分）。每月至少召开1次医院感染管理小组会议，有记录（2分）。小组活动有计划、有总结（1分）。2.医院感染管理规章制度执行情况（4分）严格执行医院感染管理各项规章制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度等，无违规现象（2分）。对新入职、实习、进修人员进行医院感染知识培训，有记录（1分）。医院感染管理相关资料齐全，分类存放，保存完好（1分）。3.医院感染管理工作持续改进（2分）定期对医院感染管理工作进行自查自纠，对存在问题及时整改，有记录（1分）。根据医院感染监测结果，制定并落实改进措施，持续改进医院感染管理质量（1分）。（二）医院感染监测（25分）1.医院感染病例监测（10分）及时发现、报告医院感染病例，无漏报（4分）。漏报率超过规定标准不得分。对医院感染病例进行详细登记，内容包括基本信息、感染日期、诊断日期、感染部位、感染病原体等（3分）。定期对医院感染病例进行分析，总结医院感染发生的原因、危险因素，提出针对性防控措施（3分）。2.环境卫生学监测（8分）按照规定的频率和方法对重点科室、重点部位进行环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等（4分）。监测结果符合卫生标准要求，对不合格项目及时进行整改，有记录（4分）。3.消毒灭菌效果监测（4分）对消毒供应中心、口腔科、内镜室、血液透析室等科室的消毒灭菌效果进行监测，有记录（2分）。消毒灭菌效果符合标准要求（2分）。4.抗菌药物临床应用监测（3分）定期对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、使用量、使用率、使用强度等（2分）。控制抗菌药物不合理使用，无滥用现象（1分）。（三）消毒隔离（25分）1.消毒隔离制度执行情况（10分）严格执行消毒隔离制度，有消毒隔离措施落实情况记录（4分）。科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清晰（2分）。无菌物品与非无菌物品分开存放，并有明显标识（2分）。一次性使用医疗用品管理规范，用后及时毁形、消毒、回收处理，有记录（2分）。2.医疗器械消毒灭菌（8分）医疗器械清洗、消毒、灭菌符合规范要求，有记录（4分）。重复使用的医疗器械在使用前进行严格的清洗、消毒、灭菌，确保质量安全（2分）。消毒灭菌后的医疗器械妥善保存，在有效期内使用（2分）。3.医务人员手卫生（5分）医务人员严格执行手卫生制度，手卫生依从性达到规定要求（3分）。配备合格的手卫生设施，如流动水洗手设施、速干手消毒剂等，放置位置合理，数量充足（2分）。（四）无菌技术操作（15分）1.无菌技术操作规范执行情况（10分）医务人员在进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规程，操作熟练、规范（6分）。操作环境清洁、宽敞、明亮，符合无菌操作要求（2分）。无菌物品使用时保持无菌状态，如无菌包无破损、潮湿，有效期内使用等（2分）。2.手术切口感染预防与控制（5分）手术科室严格执行手术切口感染预防与控制措施，如术前皮肤准备、手术过程中的无菌操作、术后切口护理等（3分）。手术切口感染率控制在规定范围内（2分）。（五）医疗废物管理（15分）1.医疗废物分类收集（5分）医疗废物分类准确，收集容器有明显标识，专人负责收集（3分）。医疗废物不得露天存放，及时收集转运（2分）。2.医疗废物登记与交接（5分）医疗废物登记内容完整，包括来源、种类、重量、交接时间等，有交接双方签字（3分）。医疗废物交接记录保存完整，保存期限符合规定要求（2分）。3.医疗废物暂存与处置（5分）医疗废物暂存处符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施（3分）。医疗废物按照规定及时交由有资质的单位集中处置，有转移联单（2分）。四、考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期对各科室进行日常检查，检查内容包括科室的医院感染管理工作落实情况、各项规章制度执行情况、消毒隔离措施执行情况、无菌技术操作规范执行情况、医疗废物管理情况等，检查结果记录在案。2.定期考核：每季度对各科室进行一次全面考核，考核采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行。考核小组按照考核评分标准对各科室进行评分，满分为100分。3.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，对发现的问题及时督促整改，并将整改情况纳入下一次考核内容。五、考核结果评定1.考核得分：根据考核评分标准，对各科室的考核得分进行计算，得分=（实际得分÷总分）×100。2.结果等级：考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。3.结果应用：考核结果与科室及个人的绩效挂钩，对考核优秀的科室给予表彰和奖励，对考核不合格的科室进行通报批评，并责令限期整改。连续两次考核不合格的科室，将对科室负责人进行问责。六、