四川省临床合理科学用血质量体系

四川省临床合理科学用血质量体系法律·法规?医疗机构临床用血管理方法?〔卫生部令第85号〕关键点关键点四川省临床合理科学用血质量管理体系建立

第一章总则第二章组织与职责第三章临床用血管理第四章输血科管理第五章监督与管理第一章总则法律依据责任机构与责任人机构工作内容适用范围第二章组织与职责组织机构级别机构职责国家卫生部临床用血专家委员会省/直辖市/自治区临床用血质量控制中心指导、评价和培训医院临床用血管理委员会/工作组本机构临床合理用血管理工作科室输血科建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血输血科主要职责第三章临床用血管理临床用血治疗★特殊输血管理用血保障、应急预案★培训、宣传3.1.1科学制订临床用血方案3.1.2临床用血申请分级管理同一患者一天申请备血量<800ml同一患者一天申请备血量800~1600ml同一患者一天申请备血量>1600ml中级以上职称医师申请，上级医师审核，科主任核准签发【以上第2、3条不适用于急诊用血】输血科对审核认定不合格的输血申请科室及医师进行登记，输血科会同医务部、质控部定期对输血申请进行总结分析和案例分析，对存在的问题进行持续整改中级以上职称医师申请，上级医师审核，科主任核准签发，报医务部批准中级以上职称医师申请，上级医师核准签发3.1.3输血过程及输血后疗效评价输血前临床医师应根据患者实验室检测指标（急诊抢救患者输血除外）和病情进行输血指征综合评估，决定输血品种和输血量。输血中严格依照?输血平安核查表?逐步逐项核查；建立临床用血医学文书管理制度；医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血后临床医师必须对输血效果做出评价，输血后效果以“有效”或“无效”描述。3.1.4临床用血不良事件监测输血传染疾病输血不良反响输注无效3.1.4临床用血不良事件监测—输血传染疾病患者输血前应实施经血传播疾病检查，检测结果如实填入?输血治疗同意书?。输血传染性疾病管理措施输血传染性疾病上报制度输血传染性疾病处理程序3.1.4临床用血不良事件监测—输血不良反响疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保存的处理程序3.1.4临床用血不良事件监测—输注无效预防明确输注指征严格适应症原因查找免疫性因素非免疫性因素识别输注无效红细胞血小板贮存式自体输血急性等容血液稀释(ANI-I)回收式自体输血三级综合医院评审标准中已将异体输血量和自体输血率明确地列入B级、A级评审指标中“紧急〞输血,“异常紧急〞输血等紧急抢救非同型配合性输血管理RhD阴性及其他稀有血型血液输注管理由经治医生根据情况判断患者对血液需求紧急，“紧急〞输血要求1小时以内发血，必须完成ABO血型鉴定和交叉配血试验，发同型血。紧急输血异常紧急输血3.2.1紧急输血与异常紧急输血3.2.2紧急抢救非同型配合性输血管理新生儿溶血病需换血治疗患者、造血干细胞移植移植患者患者为ABO亚型、稀有血型、疑难血型，无法找到同型血液供血单位不能提供足量的同型血液其他经专家会诊决定的紧急非同型输血适用于特殊情况下，无其他医疗措施可替代输血时，急、危重症患者的紧急抢救非同型配合性输血。3.2.3RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理①②一般情况下，Rh阴性患者需输同型血，由输血科向血液中心预约③紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D抗体，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意。④患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D抗体，但患者是有生育需求的妇女(包括未成年女性)应输RhD阴性血液。临床用血保障应急预案保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供给和平安。3.3.1临床用血保障血液来源输血科根据临床用血需求制订合理的用血方案、平安储血量以及血液库存最低警戒线，具备为临床提供24小时供血效劳的能力。血液库存预警管理3.3.2应急预案各临床科室根据收治伤病员人数、伤情情况和需要紧急用血数量，做出评估并立即向输血科提出紧急输血需求报告，立即向血液中心紧急联系血源，宣传发动伤员亲属和相关人员无偿献血。医务部负责协调解决各部门工作，并在预案结束后做出评估和总结，10日内将情况总结上报卫生厅。突发灾难事件1突发公共事件〔自然灾害、灾难事故、社会平安事件〕。特殊情况2医院急诊、临床专业学科收住急、危、重症患者，需要紧急输血。010203宣传培训考核向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。为临床医护人提供用血知识的教育与培训，每年必须到达规定次数并经考试合格后发予培训合格证。主管部门定期对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。第四章临床用血管理临床用血治疗★特殊输血管理用血保障、应急预案★培训、宣传人力资源配置及要求设施设备文件与记录平安与卫生实验与检测血液管理输血管理信息系统4.1人力资源配置及要求设置位置业务用房使用面积布局遵循“三区两通道〞的原那么设备三证齐全〔产品注册证、合格证、生产许可证〕4.2设施设备4.3文件与记录文件须覆盖临床输血全过程的质量管理体系，具体包括：质量手册、质量方案、质量体系程序文件、详细作业文件、质量记录等。4.4平安与卫生贮血冰箱:

不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。储血冰箱有24小时不间断的温度监测与记录。全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。血液保存温度和保存期符合要求。贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长和培养皿细菌生长菌落＜8ＣＦＵ／10分钟或＜200ＣＦＵ／立方米为合格。生物平安：参照?病原微生物实验室生物平安管理条例?、?实验室生物平安通用要求GB19489-2021?4.4实验与检测血液标本管理室内质控、室间质评输血相容性检测4.4实验与检测输血标本采集、平安运送、交接制度配血标本须是3天之内采集的无溶血、无污染的标本。受血者、献血者样本须保存于2~6℃冰箱至少7天，以便对输血不良反响追查原因。4.5血液管理血站的名称；

献血编号或者条形码、血型；

血液品种；

采血日期及时间或者制备日期及时间；

有效期及时间；

储存条件。医疗机构接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期〔或有效期〕，分别有序存放于专用储藏设施内。禁止将血袋标签不合格的血液入库。血袋标签核对的主要内容4.5血液管理血袋有以下情况者，一律不得发出：〔1〕血袋标签破损、字迹不清；〔2〕血袋有破损、漏血；〔3〕血液中有明显凝块、气泡、絮状物或粗大颗粒；；〔4〕血浆呈乳糜状或暗灰色；〔5〕红细胞层呈紫红色；〔6〕未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；〔7〕过期或其他须查证的情况。医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。取/发血双方必须共同核对取血单、输血申请单、交叉配血报告以及血袋标签，相关信息准确无误，检查血袋外观正常，配血实验结果相合，血液在有效期内，取发血双方共同签名前方可取回血液。临床科室取回血液后不得再退回输血科。4.6输血管理信息系统信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。血液的出入库记录完整率为100%。血液有效期内使用率为100%。输血管理全过程〔包括血液预订、医生申请及不良反响上报等〕以及质量与平安管理等功能，依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的标准性和输血不良反响。信息管理系统包括全部输血人员信息。建立区域内医院间的输血信息互联共享。第五章监督与管理卫生行政部门卫生行政部门定期对医疗机构临床用血工作进行评价，对本行政区域内医