伤寒与副伤寒1课件

伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒1伤寒[概论]伤寒——是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。典型临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。2伤寒与副伤寒1伤寒杆菌3伤寒与副伤寒1伤寒杆菌电镜照片4伤寒与副伤寒1[流行病学]一、传染源病人及带菌者病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌，但以病后2～4周排菌量最多，传染性也最强。病愈后排菌量减少，有2～5％的病人持续3个月以上，称慢性带菌者，3个月以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行的主要传染源。二、传播途径

粪－口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍蝇或蟑螂而传播。5伤寒与副伤寒1三、人群易感性

普遍易感，以儿童及青壮年较高，病后获持久免疫力，仅有2％再次发病。四、流行特征

终年发病，遍布世界各地，热带及亚热带多见，夏秋季为主。

6伤寒与副伤寒1[发病机理及病理]伤寒杆菌→胃→小肠→侵入肠粘膜淋巴结及肠系膜淋巴结进行繁殖→由胸导管→进入血流→第一次菌血症，即潜伏期（因菌量少，不引起临床症状）。细菌随血循环→肝、胆、脾、骨髓大量繁殖→再次进入血流→第二次严重的菌血症（病菌释放大量内毒素及内源性致热原）→引起临床症状，相当于发病初期（第一周）。之后2—3周，细菌继续随血流遍布全身，在胆汁中繁殖旺盛→随胆汁排入小肠，（大部分随粪便排出，小部分）→再度侵入肠道淋巴组织→使原已致敏的肠道淋巴组织发生严重的炎症反应。7伤寒与副伤寒1基本病理特征

全身单核--巨噬细胞系统的增生性反应。以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为显著。病变过程分为：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。每期约1周，共4周。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏死或溃疡波及血管则引起肠出血，穿透肌层及浆膜层则致穿孔。肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死，可有吞噬细胞聚集，形成伤寒小结节。贫血和白细胞减少与单核--吞噬细胞增生及作用增强所致。持续发热除与内毒素血症有关外，尚与单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原有关。8伤寒与副伤寒1

中医病因病机：伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急性热病。外因——湿热疫毒；内因——脾胃内伤。湿热疫毒→经口鼻而入→蕴结中焦→损伤脾胃，或脾胃素虚→阻滞气机，湿热熏蒸而成。病理特点——因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。邪遏胃气，病变主要在气分，以脾胃为主要病变部位。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。9伤寒与副伤寒1[临床表现]

潜伏期3～35日，多数为7～14日。

10伤寒与副伤寒1一、典型伤寒

分为四期，病程4～5周。㈠初期（第一病周）

起病缓慢，首症为发热，体温呈阶梯形上升，5～7日内升至39～40℃，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不适。

11伤寒与副伤寒1㈡极期（第2～3病周）⒈持续高热多呈稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续发热10～14日。⒉相对缓脉脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有重脉。正常情况体温每升高1℃，脉搏应增加15～20次。但并发心肌炎时此症不明显。⒊表情淡漠同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、耳鸣、重听、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。12伤寒与副伤寒1⒋消化道症状食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显，可见中毒性肠麻痹，少数可有腹泻。可有右下腹压痛。⒌肝脾肿大病后第6日开始可有肝脾肿大，质软、压痛，局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高，提示中毒性肝炎存在。6.玫瑰疹部分病人在病程7～14日时，于下胸部及上腹部出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，分批出现，2～3日内隐退。

13伤寒与副伤寒1伤寒病人体温表14伤寒与副伤寒1玫瑰疹15伤寒与副伤寒1㈢缓解期（第4病周）

症状逐日减轻，体温渐降，肿大的肝脾回缩。㈣恢复期（第5病周）

体温正常，症状及体征消失，常在1个月左右完全康复。

16伤寒与副伤寒117伤寒与副伤寒1

二、临床类型㈠轻型

症状较轻，病程短（1～3周），体温38℃左右。早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者，易误诊及漏诊。㈡普通型

具有典型伤寒的临床表现及病程。㈢迁延型

多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。发热持续时间长，病程可达数月之久，症状早期与普通型相同。18伤寒与副伤寒1㈣逍遥型

症状轻，患者不易察觉，部分因肠出血或肠穿孔而就诊。㈤暴发型

骤起高热，毒血症症状重，常有休克、中毒性脑炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等，若能尽早诊断并及时抢救治疗，仍可治愈。19伤寒与副伤寒1小儿伤寒起病较急，胃肠道症状较明显，体温多呈驰张热，常见肝脾肿大，血白细胞正常或稍偏高。常并发支气管肺炎，少有肠出血及肠穿孔。病程短、恢复快、病死率低。老年伤寒发热不很高，但消化道症状明显，常有腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替，同时可并发支气管肺炎和心功能不全。病程长、恢复慢、病死率高。

