压疮的预防和护理

压疮的预防及护理2

皮肤护理是病人根底护理中一个根本组成局部，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。3目前临床主要存在以下问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。4定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮〔PressureSore)5概述流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮确实切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有3％～10％的病人发生压疮。6概述文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10％。7概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%8压疮发生的原因外源性因素内源性因素压疮发生的外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿压疮910压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨〔24%〕、骶尾骨〔23%〕、足跟〔11%〕、外踝〔7%〕、髂前上棘〔4%〕11压疮的多发部位12压疮的多发部位13摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害14大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮外表，必要的擦洗又去除了大局部天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害潮湿

可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。

1516潮湿17在临床还经常发现在病人臀裂处发生疮口，这一局部并不受压，而发生压疮的原因：医生在消毒吊起下肢的皮肤时，消毒液流至臀裂处未发现，造成局部皮肤灼伤及受潮护理人员在给卧床病人翻身时，用力牵引臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪切力而引起坏死1819现代护理的开展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省本钱20措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施211.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。22压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……23Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中24Braden评分表参考工具

25Braden评分表参考工具

压力缓解26保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理Braden评分表参考工具

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31如何预防？32Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一33Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，别离。应防止以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二34压力的预防间歇充气床垫泡沫敷料减压贴靠垫35预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！361.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.单独搬动危重患者37水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床、水床正确的翻身手法、滑动尼龙布38摩擦力的预防——足部足背：支架足跟：康惠尔透明贴水囊手套内外踝：溃疡贴/透明贴39小窍门——裁剪敷料40预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤枯燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。41潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？42尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。43压疮的治疗原那么翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量防止伤口部位受压！44

护理方案一般性建议

￭治疗原发性疾病

￭改善局部血液循环

￭保持皮肤卫生￭防止机械性损伤￭注意营养￭加强翻身45各级压疮的局部处理方法46压疮的分级——国际分级方法47五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料〔透明贴、溃疡贴〕覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；防止局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，去除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。48压疮的治疗原那么翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量防止伤口部位受压！49I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反响性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料〔溃疡贴/透明贴〕——促进血运，改善压红和淤血50水胶体敷料〔溃疡贴/透明贴〕的作用机理研究发现，当伤口使用水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。——摘自?创伤修复学?电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况51II度压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，防止感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料〔如透明贴〕；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外表喷撒护肤粉剂，外面覆盖水胶体敷料〔溃疡贴/透明贴〕。52III-IV度压疮的治疗方案干痂：机械清创水凝胶敷料〔清创胶〕＋水胶体敷料〔溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料〔清创胶〕＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道〔潜行〕：1〕渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2〕渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料53根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料压疮管理:伤口小组成员责任：1.分包病区难免压疮确实认及会诊。2.两人一组对包片病区内的压疮患者及重症患者进行检查查看预防及护理措施并进行督导，提前通知病区护士长，护士长参与。3.参与三期以上的压疮会诊，造口治疗师负责全院疑难压疮的会诊。联络员责任：1.通过理论培训和考试、技能考试并掌握压疮的护理方法、预防措施、会诊程序及上报流程。2.负责本病区的压疮上报、参