产科医疗质量与安全管理资料

产科医疗质量安全事件管理规定

1.目的

为促进产科医务人员认真履行岗位职责，规范医疗行为，提高医疗质量，保

障医疗安全，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试

行）》等有关法律、法规，制定本规定。

2.标准

2.1范围：

2.2医疗质量安全事件是指医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、医

药产品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障

碍等明显人身损害的事件。

2.3职责：科室主任及各病区区长是防范和处理医疗纠纷的第一责任人,

负责对本科室、本病区医疗纠纷的防范和处理。发生医疗纠纷的当事人必须及时

向本科室、部门负责人报告。科室或部门负责人接到报告后须及时妥善处理，防

止事态扩大，涉及到患者死亡或者可能存在医疗过失行为的须在事件基本明确后

2小时内向医务科报告。

2.4内容

2.4.1医疗损害赔偿纠纷与医疗投诉

2.4.1.1本规定所称医疗损害赔偿纠纷（以下简称医疗纠纷），是指患方

认为在诊疗活动中因医疗过失行为受到损害，要求医院赔偿损失而引起的民事纠

纷。

■医疗纠纷分为医疗损害赔偿纠纷与非医疗过失医疗纠纷两类。

■医疗损害赔偿纠纷包括两类：一是医疗事故引起的赔偿纠纷，即医疗事

故损害赔

偿纠纷。另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗

事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请医疗事故技术鉴定、

经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。

■本规定所称患方，是指直接遭受人身损害的患者、依法由患者承担抚养

义务的被抚养人以及死亡患者的近亲属。

2.4.1.2本规定所称医疗投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下

统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、

来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

2.4.2医疗质量安全事件

2.4.2.1医疗质量安全事件是指医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、

医药产品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能

障碍等明显人身损害的事件。

2.4.2.2根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件

分为三级：

反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规

范、常规，或者医院医疗管理制度，存在医疗安全隐患但尚未

一般医疗质量安全事件

造成明显人身损害的；或者造成患者器官组织损伤导致一般功

能障碍、轻度残疾或其他人身损害后果。

1.造成患者中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障

碍；

重大医疗质量安全事件

2.造成2人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损

害后果。

特大医疗质量安全事件造成患者死亡或重度残疾。

2.4.2.3医务科负责处理向医院投诉的医疗纠纷。医务科在接到投诉或报

告后，应立即开展调查、组织讨论、进行医疗事故的技术鉴定、向患方解释、协

调、协商解决等工作，当事科室负责人及当事人应配合并主动参与有关事项处理。

2.4.3医院医疗投诉当事人举证与医务科调查收集证据

2.4.3.1医院医疗投诉当事人自收到《医疗纠纷受理通知书》起7日内，

向医务科提交如下证明资料：

■诊疗过程的详细说明；

