医院感染控制风险评估管理制度

医院感染控制风险评估管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，规范医院感染控制风险评估工作，科学分析医院感染发生的可能性及其危害程度，采取针对性的防控措施，降低医院感染风险，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、后勤部门及其他相关部门涉及医院感染控制风险评估与管理的活动。3.定义医院感染控制风险评估：是指对医院内可能引发医院感染的各种因素进行系统分析和评估，确定风险等级，制定并实施相应防控措施的过程。二、组织管理1.医院感染管理委员会负责全面领导医院感染控制风险评估工作，制定风险评估计划和策略。定期审议医院感染控制风险评估报告，对重大风险防控措施进行决策。2.医院感染管理部门具体负责组织、协调和实施医院感染控制风险评估工作。制定风险评估工作流程和标准，培训相关人员。收集、汇总风险评估资料，分析评估结果，撰写风险评估报告。3.各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染控制风险的自查与评估工作。及时发现本科室存在的感染风险因素，采取有效防控措施，并向医院感染管理部门报告。配合医院感染管理部门开展全院性的风险评估工作。三、风险评估内容1.医院环境医院建筑布局与流程：检查医院各区域功能布局是否合理，清洁区、污染区、半污染区分区是否明确，人流、物流通道是否符合卫生学要求。医院环境卫生状况：评估医院空气、物体表面、地面的清洁消毒质量，医疗废物的分类收集、运送、暂存及处理情况。2.医疗设备与器械设备与器械的清洁消毒灭菌：检查各种诊疗设备、器械的清洁消毒灭菌方法是否正确，消毒灭菌效果监测是否合格。设备与器械的维护与管理：评估设备的日常维护、保养情况，是否存在故障或损坏影响正常使用，导致感染风险增加。3.医务人员手卫生依从性：观察医务人员在诊疗活动中手卫生的执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的时机和方法。无菌操作技术：检查医务人员在进行侵入性操作时是否严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。职业暴露防护：评估医务人员在工作中对职业暴露的防护意识和措施落实情况，如锐器伤的预防、防护用品的正确使用等。4.患者患者的基础疾病与免疫功能：了解患者的年龄、基础疾病、免疫状态等，评估其发生医院感染的易感性。患者的侵入性操作：统计患者接受各种侵入性操作的种类、频率和时间，如导尿管留置、中心静脉导管置管、气管插管等，分析操作相关的感染风险。患者的抗菌药物使用情况：调查患者抗菌药物的使用品种、剂量、疗程及联合用药情况，评估抗菌药物使用合理性及对医院感染的影响。5.消毒药械与一次性使用医疗用品消毒药械的管理：检查消毒药械的进货渠道是否合法，索证索票是否齐全，储存条件是否符合要求，使用方法和范围是否正确。一次性使用医疗用品的管理：评估一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、使用及用后处理等环节是否规范，有无过期、失效或重复使用等情况。四、风险评估方法1.前瞻性调查定期对医院内一定数量的患者进行前瞻性监测，收集医院感染相关信息，分析感染发生的危险因素，评估医院感染控制措施的效果。2.回顾性调查对既往发生的医院感染病例进行回顾性分析，查找感染发生的原因、环节及相关危险因素，总结经验教训，为风险评估提供依据。3.专家评估组织医院感染管理专家、临床专家等对医院感染控制工作进行全面评估，根据专业知识和经验，分析潜在的感染风险因素，提出防控建议。4.数据分析利用医院信息系统（HIS）、医院感染监测系统等收集的数据，进行统计学分析，识别医院感染的高发科室、部位、病原体及相关危险因素，为风险评估提供量化支持。五、风险评估流程1.风险识别各科室医院感染管理小组每月对本科室进行风险自查，收集、整理本科室存在的感染风险因素，如患者病情变化、侵入性操作增加、环境卫生问题等，并填写《医院感染控制风险自查表》。