20伤寒与副伤寒1三、复发与再燃复发：体温正常1～3周后，临床症状再次出现，血培养阳性，称之复发。少数患者可有复发，多见于抗菌治疗不充分或免疫力低下时，病灶内未被消灭的细菌再度繁殖所致。再燃：当体温已波动下降，但尚未降至正常时再次升高，血培养阳性，称之再燃。与菌血症未完全被控制有关。

21伤寒与副伤寒1四、并发症

常发生在病程的第2、3周。

22伤寒与副伤寒1㈠肠出血

较重的并发症。病情轻重不一，由仅大便潜血阳性至大量便血，甚至出现头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等出血性休克的临床表现。发生率在2％～8％。发生的诱因与饮食不当、腹泻等有关。23伤寒与副伤寒1㈡肠穿孔

最严重的并发症。病人有突然右下腹剧痛，继之很快出现腹部压痛、反跳痛、肝浊音界缩小，X线膈下有游离气体，血象白细胞及中性粒细胞均增高等急性腹膜炎的表现。发生率在1％～4％。常因饮食不慎，肠胀气或滥用泻药，高压灌肠等诱因所致。

24伤寒与副伤寒1㈢中毒性肝炎

发生率为12％～60％。肝肿大、质软、有压痛及叩击痛，ALT升高，少部分有黄疸，随伤寒好转而复常。极个别病例可发展为重型肝炎、肝衰竭。

25伤寒与副伤寒1㈣中毒性心肌炎

约占3～5％。病人可有胸闷、心慌、心跳现象。心电图检查，心率快或心律失常、心音低钝、心肌缺血、血压下降等表现。偶有心脏扩大，心衰。

26伤寒与副伤寒1㈤支气管肺炎

常为继发感染，极少为伤寒杆菌引起。支气管炎发生于病程的早期，支气管肺炎则发生于极期或恢复期。

27伤寒与副伤寒1㈥其他

溶血性尿毒综合征，中毒性脑病，胆囊炎、肾孟肾炎、DIC、血栓性静脉炎、骨髓炎等偶可发生。

28伤寒与副伤寒1[实验室检查]一、血象

白细胞计数一般在3～5×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转而恢复，但复发时可再度减少或消失。

29伤寒与副伤寒1二、伤寒杆菌培养是确诊的依据。㈠血培养

抗菌治疗前，于病程1～2周阳性率为80～90％，第3周为50%。若抗菌治疗后，可取血块进行培养或加胆汁培养。㈡骨髓培养

阳性率最高，可达90%。不论是病程早晚或用药与否均较血培养阳性率高。30伤寒与副伤寒1㈢粪培养及尿培养

于病程第2～3周时，阳性率分别为75％和25％。㈣胆汁培养适用于慢性带菌者。

31伤寒与副伤寒1三、肥达氏反应对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。用已知的伤寒“O”和“H”抗原及副伤寒杆菌“甲”“乙”“丙”抗原，通过凝集反应检测机体内相应的抗体。因菌体“O”抗原为伤寒与副伤寒甲、乙所共有，所以仅检出高效价“O”抗体不能区别伤寒与副伤寒，还必须依靠“H”、“A”、“B”、“C”特异性抗体效价的高低来判断感染的菌种。32伤寒与副伤寒1若“O”＞1:80，“H”＞1:160，为肥达氏反应阳性，有助于伤寒的诊断；若“O”＞1:80，“A”＞1:160，则有助于副伤寒甲的诊断，余此类推。一般于病程第一周末出现阳性，第3～4周阳性率可达80～90％。但有10%～20%的伤寒病人肥达氏反应始终阴性，故不能据此而排除伤寒。33伤寒与副伤寒1分析肥达反应注意事项：①仅有“Ｏ”抗体阳性而“Ｈ”抗体阴性，可能为病程的早期；仅有“Ｈ”“甲”“乙”“丙”抗体阳性，而“O”抗体阴性，可能为既往感染或曾接种过伤寒疫苗。因为“Ｏ”抗体出现早，半年左右消失，而“Ｈ”抗体出现迟，可持续数年之久。②早期应用有效抗菌治疗，病菌很快被杀灭，抗体可不高，或机体免疫功能低下者，抗体也可能持续阴性。34伤寒与副伤寒1③伤寒杆菌属于Ｄ群沙门氏菌，和Ａ群、Ｂ群有部分共同抗原，亦可产生“Ｏ”和“Ｈ”抗体而出现交叉反应。④某些疾病如急性血吸虫病、慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、结核病等可呈假阳性。少部分血培养阳性者，而肥达氏反应则呈阴性。故肥达氏反应对伤寒病的诊断有辅助价值，但不能做为确诊的依据。