■诊疗及时性证明资料，如病历、会诊记录等；

■符合诊疗规范、常规的诊疗措施；

■其他具有证明力的文书。

2.4.3.2医院医疗投诉当事人自收到《医疗纠纷受理通知书》起7日内应

同时提出书面陈述意见，阐明所依据的事实与理由。当事科室负责人可以加具意

见。

2.4.3.3医院医疗投诉当事人未在前款述及的时限内提交书面陈述意见

与证明资料的，视为放弃举证。

2.4.3.4医务科应当依照法定程序，全面、客观地审核证明资料，并对证

据的证明力大小及有无独立进行判断。

2.4.4处罚

2.4.4.1医院鼓励主动报告医疗不良事件，对于下列情形将减轻或免除处

罚：

•主动报告一般医疗质量安全事件，并积极配合科室和医院处理事件未造

成损失的，可免除处罚。

•主动报告重大、特大医疗质量安全事件，并积极配合科室和医院处理事

件，为妥善处理事件做出贡献的，可酌情减轻处罚。

2.4.4.2有下列情形之一，事实认定明确的，给予相应处罚：

•个人医疗过失致人轻度损害的；

•违规使用药物的；

•延迟提交医疗文书的；

•伪造病历资料或其他医疗文书的；

•超范围出具医学证明文书的。

2.4.4.3有下列情形之一的，应于受理医疗投诉一个月内提交医院医疗质

量管理委员审查：

•重大医疗纠纷争议；

•难以认定医疗过失的或涉及多学科的；

•经鉴定为构成医疗事故的或存在严重医疗过错的。

2.4.4.4根据医疗纠纷性质、造成损失程度，对医疗纠纷当事人、当事科

室及负责人进行经济处罚：

•经认定为医疗纠纷，未造成医院经济损失的，对主要当事人每人每次扣

罚500元，次要当事人每人每次扣罚300元；

•确定为医疗损害赔偿纠纷，造成医院经济损失的按照个人承担经济损失

的20%扣罚其劳务费，所在科室承担经济损失的30%扣罚科室收入，医院承担经

济损失的50%的原则处理。个人负担部分分期扣除，直至扣完为止，离职或退休

时一次性清偿剩余款项。

•每季度发生非医疗过失医疗纠纷5次以上（包含5次，以投诉时间为准，

下同）或发生医疗过失医疗纠纷2次或以上（包含2次），扣罚当事科主任1个

月行政津贴。

•医疗纠纷发生后当事人不及时报告、不配合调查及处理、隐瞒真相、伪

造证据者，有一项即对当事人予加倍处罚。

2.4.4.5医务科应于处罚决定作出，超过复议时效后7日内将处罚决定书

报财务科。

2.4.4.6财务科应将处罚实施情况报医务科备案，处罚决定书存入医生医

疗技术档案。

2.4.4.7根据医疗纠纷性质、造成损失程度以及对医院影响程度，有如下

情形之一的，经医院医疗质量委员会讨论并报医院办公会议决定后，医疗投诉当

事人处经济处罚外，应接受行政处罚：

•存在严重医疗过失行为，造成患者重大医疗损害的；

•有医疗过失行为，造成医院重大影响的；

•经鉴定为构成医疗事故的。

2.4.4.8医院根据前款规定情形，医疗投诉当事人处经济处罚外，对医院

医疗投诉人当事人同时处以如下处罚：

•当年不得参加评优评先；

•两年内取消其晋升资格申报、晋升高一级职称或评选高校教师资格；

•降职或低聘职称。

2.4.5复议

2.4.5.1当事人与当事科室对处罚有异议，应于处罚决定通知书收到起7

日内提出。

2.4.5.2当事人对医疗质量管理委员会作出的鉴定结论或审查意见有异

议，提出证据证明存在下列情形之一的，医务科应予以准许：

•专家不具备鉴定资格或应予以回避的；

•程序不符合规定的；

•鉴定结论或审查意见明显依据不足的。

2.4.5.3复议申请应提供如下材料：

•复议申请书；

•证明不存在医疗过失行为的证明资料；

•诊疗护理规范、常规。

2.4.5.4经复议证明存在不足，或当事人提出足以反驳的相反证据或理由

的，应酌情处理或终止处罚决定。

2.4.6附则

2.4.6.1本管理规定中未具体规定的事项，按现有生效法律规定执行。

2.4.6.2本实施办法自公布之日起施行。原市二院[2004]63号《XX市第

二人民医院医疗纠纷处罚办法（试行）》同时废止。

3.相关文件：

3.1《侵权责任法》

3.2《医疗事故处理条例》

3.3《医院投诉管理办法（试行）》

4.附件

4.1《医疗质量安全事件处理通知书》

附件1

医疗质量安全事件处理通知书

编号：日期:

