中医内科学课件3肺痈

肺痈

内容要点

（一）什么叫肺痈，其临床表现有哪些？（二）病因病机是什么？（三）根据病理演变过程肺痈分为哪几期？（四）肺痈的诊断要点有哪些？（五）风温与肺痈初期如何鉴别？

（六）肺痈的基本治疗原则是什么？（七）治疗肺痈，用药时应注意什么？（八）肺痈各期如何辨证论治？

概述

一、定义肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血为特征。

二、源流

（一）病名肺痈之名首见于东汉张仲景《金匮要略》，如《肺痿肺痈咳嗽上气病》“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”。（二）病因病机1、《金匮要略》“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”2、隋代，巢元方《诸病源侯论》：“肺痈者……寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。（三）临床表现1、《金匮要略》：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为肺痈”。2.明代李健斋《医学入门》:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。”（三）治疗张仲景提出：“始萌可救，脓成则死”。用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。明代陈实功提出：初起在表者：散风清热；已有里热者：降火抑阴；成脓者：平肺排脓；脓溃正虚者：补肺健脾。三、范围西医学的多种原因引起的肺组织化症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩管合并感染等疾病，均可参照本病辨证论治。

风热毒邪

感受外邪风寒化热

酒辛厚味宿疾

痰热内盛酿湿蒸痰化热熏灼肺脏热壅血瘀蕴酿成痈肺痈病因病机病机要点：病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。病位在肺。

诊断与鉴别诊断

（一）诊断１.发病：感受外邪病史，起病多急，病情进展快。２.主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。3.相关检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。(二)鉴别诊断1．肺痈与痰热蕴肺证痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。2．肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。（一）辨证要点：1、辨别四期：

初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味。成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味。溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常。恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。

辨证论治2、辨证候顺逆：溃脓期是病情顺逆的转折点。顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。

(二)治疗要点

1、治疗总则：清热解毒，化瘀排脓。脓未成时，应注重清肺消痈；脓已成以排脓解毒为先；脓毒消退后应清补；治疗始终不离“清”。

2.分期施治：初期：清肺散邪成痈期：清热解毒、化瘀消痈溃脓期：排脓解毒恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。

分型论治

（一）初期[临床表现]1.主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。2.兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。

3、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。4、脉象：脉浮数而滑。[证机概要]:风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。[治疗原则]：疏散风热，清肺散邪。[代表处方]：银翘散。[加减应用]：１.临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。２.咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。

（二）成痈期[临床表现]：1.主症：身热转甚、时时振寒、继则壮热不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。2.兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出热不解。3.舌象：舌质红，舌苔黄腻。4.脉象：脉滑数有力。

[证机概要]:热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。[治疗原则]：清肺解毒，化瘀消痈。[代表处方]：千金苇茎汤合如金解毒散

[加减应用]：１.临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。２.咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。

３.咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。（三）溃脓期[临床表现]：1.主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧。2.兼次症：身热、面赤、烦渴喜饮。3.舌象：舌质红或降、苔黄腻。4.脉象：脉滑数或数实。[证机概要]:热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。[治疗原则]：排脓解毒。

[代表处方]：加味桔梗汤

[加减应用]：１.临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓。２.咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。３.津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。４.气虚者加黄芪、党参以补气托毒。（四）恢复期[临床表现]：1.主症：身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清。2.兼次症：精神渐振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈。3.舌象：舌质红或淡红、苔薄。

4、脉象：脉细或细数无力。[证机概要]:邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。[治疗原则]：益气养阴清热。[代表处方]：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎

[加减应用]：１.低热加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热。

２.脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。预后转归

（一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。（二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证（三）凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。（四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。预防调摄

（一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发展为脓疡。（二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。（三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。（四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。

小结

一、定义二、劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。三、本病的病机可归纳为四、本病的病位五、治疗总则六、各型主症、治则、代表方课堂测验

（一）肺痈的主要表现是：（二）肺痈的病因有：（三）肺痈的四期包括：（四）肺痈之名首见于哪本本著作？

（五）患者、刘××、女、37岁、咳嗽、咯粘液痰1周。发热、体温38.5℃、微恶寒、胸胁痛、咳时尤甚、咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌质略红、苔薄黄、脉浮数。

请分析本例诊断、辨证、治则与方药。

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