成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）解读 2

成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）解读汇报人：xxx2025-03-25目录CONTENTS02核心内容更新01指南概述03临床实施策略04监测与动态调整05特殊并发症管理06推广与培训体系01指南概述PART营养支持的必要性脓毒症患者因高代谢状态和炎症反应，常伴随营养不良和免疫功能紊乱，医学营养治疗是改善预后的重要手段。临床争议点指南制定的迫切性脓毒症营养治疗背景尽管营养治疗的重要性已被广泛认可，但在具体实施过程中，如营养供给时机、能量目标、蛋白质摄入量等方面仍存在争议。为规范临床实践，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织多学科专家，基于GRADE系统制定本指南，以提供科学依据和操作指导。指南主要针对成人脓毒症患者，特别是重症监护病房（ICU）中的患者，适用于急性期和恢复期的营养管理。目标人群包括急诊、ICU、普通病房及康复中心等，涵盖脓毒症患者的全程营养治疗需求。适用场景对老年、肥胖、糖尿病等合并症患者，指南提供了针对性的营养建议，以适应其特殊生理和代谢需求。特殊人群考虑适用人群与临床场景营养补充剂推荐新增了对维生素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和硒等营养补充剂的推荐意见，强调其在改善炎症反应和免疫功能中的作用。营养风险筛查标准化新增了基于NRS2002和MUST评分系统的营养风险筛查流程，强调早期识别和干预的重要性。能量供给目标优化明确了脓毒症患者能量供给的个体化目标，建议采用间接测热法精准评估能量需求，避免过度或不足喂养。蛋白质摄入量调整根据最新研究证据，调整了蛋白质供给目标，建议重症患者每日蛋白质摄入量为1.2-2.0g/kg，以促进肌肉合成和免疫功能恢复。2025版核心更新要点02核心内容更新PARTNRS2002工具对于无法进行详细营养评估的患者，指南建议采用MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）进行快速筛查，该方法简单易行，适用于急诊和重症监护环境。MUST评估法生化指标结合指南强调结合血清白蛋白、前白蛋白等生化指标进行综合评估，以提高营养风险评估的准确性和可靠性。指南推荐使用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）作为脓毒症患者营养风险筛查的首选工具，该工具通过评估患者的疾病严重程度、营养状况和年龄等因素，能够有效识别高营养风险患者。营养风险评估标准能量需求计算模型Harris-Benedict公式在无法进行间接测热的情况下，指南建议使用Harris-Benedict公式进行估算，该公式考虑了患者的性别、年龄、体重和身高等因素，适用于大多数患者。体重基础法对于重症患者，指南推荐采用25-30kcal/kg/day的体重基础法进行初步能量需求估算，并根据患者的病情变化进行动态调整。间接测热法指南推荐使用间接测热法（IndirectCalorimetry）作为能量需求测量的金标准，该方法通过测量患者的氧气消耗量和二氧化碳产生量，能够精确计算患者的静息能量消耗（REE）。030201营养素配比调整原则蛋白质供给优化01指南建议脓毒症患者的蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/day，并根据患者的肾功能和代谢状态进行个体化调整，以促进蛋白质合成和减少肌肉分解。脂肪与碳水化合物比例02指南推荐脂肪与碳水化合物的供能比例为30:70，以确保患者获得足够的能量支持，同时避免过度依赖脂肪导致的代谢负担。微量营养素补充03指南强调补充维生素C、维生素D、硒等微量营养素，以增强患者的抗氧化能力和免疫功能，特别是在重症和长期营养支持的情况下。益生菌与肠道健康04指南建议在肠内营养治疗中适当添加益生菌，以维持肠道菌群平衡，减少感染风险，并促进肠道功能的恢复。03临床实施策略PART早期干预脓毒症患者的营养干预应尽早启动，通常在确诊后24-48小时内进行，以最大限度地减少代谢紊乱和营养不良对预后的负面影响。营养干预启动时机动态评估营养干预的启动时机应根据患者的病情变化动态调整，定期评估患者的营养状态和代谢需求，确保干预的及时性和有效性。风险分层根据患者的营养风险评分（如NRS-2002）和疾病严重程度，将患者分为不同风险层级，高风险患者应优先启动营养干预。肠内/肠外营养选择依据肠内营养优先在患者胃肠道功能允许的情况下，优先选择肠内营养，因其更符合生理状态，有助于维持肠道屏障功能和减少感染风险。肠外营养补充联合应用对于胃肠道功能严重受损或无法耐受肠内营养的患者，应及时启动肠外营养，确保患者获得足够的能量和营养素。在某些情况下，肠内营养和肠外营养可以联合应用，以弥补单一营养方式的不足，确保患者获得全面的营养支持。全面评估制定个体化营养方案前，需对患者进行全面的营养评估，包括体重、BMI、血清蛋白水平、代谢率等指标，以了解患者的营养需求和代谢状态。