35伤寒与副伤寒1四、其它

近年来建立了许多新的免疫学诊断方法，如ELISA法检测伤寒杆菌抗原及检测IgM或IgG型抗体；被动血凝试验（PHA）、免疫电泳（CIE）、免疫荧光试验等技术，最近尚有用伤寒杆菌DNA或PCR技术检测伤寒的方法。但以上技术尚需临床进一步总结应用。

36伤寒与副伤寒1[诊断与鉴别诊断]

一、诊断依据㈠流行病学资料

注意当地有否伤寒的流行、流行季节、患者的生活习惯、既往史、预防接种史及接触史等。37伤寒与副伤寒1㈡临床表现

持续发热1～2周不退，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，应高度怀疑伤寒。若并发肠出血或肠穿孔更助于诊断。㈢实验室检查

血中白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应阳性，有助于诊断。确诊的唯一依据是血、骨髓、粪等中培养出伤寒杆菌。

38伤寒与副伤寒1二、鉴别诊断㈠病毒感染主要是上呼吸道及肠道病毒感染。

有持续发热及白细胞减少，但无伤寒中毒症状，无相对缓脉、玫瑰疹、少有肝脾肿大，肥达氏反应及伤寒杆菌培养阴性。且病程短，1～2周可治愈。

39伤寒与副伤寒1㈡钩端螺旋体病

近期有疫水接触史。有钩体病的“寒热、酸痛、一身乏”，“眼红、腿痛、淋巴大”等三症状、三体征，白细胞计数增高，血沉快，血清凝溶试验阳性。

40伤寒与副伤寒1㈢粟粒型肺结核

有结核病史或密切接触史。呈不规则发热、常伴有盗汗、脉速、气促、紫绀、消瘦等表现，血沉快，结核菌素试验阳性。2周后胸片可见粟粒型病灶。

41伤寒与副伤寒1㈣疟疾

体温波动大，有寒战、高热、热退时大汗淋漓特点，并有一定的间歇期，以脾肿大为主，质偏硬，常有贫血，血或骨髓切片可发现疟原虫。

42伤寒与副伤寒1㈤败血症

部分革兰氏阴性菌感染者，血中白细胞正常或偏低，但中性粒细胞常增高。可有原发病灶。血培养可确诊。

43伤寒与副伤寒1㈥斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒多见于冬春季节；地方性斑疹伤寒多见于8～9月。后者症状比前者轻，均有被虱咬史、突起高热、寒战、结膜充血、脉快。皮疹于病程3～5天出现。分布广，数量多、色暗红，压之不退色，退疹后有色素沉着。病程约2周，外斐反应阳性。

44伤寒与副伤寒1㈦恶性组织细胞病

病情变化快，有不规则高热，进行性贫血、出血、肝脾及淋巴结肿大、消瘦，全血细胞减少。骨髓检查可发现恶性组织细胞。

45伤寒与副伤寒1[治疗]

46伤寒与副伤寒1

一、一般治疗（一）隔离与休息

消化道隔离，排泄物进行消毒处理，卧床休息。（二）护理

注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。注意大小便情况、保持口腔卫生。对卧床者需防褥疮。（三）饮食

高热时给予流质或半流质饮食，并注意补充水份及各种维生素。热退期给予少渣饮食，避免进食过饱、进食粗糙及含纤维素多的食物，以免造成肠出血或肠穿孔。47伤寒与副伤寒1（四）对症处理

高热给予物理降温。不宜用大量退热药，以免虚脱。烦燥者可用安定等镇静剂；腹胀时禁用新斯的明，可给予松节油热敷或肛管排气；便秘者可用开塞露通便或生理盐水低位灌肠；毒血症严重者可在有效抗菌治疗的基础上，加用肾上腺皮质激素如地塞米松2～5mg/日，有腹胀者慎用，以诱发肠出血、肠穿孔。

