临床全胃切除术患者术后营养护理报告

临床全胃切除术患者术后营养护理报告病例报告患者，女，62岁，因胃胀1个月，持续性加重入院，入院时心率80次/min，血压123/96mmHg。门诊胃镜提示：胃体后壁黏膜可见一巨大溃疡，覆白苔，表面溃疡，触之易出血，门诊以“胃占位”收入我科。入院后第6天在全身麻醉下行胃癌根治术(全胃切除术),术后返回病房,留置胃管1根，术后第1天拔除；鼻肠管1根；尿管1根，术后第1天拔除；腹腔引流管3根，术后10天拔除，手术后当天禁食水，开始给予静脉营养，补充的有脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(卡文)1440ml,10%氯化钠80ml，10%葡萄糖酸钙注射液30ml，普通胰岛素10U，脂溶性水溶性维生素组合包装粉针1盒，丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml，脂溶性维生素II粉针1瓶，复方氨基酸注射液18AA-V500ml，采用控制输液泵控制速度，速度为200ml/h。术后第5天停止静脉补充卡文，在原有基础上更换为给予10%葡萄糖注射液500ml，10%氯化钾30ml注入，胰岛素改为5U。术后第7天停止静脉补充各种营养素，术后第2天开始经鼻肠管输注0.9%氯化钠注射液250ml，输注速度为30ml/h,术后第3天，经鼻肠管输注肠内营养混悬液（SP）500ml，输注速度30ml/h，术后第4天经鼻肠管输注肠内营养混悬液（SP）500ml，输注速度60ml/h，术后第5天经鼻肠管输注舒益健40g+温水500ml，米汤500ml，输注速度90ml/h，as术后第6天，输注短肽型复合营养粉40g+温水500ml，米汤500ml,排骨汤500ml，输注速度100m/h，术后第7天经鼻肠管输注短肽型复合营养粉40g+温水500ml，米汤500ml，排骨汤500ml，果汁500ml，输注速度120ml/h，之后每天均输注自备的汤水2000ml，输注速度120ml/h，直到术后第12天拔除鼻肠管，于是停止肠内营养。术后第7天开始进食流质饮食，术后第10天开始半流质，术后12天顺利出院。术后营养护理肠外营养因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质如钾、钠、氯等的胃肠液，加之患者禁食水，易造成水，电解质，和酸碱失衡和营养缺乏。因此，术后需及时输液补充患者所需的水电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血，易改善患者的营养状况，促进切口的愈合。详细记录24小时出入液量，为合理输液提供依据。肠外营养制剂，葡萄糖时PN的主要能源物质，成人常用量为4~5g/(kg.d)，供给机体非蛋白质热量需要的50%~70%。常用浓度为25%,50%，临床上应用时应注意:高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入，由于人体利用葡萄糖的能力有限，约5mg/(kg.min)，在应激状态下其利用率低下，过量或者过快输入均可导致糖代谢紊乱，且多余的糖将转化为脂肪沉积在器官，成脂肪肝浸润。因此，目前PN强调糖和脂肪双能量来源，葡萄糖糖代谢依赖于胰岛素，对手术创伤致胰岛素不足的患者必须补充外源性胰岛素，一般每8~10g葡萄糖给予1U胰岛素。脂肪乳制剂是PN的另--种重要能源，成人常用量为1~2g(kg.d)，供给机体非蛋白质热量需要的20%~30%。常用浓度为10%、20%、30%。临床应用意义在于提供必须脂肪酸，维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。因其渗透压与血液相似，可经外周静脉输注，但输注速度不宜太快。复方氨基酸是PN的唯一氮源，其营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，正常机体氨基酸需要量为0.8~1.0/(kg.d)。近年，谷氨酰胺在营养支持中的作用受到重视，Gln属于非必须氨基酸，在手术，创伤，感染等应激状态下，内源性产生的谷氨酰胺不能满足机体需求,严重缺乏将影响器官功能。电解质，肠外营养时需补充钾，钠,氯，钙，镁及磷。常用制剂为10%氯化钾，10%氯化钠，10%葡萄糖酸钙等。维生素，常用制剂有水溶性维生素及脂溶性维生素。水溶性维生素在体内无贮存,PN时应每日给予,脂溶性维生素在体内有一定贮存，禁食时间超过2-3周才需要补充。该患者手术后当天就给予静脉营养支持治疗，因为患者年龄较大，外周血管条件差，静脉营养支持时间长，术后有可能涉及到化疗，综合考虑后，经得患者同意后，于是在入院后第3天患者右肘上置入一抗高压式中心静脉导管，置管长度是35cm,外露0cm，臂围24cm，PICC置管后相关护理，置管后，弹力绷带加压包扎2h,告知患者如果出现活动性出血或肿胀不适，要及时通知护士，指导患者活动置管侧上肢腕关节，肘关节。