姓名所属部门职务

医疗质量安全事件简要：

人民法院判决书或司法鉴定书及医院实际损失：

医疗质量管理委员会意见：

经医院医疗质量管理委员会认定为______责任。

处分：

口诫勉谈话；口降职或低聘职称；□行政记过处分

口调离原岗位由_____年_月—日至_____年—月—日共—日

口罚款：

医疗质量安全事件处理依据：

根据《XX医学院第三附属医院医疗质量安全事件管理规定》第条第一款。

处罚生效日期：_______年—月—日

部门或科室负责人：__________医疗质量安全事件当事人或被投诉人：_______

1、本通知书正联交由财务扣款；副联（复印件）记入医疗技术档案；

备注2、本通知书作为考评的依据之一。

产科医疗质量管理和持续改进方案

2.目的

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质

量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医

疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制

定本方案。

3.标准

2.1范围：本院

2.2内容：

2.2.1指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进

的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环

节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提

高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力；

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心，以医疗质

量为核心”提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担

和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士条例》、

《医疗机构管理条例》等有关法律与行政法规，特制定我院医疗质量管理和持续

改进方案。

2.2.2组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案,

对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任

人。

医务科、护理部、医院感染管理科、门诊办公室等职能部门行使医疗质量管

理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院医疗质量管理委员会提出评价和改

进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施

和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进

行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人，并向医院各职能部门提

出评价和改进措施。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是

医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

2.2.3医疗质量管理目标及对象

2.2.3.1管理目标

为全面促进医院医疗质量的提高，现参照国家卫生部《综合医院分级管理标

准》、《医院管理评价指南（试行）》中的相关规定，结合医院实际工作情况和医

院发展规划，制定以下医疗质量管理目标：

质量管理目标目标值

法定传染病报告率100%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊

100%

检查、特殊治疗履行病人告知率

完成政府指令性任务比例100%

入出院诊断符合率^95%

手术前后诊断符合率>95%

临床主要诊断、病理诊断符合率^60%

CT检查阳性率>70%

MRI检查阳性率^70%

大型X光机检查阳性率270%

急危重症抢救成功率^80%

疑难病症好转率^90%

无菌手术切口甲级愈合率297%

无菌手术切口感染率W0.5%

麻醉死亡率W0.02%

医院感染率^10%

医院感染漏报率<10%

临床化学室间质评全年平均及格VISW120

血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DI

W2

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平

以上

细菌室间质评全年鉴定正确率^80%

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本

^60%

院医师比例

院内急会诊到位时间W10分钟

急诊留观时间W48小时

急救物品完好率100%

甲级病历率290%

质量管理目标目标值

处方合格率^95%

开展成分输血比例285%

全血和成分输血适应证合格率^90%

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果

近48小时

时间

检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具

<30分钟

结果时间

超声自检查开始到出具结果时间或30分钟

术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟

平均住院日W16天

择期手术病人术前平均住院日W3天

病床使用率^90%

病床周转次数219次/年

药品收入占总收入比例^45%

基础护理合格率>90%

危重病人护理合格率^90%

医疗器械消毒灭菌合格率^100%

医保住院须知告知率^100%

医保住院知情同意书签署率2100%

医保门诊处方合格率>95%

医保合理检查、用药、治疗率^95%

医保出院带药合格率295%

2.2.3.2管理对象：医院临床科室及辅助科室

3.2.4医疗质量工作计划

3.2.4.1健全医院医疗质量管理网络

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完

善的医疗质量管理体系。

•医疗质量与安全管理委员会

•病案管理委员会

•医疗质量与安全督导组

•科室医疗质量与安全管理小组

3.2.4.2加强全员质量意识

2.所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应

包含有关医疗质量管理的内容。

3.各科质控医师学习有关医疗质量与安全管理指标、方法，以制订各科的

医疗质量与安全管理具体实施方法。

4.制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理,

