上消化道出血的护理诊断

上消化道出(Chu)血的护理第一页，共七十四页。上消化道(Dao)出血概念：指屈氏韧带(Treitz)以上的消化道，包括(Kuo)食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。第二页，共七十四页。Treitz韧(Ren)带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌(Ji)纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌(Ji)，固定于右隔脚上，十二指肠悬肌(Ji)和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。○第三页，共七十四页。

病(Bing)因1胃及十二指肠疾病2肝、胆道疾病3胰腺疾病4食管疾(Ji)病全身性疾病5第四页，共七十四页。食管(Guan)炎食管溃(Kui)疡食管癌

食管疾病第五页，共七十四页。

骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；

预后差，死(Si)亡率高食(Shi)管疾病食管胃低静脉曲张破裂出血第六页，共七十四页。食管癌与食管静脉(Mai)曲张的鉴别诊断类别食管癌食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢第七页，共七十四页。

食管(Guan)疾病食管贲门粘膜撕裂(Lie)伴出血

剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现第八页，共七十四页。病(Bing)因胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急(Ji)性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等第九页，共七十四页。居消化道出血首(Shou)位，年轻人好发消化(Hua)性溃疡出血1球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性2周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分出血后疼痛缓解3一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。45内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。第十页，共七十四页。起病急骤，常以出(Chu)血为首发症状急性胃粘膜(Mo)病变1多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、消炎药后2病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡3出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕4第十一页，共七十四页。很少(Shao)大量出血，多为少(Shao)量持续出血胃(Wei)癌1有时溃疡型胃癌可引起大量出血2年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦3体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大4第十二页，共七十四页。病(Bing)因肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出(Chu)血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。第十三页，共七十四页。临床(Chuang)表现呕(Ou)血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他临床表现第十四页，共七十四页。呕血者一(Yi)般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作(Zuo)用呕血上消化道出血的特征性症状临床表现第十五页，共七十四页。有黑便不一(Yi)定伴有呕血黑便色泽(Ze)受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便临床表现第十六页，共七十四页。周围(Wei)循环衰竭出血量大、出血速度快(Kuai)时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变临床表现第十七页，共七十四页。氮质血(Xue)症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出(Chu)现低热其他临床表现贫血和血常规变化临床表现第十八页，共七十四页。与下消化道出血鉴(Jian)别鉴别要点上消化道(Dao)出血下消化道(Dao)出血

既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块第十九页，共七十四页。治(Zhi)疗卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引(Yin)起窒息监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等第二十页，共七十四页。1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药物治疗紧急处(Chu)理早(Zao)期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）治疗第二十一页，共七十四页。抑(Yi)酸药物血管活性药物(Wu)(除外生长抑素及其类似物)常用药物生长抑素及其类似物抗菌药物治疗第二十二页，共七十四页。抑酸(Suan)药物临床上常用PPI和H2受体拮(Jie)抗剂（H2RA）埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂治疗第二十三页，共七十四页。常规止血(Xue)药治(Zhi)疗凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质第二十四页，共七十四页。出(Chu)血患者抗休克(Ke)对策急诊内镜检查弥漫性出血无出血点血管露出确认出血点弥漫性出血大量出血视野不良药物疗法内镜下止血法经血管介人（IVR）止血止血大量出血止血不能止血手术止血不能3日内，3次大量出血发作器械治疗第二十五页，共七十四页。内镜治疗硬化剂注射皮圈(Quan)套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张(Zhang)的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定第二十六页，共七十四页。经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现(Xian)在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者

介入治(Zhi)疗第二十七页，共七十四页。外科治(Zhi)疗外科手术(Shu)适应症:内科治疗无效应尽量避免第二十八页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量不(Bu)足营养失调657知识缺(Que)乏护理问题有跌倒/坠床的风险第二十九页，共七十四页。

护理评估：间断呕血2小时黑便(Bian)两次血压100/60mmHg红细胞3.66×10^12/L↓(3.8~5.1)血红蛋白108g/L↓（115~150）护理目标：血容量逐渐恢复，血压稳定护(Hu)理问题P1血容量不足

——与上消化道出血有关

第三十页，共七十四页。P1血(Xue)容量不足1体位与保持呼吸道通畅:大出血时平卧下肢略抬高；呕吐时头偏向一侧；及时清理呼吸道分泌物；吸氧(Yang)2立即建立静脉通道:配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿

护理措施

第三十一页，共七十四页。输血(Xue)指征

血容量补足指(Zhi)征血红蛋白低于70g/L失血量超过自身血容量25%失血性休克体位性晕厥、血压下降、心率增快尿量大于20ml/h

脉搏由快、弱转为正常、有力收缩压接近正常脉压差大于30mmHg四肢末梢由湿冷转为温暖、红润

P1血容量不足第三十二页，共七十四页。P1血(Xue)容量不足

护理措施

3饮食(Shi)护理：

出血停止后急性期少量出血期急性大出血伴恶心、呕吐时禁食出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食第三十三页，共七十四页。P1血容量(Liang)不足