48伤寒与副伤寒1二、病原治疗（一）喹诺酮类

目前治疗伤寒的首选药。此类药抑制细菌DNA旋转酶，干扰其DNA复制，导致细菌死亡。氧氟沙星针100ml静滴，每日2次，口服200mg，每日3次；左氧氟沙星针200mg,每日2次；环丙沙星200mg，每日2次；诺氟沙星400mg，每日3～4次，口服。四种药可任选一种。用药后一般5天左右退热，但仍需继续服用10～14天，孕妇与儿童不宜用。49伤寒与副伤寒1（二）氯霉素

在伤寒杆菌敏感地区，氯霉素仍为有效药物。成人每日1.5～2g，分4次口服，或静滴每次0.75ml,每日2次，退热3天后可减半量继续用2周，本药可引起再生障碍性贫血，故在治疗前及治疗中应定期复查血象。若血细胞总数低于3.5×109/L。中性粒细胞低于35％应立即停药，改用其他药物治疗。孕妇及儿童禁用或慎用。50伤寒与副伤寒1（三）头孢菌素类

孕妇及儿童均可选用。头孢哌酮与头孢他啶等均有良好的疗效，常用剂量为2～4g，儿童100mg/kg，每日两次静脉注射，疗程10～14天。（四）丁胺卡那霉素

对伤寒杆菌有较好的疗效。成人200～600mg／天，分两次注射；儿童4～8mg/kg/天，分两次静脉给药，疗程一般不超过7～10天。

51伤寒与副伤寒1三、主要并发症治疗（一）肠出血

禁食，绝对卧床，注意观察出血量，视出血量的多少，应用止血剂及适当输入新鲜血液。（二）肠穿孔

禁食，胃肠减压，加强抗菌治疗，视具体情况及时外科手术治疗。（三）中毒性心肌炎

绝对卧床休息，在足量有效抗菌素治疗的基础上，加用肾上腺皮质激素，并用营养心肌类药物。若出现心功能不全，可慎用小剂量洋地黄制剂。52伤寒与副伤寒1四、慢性带菌者的治疗

氨苄青霉素每日3～6g，加用丙磺舒每日1～1.5g口服，连用4～6周；复方新诺明每次2片，每日2次；疗程1～3个月；氟哌酸0.4g，每日2次，连用4周；以上可任选一种，若内科治疗，效果不佳，可考虑外科胆囊切除。

53伤寒与副伤寒1三、中医辨证：（一）辨证依据多于夏秋发病。起病较绶，初起虽有恶寒发热，但热势不扬，并有头身重痛，胸闷脘痞，舌苔垢腻脉濡缓等。（二）辨证要点首辨湿热的偏盛程度，有无兼挟。次辨病变所属部位，尤其应注重气分的辨证。54伤寒与副伤寒1（三）类证鉴别本病应与风温挟湿和暑温挟湿相鉴别。风温多于冬春病，且以肺卫症状多。暑温多见于夏令，多以阳明热盛的证候较多。（四）证候鉴别

本证发热恶寒，头痛少汗，有类似风寒表证，但脉不浮紧，项不强，且有胸脘痞闷等湿阻之证，可资鉴别。本证胸闷脘痞，有似食滞，但无嗳气食臭，亦易鉴别。本证多午后身热甚，状如阴虚之证，但无五心烦热、舌红少苔之证。55伤寒与副伤寒1四、辩证论治（一）治疗原则：

清热祛湿（二）分型论治56伤寒与副伤寒11、湿遏卫气主证：身重恶寒，头痛，身热不扬，午后热甚，口不渴，胸闷不饥，苔白腻，脉濡缓。治法：芳香辛散，宣化表里湿邪方药：藿朴夏苓汤杏仁、豆豉——宣肺疏表，使湿随气化；白蔻仁、藿香、半夏、厚朴——芳香化湿；猪苓、茯苓、泽泻、苡仁——淡渗利湿。或用三仁汤加减。

57伤寒与副伤寒12、胃肠湿热主证：壮热口渴，汗出不解，心烦脘闷，恶心呕逆，小便短赤，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热，理气和中方药：王氏连朴饮黄连、栀子——清热燥湿；厚朴——化湿行气；半夏——燥湿和胃，降逆止呕；菖蒲——芳香化浊醒脾；豆鼓——清宣郁热；芦根——清热生津止渴。

58伤寒与副伤寒13、热入营血主证：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔，脉细数。治法：清营泄热，凉血散血方药：犀角地黄汤或清营汤水牛角、生地——凉血止血；赤芍、丹皮——凉血散瘀；黄连——清热解毒。紫珠草、地榆、茜草根——凉血止血；可配合用安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。

59伤寒与副伤寒14、气虚血脱主证：脘腹不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。治法：补气