参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

3.2.4.3医疗质量与安全管理流程

个人目标质量管职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工

理手册的要求进行自我管理。

由科室主任、护士长和质安员、治疗组组长等组成医疗质量

基层质量管理

与安全管理小组，负责本科的质量管理。

由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列

的质量管理；医院感染管理科负责有关院内感染和合理使用抗生

素方面的管理；门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的详细管

中层质量管理

理；药学部负责处方质量及协同医院感染管理科进行抗生素管

理；医务科、质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末

质量管理。

由医院质量与安全管理委员会对医院的医疗质量与安全管

高层质量管理

理进行决策，提高医院的基础质量水准。

3.2.5监测指标及主要措施

2.2.5.1临床科室：

•要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管

理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划

方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完

成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提

出改进措施。建立本科诊疗技术常规和操作规范。严格执行各种医疗工作规章制

度，要求各科低年资医师基础质量“三基”考核合格率在100%,年终有质量管

理总结。

•全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，

制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住

院日。

H数据来源部

医疗指标目标值出处

标值门

医院管理评价指

甲级病历率病案科

90%南

处方合格率2医院管理评价指门诊和门诊

目数据来源部

医疗指标目标值出处

标值门

95%南药房

医院管理评价指

平均住院日统计科

15天南

择期手术病人术前平均住W3医院管理评价指

统计科

院日天南

2医院管理评价指

入出院诊断符合率统计科

95%南

医院管理评价指

手术前后诊断符合率统计科

95%南

2医院管理评价指

无菌手术切口甲级愈合率统计科

97%南

W医院管理评价指

无菌手术切口感染率院感科

0.5%南

医院管理评价指抽样调查

门诊病历合格率

90%南（门办）

2XX省病历书写与

出院病案72小时回收率病案科

95%管理规范

XX省病历书写与

死亡病案7天回收率病案科

95%管理规范

•住院病历质量由科室、医院医疗质量与安全管理督导组、医院病案管理

委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部2010年版《病历书写基本

规范》和《中医病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病

历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案

科，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评选，对病历存在的问题及时

反馈到各科室，要求各科的甲级病案率290%,无丙级病历。医院医疗质量与安

全督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出

现乙级病历每份扣科室500元，丙级病历每份扣科室1000元，并扣科主任津贴

三个月，丢失病历1份扣1000元。（参照《医院病案管理奖惩办法》）

•门诊处方由药学部及门诊办进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把

关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈

到医务科；门诊办每半月对门诊处方检查一次；药学部每月抽查部分处方，对其

进行分析，将存在的问题公示于医疗质量管理报告中，并报医务科；问题处方要

公示、点评，以引起临床医师重视；医务科每月进行检查评分，将处方存在的问

题反馈给个人并与科室考核分挂钩。

•门诊病历由门诊办进行管理，每周由门诊办对门诊病历进行监督、检查，

门诊办每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务科进行奖惩。

•鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由医疗质量管理委员会对各科

室开展的新技术、新科研项目进行评选，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时

建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求作为质控标准，使我院

的医疗工作有序进行。

2.2.5.2医技科室

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方

案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自

评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核

合格率要求100%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设

备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。

1.细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细

菌室间质评全年鉴定准确率》80机

2.临床生化室间质评全年平均及格（VISV120）,有室间质控

成绩通报及质控图。

3.免疫室间质评全年平均及格。

检验科

4.临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；

交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本；

有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查

处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