医院感染管理部门定期通过多种途径收集医院感染相关信息，包括临床科室报告、监测数据、不良事件报告等，全面了解医院感染发生情况及潜在风险因素。2.风险分析医院感染管理部门对收集到的风险信息进行汇总、整理，组织相关人员运用风险评估方法，对识别出的风险因素进行分析，确定其发生的可能性和危害程度。对于复杂的风险因素，可邀请专家进行会诊，共同分析评估，提出专业意见。3.风险评估根据风险分析结果，按照预先制定的风险评估标准，对医院感染控制风险进行分级评估，一般分为高、中、低三个等级。高风险：指发生医院感染可能性大，一旦发生将对患者健康造成严重危害，如多重耐药菌感染暴发、手术部位感染等。中风险：指发生医院感染可能性中等，可能对患者健康产生一定影响，如常见部位的医院感染、抗菌药物不合理使用导致的感染等。低风险：指发生医院感染可能性较小，对患者健康影响轻微，如一般性的环境清洁问题、非侵入性操作相关的潜在感染风险等。4.风险控制措施制定针对不同等级的风险，制定相应的风险控制措施。高风险：立即启动专项防控预案，采取严格的隔离、消毒、监测等措施，加强医务人员培训，限制人员流动，积极救治感染患者，防止感染扩散。中风险：加强监测与管理，优化诊疗流程，规范抗菌药物使用，强化手卫生和无菌操作，定期进行环境清洁消毒质量检查。低风险：开展针对性的宣传教育，提高医务人员和患者的感染防控意识，加强环境清洁管理，确保各项基础防控措施落实到位。5.风险评估报告医院感染管理部门定期撰写医院感染控制风险评估报告，内容包括风险评估的背景、目的、方法、结果、风险等级分析、控制措施及效果评价等。风险评估报告经医院感染管理委员会审核后，下发至各科室，并在医院内部进行通报，为医院感染防控工作提供决策依据。六、风险评估频率1.医院感染管理部门每季度对全院进行一次全面的医院感染控制风险评估。2.各科室医院感染管理小组每月对本科室进行一次风险自查与评估，并将结果及时上报医院感染管理部门。3.当医院发生医院感染暴发、新的感染病原体出现、诊疗技术或环境设施发生重大改变等情况时，应及时进行专项风险评估。七、风险控制措施的实施与监督1.实施各科室根据风险评估报告中提出的风险控制措施，负责具体组织实施。医院感染管理部门负责对风险控制措施的落实情况进行指导和监督，协调解决实施过程中遇到的问题。2.监督医院感染管理部门定期对各科室风险控制措施的执行情况进行检查，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，评估措施落实的有效性。对检查中发现的问题及时下达整改通知，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果，确保风险控制措施得到有效执行。八、效果评价1.医院感染管理部门定期对风险控制措施的效果进行评价，通过对比风险评估前后医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等指标的变化，评估风险控制措施的有效性。2.收集医务人员和患者对风险控制措施的反馈意见，了解措施实施过程中的实际情况和存在的问题，以便及时调整和完善防控策略。3.根据效果评价结果，总结经验教训，对有效的风险控制措施进行固化和推广，对存在的问题进行分析改进，持续提高医院感染控制水平。九、培训与教育1.医院感染管理部门定期组织医院感染控制风险评估相关知识和技能培训，培训对象包括医院感染管理专兼职人员、临床医护人员、医技人员及后勤人员等。2.培训内容包括医院感染防控法律法规、风险评估方法与流程、感染风险因素识别与分析、风险控制措施等，提高全体人员的风险意识和防控能力。3.各科室结合本科室实际情况，开展针对性的风险防控知识培训和教育活动，确保本科室人员熟悉掌握本科室的感染风险因素及防控措施。十、记录与档案管理1.各科室对本科室医院感染控制风险自查与评估过程中形成的资料，如风险自查表、整改记录等，应妥善保存，以备查阅。2.医院感染管理部门负责收集、整理全院医院感染控制风险评估相关资料，包括风险评估报告、监测数据、整改资料等，建立健全风险评估档案。3.风险评估档案应分类存放，便于查询和使用，保存期限按照医院档案管理规定执行