人感染高致病性禽流感培训基本要点

人感染高致病性禽流感

传染性非典型肺炎

茂名市疾控中心—陈伟文

人感染高致病性禽流感概述人感染高致病性禽流感〔以下称人禽流感〕是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感,导致6人死亡，近年H5N1型人禽流感病毒在全球性蔓延,不断引起人类发病,人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率,并推可能出现的病毒变异等，因此世界范围内引起了广泛关注。世界卫生组织〔WHO〕认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。一、流行病学特征〔一〕传染源

主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。特别是鸡的流感传染给人的，所以，一般是鸡的流感在前，人禽流感在后，这是诊断人禽流感的重要流行病学特点和依据。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。一、流行病学特征〔二〕传播途径

经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播确实切证据。但出现了一些聚集性发生的病例。一、流行病学特征〔三〕人群易感性

一般认为，人类对禽流感病毒并不易感，尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，12岁以下儿童所占比例较高，病情较重。从事家禽养殖业者，与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触的人员、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、为高危人群。

一、流行病学特征一、流行病学特征〔四〕流行季节多发生于冬春季，通伴随着禽尤其家禽中禽流感爆发，呈零星分布。

〔五〕流行强度禽流感是的常见病多发病，常可大面积跨区域流行。一般情况较难传染给人，但近几年禽流感特别是H5N1亚型禽流感传染给人的情况屡有发生，感染的人数有增加的趋势，值得关注。人群的发病与人类和动物密切接触程度流行的病毒亚型及其变异情况相关。二、临床特征

〔一〕临床表现

1、潜伏期

根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2-4天。

2、临床病症

不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床病症。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染病症，局部患者甚至没有任何病症；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；

二、临床特征重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。局部患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道病症。重症患者可出现高热不退，病情开展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。

体征:重症患者可有肺部实变体征等。

二、临床特征〔二〕胸部影像学检查

H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。〔1〕肺内影像动态变化快，〔2〕迅速进展为弥漫病变，〔3〕较快出现ARDS。1997年12月6日1997年12月9日1997年12月10日1997年12月11日病变后期为双肺弥漫性实变影1997年12月15日广州市第一例人禽流感肺炎

第3、4天肺部病变明显进展〔1〕肺内影像动态变化快，〔2〕迅速进展为弥漫病变，〔3〕较快出现ARDS。二、临床特征〔三〕实验室检查1.外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法〔或酶联免疫法〕检测甲型流感病毒核蛋白抗原〔NP〕或基质蛋白〔M1〕、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因二、临床特征〔三〕实验室检查3.病毒别离从患者呼吸道标本中〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞〕别离禽流感病毒。4.血清学检查发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回忆性诊断。三、诊断与鉴别诊断〔一〕诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。

1、流行病学接触史

〔1〕发病前1周内曾到过疫点。

〔2〕有病死禽接触史。

〔3〕与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。

〔4〕与禽流感患者有密切接触。

〔5〕实验室从事有关禽流感病毒研究。三、诊断与鉴别诊断2、诊断标准

〔1〕医学观察病例

有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。

〔2〕疑似病例

有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。

〔3〕临床诊断病例

被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。

三、诊断与鉴别诊断〔4〕确诊病例

有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中别离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。

流行病学史不详的情况下，根据临床表现辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中别离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。

三、诊断与鉴别诊断鉴别诊断

临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎〔SARS〕、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

四、治疗〔一〕对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。〔二〕对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，防止引起儿童Reye综合征。四、治疗〔三〕抗病毒治疗

应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

1、神经氨酸酶抑制剂

奥司他韦〔Oseltamivir，达菲〕为新型抗流感病毒药物，实验室研究说明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg,分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg，16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg,或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。

四、治疗四、治疗〔四〕中医治疗

1、辨证治疗

⑴毒邪犯肺

主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。

病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。

治法：清热解毒，宣肺透邪。

根本方及参考剂量：

柴

胡10g

黄

芩12g

炙麻黄6g

炒杏仁10g

银

花10g

连

翘15g

牛蒡子15g

羌

活10g

茅芦根各15g

生甘草6g

加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；

恶心呕吐者加竹茹、苏叶。

五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗四、治疗〔五〕加强支持治疗和预防并发症

注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

〔六〕重症患者的治疗

重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压>60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕的治疗原那么，可采取低潮气量〔6ml/kg〕并加用适当呼气末正压〔PEEP〕的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。

四、治疗出院标准

1、13岁〔含13岁〕以上人员，原那么上同时具备以下条件，并持续7天以上：

〔1〕体温正常。

〔2〕临床病症消失。

〔3〕胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。

2、12岁〔含12岁〕以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院缺乏21天的，应住院满21天前方可出院。五、预防广东省委副书记欧广源等领导在东方宾馆餐厅吃鸡宴

并鼓励市民放心吃鸡传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎，世界卫生组织(WHO)将其名称公布为严重急性呼吸综合征，简称ＳＡＲＳ，是一种因感染ＳＡＲＳ相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要病症，严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭，是一种新的呼吸道传染病，极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特点。全球累计发病例数为8422例目前已被我国列为法定传染病，列为乙类传染病按甲类传染病进行隔离治疗和管理。流行病学特征流行病学特征〔二〕传播途径

1、飞沫传播：短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷。嚏或大声讲话时，形成气溶胶颗粒，喷出后被易感者吸入而感染2、接触传播：通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它体液，或者接触被患者污染的物品，亦可导致感染。处理或接触人体标本或病毒株时，可造成感染应引起重视。3、未排徐经肠道传播的可能性。一、流行病学特征〔3〕易感性和免疫力

人群普遍易感，发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。患者康复后无再次发病的报告，患病后可能获得一定程度免疫。一、流行病学特征二、临床特征

1.潜伏期：

SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约2~10天。

2.临床病症

：急性起病，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类病症。

〔1〕发热及相关病症

常以发热为首发和主要病症，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

〔2〕呼吸系统病症

可有咳嗽，多为干咳、少痰，少局部患者出现咽痛。常无上呼吸道卡他病症。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。

〔3〕其他方面病症

局部患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道病症。

3.体征

：

SARS患者的肺部体征常不明显，局部患者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。二、临床特征临床经过SARS潜伏期一般在2周内，平均2～10天。根据病程可分为三期。1.