5.有试验室质量保证措施，有检查登记本。

1.资料分类编号保留，有严格的管理制度。

2.心电图诊断与临床诊断符合率290虬

医技科（含功3.B超诊断与临床诊断符合率290%。

能检查室）4.诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹

清楚无错字。

5.全面开展三级综合医院必备项目。

1.放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率290%。

2.CT检查阳性率270%,并有记录。

放射科

3.借出X片按期回收，回收率100虬

4.诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹

清楚无错字。

5.放射科技术必备项目计划达标。

5.病理切片分类编号保留，有严格的管理制度。

6.快速病理切片按规范要求及时限进行。

病理科7.常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正

确、字迹清楚无错字。

8.全面开展三级综合医院必备项目。

2.2.4综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室,

并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行

经济、行政奖励和处罚。

4.相关文件（无）

医疗质量管理与考核细则

1.目的

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质

量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医

疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制

定本方案。

2.标准

3.1范围：本院

3.2内容：

♦医疗文书质量监控

6.1.1.1监控内容

2.2.1.1贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗

机构病历管理规定》等有关规定。督促医务人员认真学习，进一步认识到提高医

疗文书书写质量的重要性。

2.2.1.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

2.2.1.3健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，提高甲级病历率，杜

绝丙级病历。

2.2.1.4实施病案管理制度并做好落实的相关工作，特别是各科室为患者

或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或

复制病历资料时，必须严格按照医院的管理规定，办理相关手续，杜绝医务人员

私自提供病历交由他人复印或复制。

6.1.1.2考核、统计指标

考核指标目标值目标值出处数据来源部门

甲级病历率290%医管评价指南病案科

处方合格率295%医管评价指南门诊和门诊药房

平均住院日W15天医管评价指南统计科

择期手术患者术前平均住院日W3天医管评价指南统计科

入出院诊断符合率>95%医管评价指南病案科

手术前后诊断符合率>95%医管评价指南病案科

急危重症抢救成功率>80%医管评价指南病案科

疑难病症好转率>90%医管评价指南病案科

无菌手术切口甲级愈合率297%医管评价指南统计科

无菌手术切口感染率W0.5%医管评价指南统计科科

门诊病历合格率290%三甲医院标准抽样调查（门办）

急诊留观病历合格率^90%三甲医院标准病案科

出院病案72小时回收率295%省厅标准病案科

死亡病案7天回收率>95%省厅标准病案科

6.1.1.3质量监控实施4,昔施

2.2.1.5住院病历的质量监控包括现住院病历和已上架归档病案，监控内

容和标准参照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《XX省病历书写与管理

规范》，病区质控员监控，病案科把关，质控科组织专家不定时随机抽查，每份

病历按照病历评分标准给予评分。

2.2.1.6急、门诊病历、留观病历、处方检查采取抽查的形式，每月由相

关部门抽查，根据相关评分标准进行考评，检查结果以书面形式上报质控科。

6.1.1.4相关评分标准

•住院病历评分标准、医院检查申请单评分标准、门诊处方质量检查评分

标准、门诊病历质量检查标准、急诊留观病历质量考核标准见附表。

3.2.2各病区住院患者医疗质量监控

•监控内容

2.2.2.1住院患者均有适宜的诊疗计划。

2.2.2.2持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、

有效、经济。

2.2.2.3手术科室实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

2.2.2.4手术科室严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是:术前诊断、

手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

2.2.2.5手术科室的围手术期管理措施到位。

2.2.2.6术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分,

与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血同意书等。手术查对无误；

2.2.2.7术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属

或代理人等；

2.2.2.8术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观

察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

2.2.2.9麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意

外处理及时、正确，输血正确、麻醉复苏实施全程观察等。

2.2.2.10各科室开展新技术、新项目前应完成项目的申报和审核，以及项

目完成情况。

2.2.2.11加强运行病历的控制与管理.，重点检查与医疗质量和患者安全相

关的内容。

2.2.2.12重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

3.1.1.1考核、统计指标

考核指标目标值目标值出处数据来源部门

住院患者手术例次（月）--信息科

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手

术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者100%医管评价指南质安员