可行握拳，旋腕及上肢抬高的外展运动，切忌用力过猛，每日坚持散步。置管侧肢体可进行日常活动，勿提重物，如打羽毛球，游泳，等过度运动。建议每天饮水1000ml以上，每天早晚温热水泡手，促进血液循环，指导患者保持局部清洁干燥，勿擅自撕下贴膜，如果贴膜出现卷曲，松动，潮湿，穿刺点及周围皮肤红，肿，疼痛，渗出，PICC外露刻度有变化，要及时告知护士，及时给予相应处理，一般置管后24h进行首次PICC维护,之后，如果没有特殊情况，每周维护1次，置管后当天给予抗凝剂治疗，以预防血栓，置管当天给予多磺酸粘多糖涂擦周围皮肤,一天2次，指导患者涂抹贴膜周围，避免贴膜上涂擦，涂擦喜辽妥后用保鲜膜覆盖,以免衣服将药膏蹭掉，输液时置管侧肢体自由摆放，适当抬高。睡觉时，保持舒适体位，尽量避免压迫置管侧肢体，沐浴前使用保鲜膜将贴膜上下10cm严密包裹，切忌浸湿贴膜。治疗间歇期或出院后每隔7天到医院更换贴膜和外漏接头并冲管，保持功能状态。肠内营养早期肠内营养支持，对术中放置鼻肠管的胃癌根治患者，术后早期经鼻肠管输注肠内营养液，对改善患者的全身营养状况，维护肠道屏障结构和功能，促进肠功能早期恢复，增强机体的免疫功能，促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。鼻肠管要妥善固定，我科室采用3M胶布，采用工型固定,和高举平台固定,首先将胶布剪成3cmX3cm工字形,一边粘于鼻部，粘贴前用清水将鼻部清洁干净，另一边环形包绕管道。再将胶布剪成3cmX3cm的胶布，高举平台固定，将管道留有一定的弧度，这样固定更牢固，指导患者妥善固定鼻肠管，防止管道滑脱，移动，扭曲和受压，管道每天要交接，每班行管道滑脱风险评估，评估管道状态，并在护理记录单上记录，鼻肠管上贴红色高危管道标识，在输注前后，连续输注过程中每间隔4h，使用特殊药物前后，需用温开水20~30ml冲洗管道。不输注时鼻肠管应每日早晚各冲洗1次，输注管应每日更换，输注的原则量由少到多，浓度由稀到稠，速度由慢到快,温度在38~40℃左右，温度较低时可用加热器。一般在我科全胃切除术后第2天开始经鼻肠管给予肠内营养，第2天给予0.9%氯化钠注射液250ml以30ml/h持续泵入，用专门的肠内营养泵控制速度，在输注的过程中患者若出现恶心、腹胀、腹泻、便秘、心慌、呛咳等不适,要及时停止输注，给予及时调整。若患者无不适，术后第3天给予肠内营养混悬液（SP）500ml，以30ml/h泵入，其为复方制剂，主要成分为水，麦芽糊胶精，乳清蛋白水解物，植物油，维生素，矿物质和微量元素等人体必需的营养要素，在室温下使用，打开前先摇匀，该产品密闭，室温(10~30℃)保存,已打开的瓶子在冰箱4℃条件下最多存放24小时，术后第4天仍然给予百普力肠内营养混悬液（SP）500ml以60m/h泵入，输注完后的空瓶不要丢弃，留下待用。术后第5天，经鼻肠管给予自备的汤水1000ml，以90ml/h泵入，自备的汤水刚好可用之前打肠内营养混悬液的空瓶装，指导患者自备的汤水可以是营养粉，米汤，排骨汤，鸡汤，一般不建议术后早期输注鱼汤，主要是因为鱼汤是高蛋白的物质，不利于吻合口的愈合，汤一定要清淡，少油，也可以输注果汁，如橙汁，西瓜汁等，也可以输注各种蔬菜汁，如胡萝卜汁等，在自制汤水的过程中，我科采用双层纱布过滤三次，在输注的过程中，为了避免温度过低，我科采用专门加热器，也有自制简易的加热器，比如指导患者用玻璃瓶装热水，将管道缠绕于瓶身上，并给以毛巾包裹，或者用暖手袋，或者暖宝宝贴，方法都同前，注意缠绕的时候尽量靠近输注的营养管离患者近的一端，这样加热过的液体可用尽快进入肠道内。术后第6天经鼻肠管输注自备汤水1500ml，速度调至100ml/h，术后第7天，给予自备汤水2000ml经鼻肠管输注，速度调至120ml/h输注。饮食护理全胃切除术后早期禁食、禁饮，禁食期间经静脉营养支持供给机体所需的营养，还可通过鼻肠管等进行肠内营养支持，由于失去胃的储存功能及考虑到吻合口的愈合，患者完全恢复经口饮食往往需延迟到术后第7天，一般情况下按3，3，3原则进食:术后第7天开始，进食温开水，清流质半量，每次50~80ml，一日6,7次；然后再进食3天流质，每次100~150ml流质饮食是一种食物呈液体状态，在口腔内能融化为液体，易吞咽易消化无刺激性的食物如米汤，蛋花汤，菜汤等，一日6,7次；然后再进食3天半流质，半流质时一种食物比较稀，软,烂，易咀嚼，易吞咽，易消化含粗纤维少，无强烈刺激呈半流质状态的食物。如米粥，面条，混沌等；术后2周后逐步过渡到软食，软食介于半流质到普通饮食中间的一种饮食，食物易于消化，便于咀嚼，食物碎,烂,软,少油腻，少纤维素如软米饭，煮烂的青菜，肉泥，鱼泥等，开始时少量多餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步过渡到普食，普食基本与健康然饮食相似