4心理护理：观察病人心理反应；关心、安慰病人；经常巡视5严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量

6观察病人呕血、黑便情况，评(Ping)估出血量及有无继续或再次出血的征象

护理措施

第三十四页，共七十四页。大(Da)便潜血阳性（＋）出血量＞5ml黑便：每日(Ri)出血量在50-70ml

呕血：出血量＞250ml出血量＞500ml且速度较快：可出现头晕、无力、心悸心动过速、血压下降等甚至出现休克出血量的估计1P1血容量不足第三十五页，共七十四页。出血量的估计2分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无变化中度占全身总量20%左右失血量500～1000ml眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总量30%以上失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/LP1血容量不(Bu)足第三十六页，共七十四页。

1反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴(Ban)肠鸣音亢进2在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降3血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高4在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高5原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血

继续或再次出血的征象P1血容(Rong)量不足第三十七页，共七十四页。7肝硬化并上消化道出血的病人，观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病8定期复查：红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白护理评价：血容量逐(Zhu)渐恢复，血压130/65mmHgP1血容(Rong)量不足护理措施第三十八页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量(Liang)不足营养失调657知识缺(Que)乏护理问题有跌倒/坠床的风险第三十九页，共七十四页。

护理评估：间断呕血2小时平卧时恶心呕出咖啡色内容物分泌物不能立即排除护理目标：防止(Zhi)病人发生窒息护理(Li)问题P2潜在并发症：窒息

——与呕血、分泌物不能排除有关

第四十页，共七十四页。P2潜在并(Bing)发症：窒息1保持呼吸通畅，给予吸氧2病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧，防止窒息3病人大量呕血时，及时用负压吸引器(Qi)清除气道内异物4密切观察病情变化，及时通知医生5呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单6床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等

护理评价：病人未发生窒息

护理措施第四十一页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量(Liang)不足营养失调657知识(Shi)缺乏护理问题有跌倒/坠床的危险第四十二页，共七十四页。

护理评估：精神、睡眠、食欲差头晕、乏力体力下(Xia)降

护理目标：病人体力逐渐恢复护(Hu)理问题P3活动无耐力

——与失血性周围循环衰竭有关

第四十三页，共七十四页。P3活动无(Wu)耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如(Ru)进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒/坠床，加用床栏

护理措施护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理第四十四页，共七十四页。出血(Xue)期出血停(Ting)止期

-卧床休息-指导坐起站立-需陪同入厕所

-协助完成日常生活如：洗漱、更衣、进食

-室内活动：单次扶行连续行走可达到5~10米

-生活基本自理

-室内活动：单次连续行走达到10~15米P3活动无耐力-绝对卧床休息-定时更换体位-床上大小便恢复期活动受限期第四十五页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血(Xue)容量不足营养失调657知(Zhi)识缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险第四十六页，共七十四页。

护理(Li)评估：焦虑自评表65分情绪不稳定

护理目标：减轻病人焦虑程度护理问(Wen)题P4焦虑

——与担心疾病预后情况有关

第四十七页，共七十四页。1鼓励病人说(Shuo)出焦虑的原因及自我感受2加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、治疗及护理措施和效果3出血期间陪伴病人，使其有安全感4提供安全舒适的环境5加强护患沟通，善于倾听，耐心解答病人或家属的提问，取得信任

护理措施P4焦(Jiao)虑护理评价：焦虑自评表42分，情绪基本稳定焦虑自评量表SAS第四十八页，共七十四页。按照中国常模结果，SAS标(Biao)准分的分界值为50分，其中50—59分为轻度焦虑，60—69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑焦虑自评量表SASP4焦(Jiao)虑第四十九页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血(Xue)容量不足营养失调657知识(Shi)缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险第五十页，共七十四页。

护理评估:年龄>65岁头晕肢体乏力视力下降

跌倒/坠床风险评估表：3分

护理目(Mu)标：患者不发生跌倒、坠床等安全事件

护(Hu)理问题P5:有跌倒/坠床的风险

——与上消化道出血引起头晕、乏力有关

第五十一页，共七十四页。P3活动无耐(Nai)力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行(Xing)的活动计划6防止跌倒/坠床，加用床栏

护理措施护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理第五十二页，共七十四页。

护理措施P5:有跌倒/坠床的(De)风险1加强防范：定期检查病房设施，杜绝不安全隐患与病人和家属沟通取得理解与配合告知有跌倒/坠床风险，并签字病床高度合适（调整后立即还原把手）躺卧拉(La)起床栏预警标识清晰，夜间留陪一人第五十三页，共七十四页。