告知率

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科

一般差错及医疗事故发生例--医务、质控科

医疗投诉发生例—-医务、质控科

疑难、危重、术前、死亡病例讨论记录100/省厅质安员

单病种和本科室的前五种病种费用符合

--信息科

率

麻醉死亡率W0.02%麻醉科

院内急会诊到位时间W10分钟医管评价指南医务、质控科

院内普通会诊到位时间W24小时医管评价指南医务、质控科

3.1.1.2质量管理重点要求

2.2.2.13各专业有明确的医疗质量管理及持续质量改进的季度、年度工作

计划。

2.2.2.14认真执行医院的各项规章制度和医疗工作指引。各项医疗核心制

度的执行情况良好。

2.2.2.15在不违背保护性医疗原则的前提下，医务人员在诊疗的每个环节

中必须履行对患方的告知义务，要做到“全面告知、准确告知、通俗告知”，需

要有书面签署的必须由执业医生亲自、及时、准确完成。

2.2.2.16疑难、危重、术前、死亡病例讨论按要求进行（至少每周讨论一

次），参加人员齐全，记录及时、准确。

2.2.2.17住院医疗日志登记本、医师交班本、病例讨论登记本、死亡病例

讨论登记本、危重患者抢救登记本、院内感染登记本、传染病登记本、医疗缺陷

登记本等记录完整、准确、可靠。

2.2.2.18医疗文书书写规范、准确、完整、可靠；医疗文书管理按要求执

行。

2.2.2.19各级医务人员确保值班在岗，值班人员在5分钟内无法在工作岗

位上出现且去向不明者，视为脱岗。

2.2.2.20各手术科室根据已制定的手术分级管理制度严格执行。新技术、

新手术按要求上报医务科，按程序获得批准后方可进行。

2.2.2.21手术科室的术前检查及时，术前准备充分，要求术者术前在手术

入路做出标识，术前小结记录准确，合理、完整，手术时间安排合理，严格控制

术前平均住院时间。

2.2.2.22术前麻醉谈话签字及时，术前探视患者，病程记录中有术前麻醉

访视记录，对患者的病情有全面、准确的了解，麻醉方式选择准确；术中全程监

测，不得脱岗，术后做好麻醉的复苏和交接工作。麻醉科医师接到病区要求紧急

气管插管的电话后，应及时到达现场，时间要少于10分钟。

2.2.2.23各科室对卫生行政部门规定的单病种和本科室的前五种病种有

明确详尽的诊疗规范和诊疗费用范围，诊疗过程中用药合理、规范。

2.2.3监护室（含重症医学科、各专业的ICU、CCU病房）医疗质量监控

4.2.2.1监控内容

2.2.3.1制定并严格执行患者入、出重症监护室标准。

2.2.3.2医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。

2.2.3.3加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相

关的内容。

2.2.3.4设备、设施完好齐备能够保证工作需要。

2.2.3.5重症病患者护理常规、技术操作规程

4.2.2.2考核、统计指标

考核指标目标值目标值出处数据来源部门

急危重症抢救成功率^80%医管评价指南信息科

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科

考核指标目标值目标值出处数据来源部门

一般差错及医疗事故发生例数0/医务、质控科

医疗投诉发生例数0/医务、质控科

疑难、危重、死亡病例讨论记录合格率^95%医院标准医务、质控科

院内急会诊到位时间《10分钟医管评价指南医务、质控科

院内普通会诊到位时间W24小时医管评价指南医务、质控科

急救药品完好率100%医管评价指南医务、质控科

急救物品完好率100%医管评价指南医务、质控科

临床试验、药品试验、医疗器械试验、

手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行100%医管评价指南医务、质控科

患者告知率

4.2.2.3质量管理重点要求

10.2.3.6各科室必须有患者入、出重症监护病房标准，并按此标准严格执

行，质控科将按此标准进行严格检查，以保证医疗资源能得到充分、合理应用。

10.2.3.7科室要经常检查医疗急救药品、急救物品的备用情况，保证急救

药品、急救物品齐备，记录完整，药品、物品完好率达标，并做好设备的维护记

录。护理部、医务科、质控科不定期抽查。

10.2.3.8其他要求与临床科室医疗管理重点要求相同。

2.2.4门诊医疗质量监控

•监控内容

1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证

门诊诊疗质量。认真执行首诊负责制。

2.医疗文书书写规范，包括门诊病历、处方、检查申请单等的书写。

3.出诊人员到位时间、出诊情况的记录（有无迟到、早退、缺诊）。

•考核、统计指标

考核指标目标值目标值出处数据来源部门

日平均门诊量/医院标准信息科

月门诊量/医际标准信息科

临床试验、药品试验、医疗器械试

验、手术、麻醉、特殊检查、特殊100%医管评价指南门办

治疗履行患者告知率

挂号、划价、收费、取药等服务窗

W10分钟医管评价指南门办、医务、质控科

口等候时间

重大医疗过失行为和医疗事故报告

100%医管评价指南门办、医务、质控科

率

考核指标目标值目标值出处数据来源部门

一般差错及医疗事故发生例数//门办、医务、质控科

医疗投诉发生例数//门办、医务、质控科

普通门诊具有副主任医师以上专业

260医管评价指南门办

技术职务任职资格的本院医师比例

院内急会诊到位时间W10分钟医管评价指南医务、质控科、门办

院内普通会诊到位时间W24小时医管评价指南医务、质控科、门办

门办、药学部、质控

处方合格率295%医管评价指南

科

门诊病历合格率295%医管评价指南门办、质控科

•质量管理重点要求

4.2.4.4出诊人员配备合理，各专科门诊医师的配备根据日门诊量的多少,

既要保证足够的数量，也要有合理的职称结构，对各专科出诊人员的到位情况重

点监测，由门诊部负责监控。

4.2.4.5对门诊的医疗文书书写进行检查，检查方法、评分标准、控制人

员参照医疗文书书写部分。

4.2.4.6重点检查门诊手术及其它医疗技术操作、治疗的告知情况。

4.2.4.7对门诊患者的检查、治疗方案合理，无大处方、无不必要的大检

查，用药合理。

2.2.5急诊科医疗质量监控

•监控内容

2.2.5.1急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救

工作。认真执行首诊负责制。

2.2.5.2建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有

效。急诊留观时间平均不超过48小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、

会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

2