膝关节骨性关节炎的治疗进展与护理

膝关节骨性关节炎

诊治进展及护理二病区赵丽君4/7/2025为什么要特别重视骨性关节炎？

在许多人看来，关节炎只是一种常见的慢性病，但它却是世界头号致残性疾病。目前全世界关节炎患者有4亿人。在亚洲地区，每六个人中就有一人在一生的某个阶段患上关节炎。目前，我国的关节炎患者估计在１亿人以上，而且人数还在不断增加。最常见的关节炎是骨关节炎.4/7/2025CentersforDiseaseControlandPrevention,MMWR,2001;50:120-125听力问题四肢僵硬精神情绪问题视力问题中风17.516.57.84.74.74.23.73.43.32.8%ofAllDisabilities关节炎腰背痛心脏病，动脉硬化呼吸系统疾病糖尿病18岁以上成人致残的常见原因4/7/2025世界卫生组织决定，从2000年起，每年10月12日为“世界关节炎日〞。KofiA.Annan骨与关节十年TheBoneandJointDecade4/7/2025中新社2002年10月13日卫生部副部长黄洁夫在北京人民大会堂代表中国政府宣布：中国正式参加全球“骨骼与关节健康十年行动〞

4/7/2025骨关节炎流行病学女性多于男性绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位必需重视对骨关节炎的诊疗4/7/2025定义:骨性关节炎〔OA.Osteoarthritis〕是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。4/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025骨性关节炎有不同的名称因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎，4/7/2025病因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。4/7/2025分类原发性局部性：髋、膝、足全身性：手指、脊柱继发性：外伤性、先天性〔局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病〕代谢性〔痛风、假性痛风等〕骨坏死、各种关节炎后遗症4/7/2025发病因素〔一〕危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当引起软骨变形

4/7/2025发病因素〔二〕诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿寒冷环境的人多有病症。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动4/7/2025加重因素

代谢/内分泌障碍关节生物力学环境改变关节营养障碍4/7/2025病理及生化改变骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的别离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。4/7/2025生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反响有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反响。4/7/2025临床表现膝关节骨性关节炎主要病症是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。4/7/2025关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因4/7/2025疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等4/7/2025

1.、疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度

活动痛持续痛夜间痛4/7/2025疼痛特点疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。4/7/2025活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为"戏剧院膝痛征"，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。假设负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起那么疼痛就会减轻或不痛。4/7/2025主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。4/7/20252.肿胀由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀到达与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。4/7/20253.畸形膝内翻畸形〔见图〕4/7/20254/7/20254.功能障碍骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。4/7/2025实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以到达几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑4/7/2025X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的根本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。4/7/2025在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。4/7/2025膝关节

X正位片

〔膝OA〕4/7/20254/7/2025骨关节炎治疗现状骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻病症，延缓病程的开展4/7/2025膝关节骨性关节炎治疗目前的治疗方法4/7/2025骨关节炎的非药物治疗病人的教育适当的营养，减肥有氧锻炼体疗、理疗助行工具职业训练4/7/2025病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗根本原那么有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻病症、改善功能。

4/7/2025应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，防止一些不适当的、可能加重关节退变的活动。4/7/2025适当休息在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应防止久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。4/7/2025饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快4/7/2025有益的锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动4/7/2025坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。4/7/2025理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴那么效果更好。激光照射4/7/2025辅助工具手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。护膝、矫形支具等4/7/2025药物治疗使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.①按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.②按部位：如膝关节内注射药物较常用.③根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解病症.④当然还要根据病人的反响性，防止副作用。4/7/2025药物有以下几类(一)单纯止痛药物〔二〕非甾体类药〔三〕镇痛药物〔四〕皮质激素〔五〕关节软骨营养药物〔六〕外用药物4/7/2025(一)单纯止痛药物

美国风湿病学会将乙酰氨基酚〔扑热息痛〕列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。在出现间歇性关节疼痛时，或在进行性加重疼痛病症的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。临床应用药应掌握分寸，防止因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。4/7/2025〔二〕非甾体类药1为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反响，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解病症，但不能改善病情开展，长期使用还可以引起许多不良反响，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。4/7/2025非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、西乐葆、万络、莫比可等4/7/2025〔三〕镇痛药物因为骨关节炎只存在低度炎病症况，因此尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验说明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠状况，平安性和耐受性也较NSAIDs类药物好。4/7/2025〔四〕皮质激素全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。4/7/2025〔五〕关节软骨营养药物这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解病症。4/7/20251、关节内注射透明质酸钠〔玻璃酸钠〕〔hyaluronicacid〕作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有效，但也有否认者。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。4/7/2025透明质酸〔HA〕透明质酸属粘多糖物质，是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度、分子量和粘弹性均低于正常关节，滑膜合成透明质酸的功能低下关节腔内注射药物润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久4/7/20254/7/2025〔六〕外用药物膏药类软膏类敷贴类喷雾类4/7/2025膝关节骨性关节炎治疗4/7/2025膝关节骨性关节炎治疗去除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒矫正关节和肢体力线或畸形增强关节的稳定性修复关节缺损重建毁损关节4/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025骨软骨自体或异体移植〔新鲜或冻干的〕骨膜外表移植4/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025人工膝关节置换人工膝关节是结合膝关节本身解剖、生理学特点设计出来的人工关节假体，用来替代人体原来的膝关节。人工全膝关节包括股骨假体、胫骨假体和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙烯制成的胫骨垫和髌骨假体几局部组成。

4/7/2025理想的关节置换无痛恢复关节活动度稳定永久性脱位－1％松动>90%10年生存率下肢静脉栓塞/肺栓塞感染－1％活动度受限髌骨不稳定3－5％并发症4/7/2025人工膝关节置换4/7/2025双侧膝关节OA4/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025护理(一)骨关节炎急性发作时最主要的治疗是休息.护士应特别强调患者受累关节充分休息一旦关节炎病症消除应尽快恢复受累关节锻炼4/7/2025护理(二)锻炼(活动范围等长等张等力活动姿势和强度)有助于保持软骨组织健康和关节正常活动范围,并能增加肌腱和肌肉的应力吸收每天进行伸展运动非常重要.把有方案的运动作为治疗的一局部有可能使膝髋关节骨关节炎静止不开展,甚至发生逆转应保持休息和锻炼之间的平衡日间每4~6小时要休息一下以便软骨能吸收关节液中的水分和营养4/7/2025护理(三)由于骨关节炎与肥胖缺钙维生素A和D缺乏有关因此在饮食起居上护士要注意宣教以下几点：(1)要适当增加户外活动锻炼尽量防止长期卧床休息(2)进高钙食品必要时补充钙剂(3)超体重者宜控制饮食减轻体重以利于减轻关节负重(4)蛋白质的摄入要有限度(5)要增加多种维生素摄入如维生素AB