目标设定动态调整个体化方案制定流程根据患者的病情和营养评估结果，设定合理的营养治疗目标，包括能量供给、蛋白质摄入量、微量营养素补充等，确保治疗方案的科学性和可行性。在治疗过程中，需根据患者的病情变化和营养评估结果，动态调整营养方案，确保治疗的持续有效性和安全性。04监测与动态调整PART血糖监测脓毒症患者血糖波动较大，建议每4-6小时监测一次血糖水平，以调整胰岛素治疗方案，避免高血糖或低血糖对患者预后的不良影响。电解质监测由于脓毒症患者常伴有电解质紊乱，建议每日监测血钾、血钠、血钙等电解质水平，及时纠正失衡状态，维持内环境稳定。肝肾功能监测脓毒症患者易发生肝肾功能损伤，建议每24-48小时监测一次肝肾功能指标，包括ALT、AST、BUN、Cr等，以评估器官功能状态并调整营养支持策略。炎症指标监测建议每日监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标，以评估感染控制情况，并指导抗生素和营养治疗的调整。代谢指标监测频率01020304患者生活质量通过评估患者的体力恢复情况、心理状态、食欲等，判断营养治疗是否改善了患者的生活质量，是否需要进一步优化治疗方案。营养状态改善通过定期评估患者的体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，判断营养治疗方案是否有效，是否需调整能量和蛋白质供给量。感染控制情况通过监测体温、白细胞计数、炎症指标等，评估感染是否得到有效控制，是否需要调整抗生素或营养支持策略。器官功能恢复通过监测肝肾功能、呼吸功能、心血管功能等指标，评估脓毒症对器官功能的影响是否得到缓解，是否需要调整营养治疗方案。治疗效果评估维度个体化能量供给根据患者的年龄、体重、活动水平、代谢状态等因素，计算个体化的能量需求，并通过间接测热法（IC）或公式法进行动态调整，避免过度喂养或能量不足。肠内营养优先在无喂养禁忌的情况下，优先选择肠内营养支持，并根据患者的耐受性逐步增加喂养量，必要时结合肠外营养补充。蛋白质供给优化根据患者的肾功能、代谢状态和营养需求，调整蛋白质供给量，建议每日蛋白质摄入量为1.2-2.0g/kg，并优先选择高生物价蛋白质来源。特殊营养素补充根据患者的具体情况，补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒等特殊营养素，以改善免疫功能、减轻炎症反应并促进组织修复。营养方案优化路径05特殊并发症管理PART胃肠道功能障碍对策益生菌的应用益生菌可以调节肠道菌群平衡，改善肠道功能，减少炎症反应。推荐在脓毒症患者中适当补充益生菌，但需根据患者的具体情况选择合适的菌株和剂量。中医调理中医药在改善胃肠道功能方面具有独特优势，如使用健脾益气、活血化瘀的中药方剂，有助于促进肠道蠕动和消化吸收功能的恢复。早期肠内营养支持对于脓毒症患者，早期启动肠内营养（EN）有助于维持肠道屏障功能，减少细菌和内毒素移位，降低感染风险。建议在血流动力学稳定的前提下，尽早（72小时内）启动滋养型肠内营养。030201能量供给的精准计算脓毒症患者常伴有高代谢状态，能量需求增加。建议采用间接测热法（IC）精确计算患者的能量需求，避免过度或不足的能量供给，以减少代谢负担。代谢紊乱调控方法蛋白质补充策略脓毒症患者的蛋白质分解代谢增强，需增加蛋白质摄入以维持正氮平衡。推荐每日蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg，优先选择高生物价蛋白质来源，如乳清蛋白。微量营养素补充脓毒症患者易出现微量营养素缺乏，尤其是维生素C、维生素D、硒和锌等。建议根据患者的营养状况和实验室检查结果，适当补充这些微量营养素，以支持免疫功能和抗氧化防御。再喂养综合征预防措施逐步增加营养供给再喂养综合征是由于长期营养不良后快速恢复营养供给导致的电解质和代谢紊乱。建议在营养治疗初期，逐步增加能量和蛋白质的供给，避免突然大幅增加营养摄入。密切监测电解质水平再喂养综合征常伴有低磷、低钾和低镁血症。在营养治疗过程中，需密切监测患者的电解质水平，及时纠正异常，预防严重并发症的发生。补充磷酸盐和维生素B1磷酸盐和维生素B1是预防再喂养综合征的关键营养素。建议在营养治疗初期，适当补充磷酸盐和维生素B1，以支持能量代谢和电解质平衡。06推广与培训体系PART临床路径实施建议01建立脓毒症患者医学营养治疗的标准化临床路径，明确营养风险筛查、营养评估、治疗方案制定及效果监测的具体步骤，确保治疗的一致性和规范性。在标准化的基础上，结合患者的具体病情、营养状况和并发症，灵活调整治疗方案，以满足不同患者的个性化需求，提高治疗效果。通过定期回顾和分析临床路径的实施效果，收集反馈意见，持续优化治疗流程，确保指南的科学性和实用性。0203标准化流程个性化调整持续优化联合决策通过多学科联合查房、病例讨论等方式，共同制定和调整治疗方案，确保治疗决策的科学性和合理性，提高患者的治疗效果和满意度。团队建设组建包括重症医学、临床营养学、药学、护理等多学科的专业团队，明确各成员的职责和协作流程，确保营养治疗方案的全面性和科学性。信息共享建立多学科协作的信息共享平台，实时更新患者的病情变化、营养状况和治疗进展，促进团队成员之间的高效沟通和协作。多学科协作机制01