老年医学-谵妄

老年医学——谵妄XXXX谵妄一、概述1.定义与临床特点谵妄是由多种原因导致的急性脑综合征。起病急，以意识障碍为主，伴有复杂多变的精神症状和异常行为，如定向力障碍、幻觉等，症状呈日轻夜重的“日落现象”。谵妄一、概述2.发病情况是常见的老年综合征，55岁以上普通人群发生率为1.1%，65岁后每增加1岁发病风险增加2%，高龄和痴呆老人发病率更高。老年住院患者发病率为25%-56%，ICU老年患者中可高达70%-80%。谵妄二、发病机制1.胆碱能衰竭假说早期观点：血清和脑脊液抗胆碱能活性与谵妄发生密切相关，抗胆碱能活性或可作为生物标志物。后续研究：未发现外周及中枢抗胆碱能活性与谵妄相关。谵妄二、发病机制2.5-羟色胺能系统失衡假说动物实验：谵妄大鼠大脑中5-羟色胺和多巴胺浓度增加，选择性5-羟色胺阻滞剂可逆转大鼠谵妄症状。临床研究：ICU谵妄患者研究不支持上述结果。相关标志物：褪黑素影响5-羟色胺能系统，活动减少型谵妄患者尿液中褪黑素代谢物水平较高，活动增多型较低。未来方向：探究褪黑素能否作为生物标志物预测谵妄发生，调节其水平能否作为谵妄预防调控靶点。谵妄二、发病机制3.炎症反应假说发生情况：谵妄多伴随全身炎症反应重的疾病，如脓毒症等。研究发现：内外科谵妄患者均可检测到一种或多种炎症标志物升高。存在问题：外周因素导致中枢神经系统功能紊乱的中介机制未明确。谵妄三、临床表现与分型1.临床表现病程：症状持续短，为数分钟至数小时，易波动。症状注意力损害：交谈需重复问题（排除听力障碍），眼神漂移，重复问题，是核心症状。意识混乱：可表现为意识降低（淡漠、嗜睡）或过度增强（警醒、易激惹等）。思维紊乱：对话不切题、语无伦次或突然转移话题。认知障碍：时间、空间、人物定向功能及记忆（识记、保持等）障碍。感知功能异常：出现幻听、妄想、错觉等。睡眠周期紊乱：睡眠倒错。谵妄三、临床表现与分型2.临床分型兴奋型：高度警觉、烦躁、激惹等，可有幻觉妄想及攻击行为，在老年谵妄中占比1.6%-17.8%。抑制型：嗜睡、活动少、表情淡漠，易漏诊，预后差，在老年谵妄中占比43.5%-47.9%。混合型：兴奋和抑制交替出现，占比34.3%-54.9%。谵妄四、评估诊断流程1.危险因素高危人群：高龄、痴呆、多种躯体疾病、视力或听力障碍、活动不便、酗酒的人群。诱因：多重用药、低氧血症、感染等。抗胆碱能药物等为高危用药，应减量或替代。谵妄四、评估诊断流程2.评估与诊断(1)诊断工具“金标准”复杂，需专科医生神经精神评估及询问相关人员。常用量表：CAM、3D-CAM、DRS-R-98、MDAS。CAM使用最广，准确性和适用性高，基于临床观察和询问，还衍生出适合评估无法言语配合患者的CAM-ICU。（2）评估流程：老年急性住院患者入院后先筛查，烦躁兴奋患者可间接评估。因谵妄和痴呆常并存难鉴别，建议出院及随诊时做痴呆相关评估，二者主要区别在于起病形式、病情变化和注意力障碍情况

。谵妄五、管理1.预防识别谵妄高风险人群，评估诱因。采用多学科团队工作模式，制订个体化非药物性预防方案。强调预防的重要性，因谵妄发生后难以逆转不良结局。谵妄的危险因素及对应预防措施危险因素单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点,以便观者准确地理解您传达的思想根据需要可酌情增减文字以便观者准确地理解您传达的思想危险因素（DELIRIUMISPC）相应预防措施DDrugs多重用药1.在临床药师的参与下，评估药物；2.减少患者用药种类；3.避免会引起谵妄症状加重的药物EEyes,Ears听力和视觉障碍1.解决可逆的听觉和视觉障碍；2.鼓励患者使用助听器或者老花镜LLowO₂低氧血症1.及时发现评估低氧血症；2.监测患者的血氧浓度，保持氧饱和度>90%IInfection感染1.及时寻找和治疗感染；2.避免不必要的插管（例如尿管等）；3.严格执行院感控制措施RRetention尿便储留1.必要时临时导尿，避免长期保留尿管；2.鼓励进食高纤维素食物，定时排便IInactivity活动受限1.鼓励术后尽早下床活动；2.不能行走的患者，鼓励被动运动；3.康复科介入干预UUnderhydration脱水1.鼓励患者多饮水，必要时考虑静脉输液；2.如患者需要限制入量，考虑专科的意见并保持出入量平衡MMetabolic电解质酸碱平衡紊乱1.及时发现评估电解质紊乱；2.及时评估并纠正酸碱失衡IInnutrition营养不良1.在营养师的参与下改善营养不良；2.保证患者的假牙正常SSleep睡眠剥夺1.避免在夜间睡眠时间医护活动；2.调整夜间给药时间避免打扰睡眠；3.睡眠时间减少走廊的噪音PPain疼痛1.正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者使用身体特征，表情等进行评估；2.对任何怀疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治疗不足或者过度治疗CCognition认知功能1.明亮的环境，提供大号数字的时钟和挂历；2.介绍环境和人员；3.鼓励患者进行益智活动；4.鼓励患者的亲属和朋友探访谵妄五、管理2.治疗遵循早发现、早治疗原则，明确诱因，进行个体化综合治疗，优先非药物治疗。药物治疗仅在患者出现激越行为威胁安全且非药物治疗无效时考虑。药物治疗原则：单药优于联合，小剂量开始，选抗胆碱能活性低的药物，尽快停药，持续非药物干预。目前药物治疗谵妄疗效不明确，抗精神病药物增加死亡和脑卒中风险，苯二氮䓬类可能加重谵妄，避免用于抑制型谵妄。谵妄五、管理3.团队管理模式围手术期评估和共管：对高风险手术患者术前评估谵妄风险，采用外科医师与老年科团队围手术期共管。老年髋部骨折患者中，老年科医师会诊可降低谵妄发生率。多学科综合干预：哈佛医学院SharonInouye教授创建的HELP是影响力大的非药物多学科综合干预模式。2013年后从针对6个谵妄危险因素的干预方案增加到10个。HELP是预防措施执行手册，能有效预防不良事件，减少住院时间和费用。谵妄六、小结1.谵妄的影响：是常见老年综合征，会增加院内并发症发生率、死亡率，延长住院时间，导致持续认知障碍。2.谵妄的管理：需全方位管理，包