早期一般为1～7天。起病急，发热为首发病症，体温一般＞38℃，半数以上患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等病症，局部患者可有干咳、胸痛、腹泻等病症；但少有上呼吸道卡他病症，肺部体征多不明显，局部患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均第4天出现，绝大多数患者7天内出现阳性改变。2.

进展期多在8～14天，个别可更长。发热及感染中毒病症持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，活动后尤重。X线胸片肺部阴影开展迅速，常为多叶病变。少数患者出现ARDS。3.

恢复期体温渐降，临床病症缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达出院标准，肺部阴影的吸收需较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内恢复。二、临床特征影像学检查影像学检查X胸片及肺部CT检查是诊断的重要依据，定期影象学检查有利于肺部病变的动态观察。

典型胸片最初出现小面积、单侧片状阴影，经过1～2天开展为双侧和广泛病变，有间质或融合性浸润。肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，局部病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与病症体征可不一致。假设检查结果阴性，1-2天后应予复查。病例从左起为首次，5天，7天胸片资料二、临床特征一般实验室检查1.

外周血象白细胞总数正常或偏低，常有淋巴细胞计数减少，假设<0.9X109/L，诊断意义较大。局部患者可出现异形淋巴细胞。

2.

淋巴细胞亚群计数流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞计数均降低。

3.

血生化肝功能ALT与AST可升高，LDH与CK可明显升高。

4.

血气分析有不同程度的低氧血症，一般无CO2潴留。二、临床特征特异性病原学检测1.

SARS-CoV抗体检测主要应有萤光免疫检验法(IFA)和酶联免疫吸咐试验(ELISA)。发病10天后可检测出特异抗体IgG，抗体从病初阴性至恢复期阳转或滴度升高4倍以上，有病原学诊断意义。

2.

SARS-CoVRNA检测使用反转录多聚酶链反响(RT-PCR)可在不同的样品(血液、粪便、呼吸道分泌物或组织)中检测SARS-CoVRNA。屡次多种样本检测阳性，对病原学诊断有重要意义。

3.

病毒别离将患者的呼吸道分泌物或血液接种细胞培养可别离到病毒。三、诊断

医学隔离观察病例

医学隔离观察对近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，医学隔离观察2周。

疑似病例

疑似诊断①对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可作为疑似诊断，需进一步进行流行病学追访，并作病原学检查。②对有流行病学依据及临床病症，尚无肺部影像学变化者，也应作疑似诊断，需动态复查胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可作出临床诊断。

三、诊断.临床诊断

病例

临床诊断对于有流行病学依据、临床病症、肺部X线改变，并能排除其他疾病者，可作出SARS临床诊断。

确诊

病例

确定诊断在临床诊断根底上，假设分泌物SARS-CoVRNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度升高4倍以上，那么可作出确定诊断。四、鉴别诊断鉴别诊断1.流行性感冒由流感病毒引起。病程短，有自限性，卡他病症明显，一般无呼吸窘迫病症等特点可与SARS鉴别。必要时检测流感病毒RNA。

2.细菌性肺炎由肺炎链球菌引起。其特点为突然发热，咳脓性痰，痰可带血性或铁锈痰，肺部X线检查多为节段性或大叶性浸润阴影。血象升高、抗生素治疗有效等特点可与SARS鉴别。

肺炎球菌性肺炎肺段实变四、鉴别诊断3.传统的非典型肺炎主要由肺炎支原体、肺炎衣原体和肺炎军团菌引起。临床表现和SARS十分相似。支原体肺炎和衣原体肺炎病症一般较轻，多有较严重的干咳，使用大环内酯类和氟喹诺酮类药物疗效较好。军团菌肺炎有一定的传染性，病症可较重，可有呼吸窘迫，常带有血性痰。可用血清学和微生物病原体培养协助诊断。四、鉴别诊断青年、儿童，秋季多发，可有小的爆发间质性炎症粘液痰、量少，或干咳，体征轻斑片影、边缘模糊，肺门周围多 冷凝集试验+，WBC-，无淋巴细胞减少 中耳炎、溶血、周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎大环内酯、喹诺酮类有效疗程：7-10d

病死率低支原体肺炎军团菌肺炎

X线特点：1、病变双侧、多发；2、进展迅速；3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状4、空洞出现快而闭合慢；5、炎症吸收慢四、鉴别诊断

4.临床上要注意排除滋病合并肺部感染、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。

肺泡性肺水肿胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影四、治疗治疗目前尚无特效治疗药物，强调早发现、早隔离、早诊断、早治疗。1.一般治疗及对症处理卧床休息，高热量流质饮食；补液，维持电解质平衡；防止用力和剧烈咳嗽；定期复查胸片(早期间隔不超过3天)、心、肝、肾功能。体温>38.5℃者，可物理降温、酌情使用解热镇痛药；毒血病症严重，体温>38.