护理措施P5:有跌倒/坠床(Chuang)的风险2改善环境：厕所、浴室、走廊设置扶手走道宽敞无障碍物厕所、浴室铺(Pu)设防滑垫，设置呼叫铃病房光线明亮，地面干燥病房环境安静，利于休养第五十四页，共七十四页。

护理措施P5:有跌倒/坠床的(De)风险3日常生活：日常用品放在易取的地方看护下进行日常活动着长(Chang)短大小合适的衣裤、鞋4勤巡视病房，及时发现不安全隐患出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医生配合处理。及时准确记录，认真做好交班护理评价：病人未发生跌倒、坠床第五十五页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容(Rong)量不足营养失调657知识(Shi)缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险第五十六页，共七十四页。

护理评估：出血期禁食偏瘦，体重48kg食欲差消化吸收功能下降护理目标：摄入足够的能量，维持最佳营(Ying)养状况

护理(Li)问题P6营养失调

——与禁食、低于机体需要量有关第五十七页，共七十四页。P6营养失(Shi)调1禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等2病情稳定、出血停止后渐进温凉流质、高热量、高维生素饮食3避免粗糙、坚硬、刺激性食物4细嚼慢咽，防(Fang)止损伤曲张静脉而再次出血5定期测体重

护理评价：患者配合合理饮食，营养状况良好

护理措施第五十八页，共七十四页。

适宜(Yi)饮食饮(Yin)食护理不同时期的营养饮食：出血期恢复期饮食饮食禁忌P6营养失调肝硬化合并者饮食第五十九页，共七十四页。出血(Xue)期

恢复(Fu)期少量出血：流食，条件许可时应在短期内以牛奶为主要食物情况稳定：由逐渐增加流质饮食量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食出血停止24小时后：可开始给予少量的流质饮食，密切观察有无再出血

饮食1：不同时期的营养饮食大量出血：禁食，迅速由静脉补液;严重休克则应准备输血

P6营养失调第六十页，共七十四页。温(Wen)凉流食半(Ban)流质、软食藕粉，每日5~6餐,约2~3d；出血停止4~6天仍以米汤为主，也可给与肉汤，少量多餐软面条为主食，菜肉均应切碎煮烂，易于消化吸收稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等。每次约150~200g,7~10d,每日4~5餐，每次少于250g饮食2：适宜饮食

以米汤为主,亦可进食适量牛奶,每餐少于100mL；

P6营养失调第六十一页，共七十四页。损伤(Shang)胃黏膜引起出血强烈刺(Ci)激胃酸分泌不利于炎症消退对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成对消化道黏膜有较大的刺激作用,加重病情饮食3：饮食禁忌忌饮酒禁烟忌饮浓茶、咖啡忌辛辣、刺激性食物P6营养失调第六十二页，共七十四页。1活(Huo)动出血期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理严重出血伴恶心、呕吐者暂时禁食，可使出血面免受食物的直接刺激，还可使胃蠕动减缓，胃酸分(Fen)泌减少到最低限度。因此，需要给患者补充足够液体及电解质，必要时输新鲜全血

禁食时间的长短，应根据病情需要而定，一般为1~3dP6营养失调第六十三页，共七十四页。2出血停止(Zhi)期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理此期患者出血停止，为禁食后开始进食的初始阶段，可给予高热量、高维生素、无渣的流质饮食。以米汤、豆浆、藕粉(Fen)糊、果汁、菜汤等如肝火冒犯、胃热出血，可取鲜藕节500g入锅加水煎，代茶服用；或者取鲜侧植叶60g、鲜莲藕250g,上料洗净、捣烂、取汁，分次饮服，每餐100~150ml，一天6餐P6营养失调第六十四页，共七十四页。2出血(Xue)停止期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理进食后注意观察患者的大便、呕吐物、腹部等情况，判断出血停止，患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主，如藕(Ou)蛋糕既取鲜藕汁100ml煮沸，1个鸡蛋调匀加入沸汤中，加盐、食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯、痰热内盛之吐血等症效果明显，每天4~5餐P6营养失调第六十五页，共七十四页。3病(Bing)情稳定康复期饮食4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理饮食治疗以富含蛋(Dan)白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水化合物，并补充充足的维生素B1、C等，可选进食猪瘦肉、鸡肉、鱼肉、牛奶及植物性蛋(Dan)白，保持每日供给蛋(Dan)白质100g如有肝昏迷倾向者，蛋白质摄入量应低于20g/d。如出现腹水，食盐摄入量应低于2g/d，有利于降低血氨浓度和减轻腹水也可选食一些中药膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康复P6营养失调第六十六页，共七十四页。1潜在并发症：窒息2活动无