口头医嘱执行制度

口头医嘱执行制度一、目的规范口头医嘱的执行流程，确保患者医疗安全，保证医嘱准确、及时执行，避免因口头医嘱执行不当引发的医疗差错和事故。二、适用范围本制度适用于医院各临床科室在紧急抢救等特殊情况下执行口头医嘱的工作。三、职责1.医生在紧急抢救等特殊情况下方可下达口头医嘱。下达口头医嘱时，语言应清晰、准确，确保执行者能够正确理解。下达口头医嘱后，应立即在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，内容包括医嘱下达时间、具体内容、执行时间、执行者签名等。补记的医嘱应与执行情况相符。2.护士严格执行"三清一复核"原则，即听清、问清、看清，与医生复核一遍口头医嘱内容。确认无误后，方可执行。执行口头医嘱时，必须复述一遍医嘱内容，经医生确认后方可执行。执行后应及时准确记录在护理记录单上，并签全名。保留使用过的空安瓿等药物容器，经两人核对无误后方可丢弃。3.科室主任或护士长负责监督本科室口头医嘱执行制度的落实情况，定期组织检查与指导。对违反口头医嘱执行制度的行为及时进行纠正，并视情节轻重给予相应处理。四、口头医嘱执行的条件与要求（一）适用条件1.患者病情危急，需立即进行处置，但来不及书写书面医嘱时。例如心跳骤停、严重创伤、过敏性休克等紧急抢救情况。2.在手术过程中，手术医生根据手术进展情况下达的临时口头医嘱。（二）下达要求1.下达口头医嘱的医生必须是具备合法执业资格的注册医师，且在现场亲自参与抢救或手术。2.口头医嘱应明确药物名称、剂量、用法、用药时间等关键信息，避免模糊不清或歧义。如"肾上腺素1mg静脉推注""阿托品0.5mg皮下注射立即"等。3.对于多种药物同时使用的口头医嘱，应分别清晰下达，避免混淆。例如"先给多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，速度30滴/分钟；再给呋塞米20mg静脉推注"。（三）执行要求1.护士在接到口头医嘱时，应立即停下手中其他工作，集中精力聆听，确保准确接收信息。2.严格按照"三清一复核"原则执行。听清：认真倾听医生下达的口头医嘱，确保一字不漏；问清：对不明确或有疑问的内容及时向医生询问清楚，如药物剂量、用药途径等；看清：在执行前仔细查看药物标签、剂量等信息，确认无误；复核：执行前再次与医生核对口头医嘱内容，无误后执行。3.执行口头医嘱时，应边执行边大声复述医嘱内容，如"医生，您说的是肾上腺素1mg静脉推注，对吗？"待医生确认后，方可执行操作。执行后在护理记录单上准确记录执行时间、药物名称、剂量、用法等内容，并签全名。例如：[执行时间][药物名称][剂量][用法][执行者签名]，如"10:20肾上腺素1mg静脉推注张三"。4.执行口头医嘱使用的药物应现用现配，确保药物质量和疗效。对于需要两人核对的药物，严格按照双人核对制度执行。5.保留使用过的空安瓿、注射器等，待抢救或手术结束后，由两人共同核对记录的口头医嘱与空安瓿、注射器等是否相符，确认无误后，方可丢弃。五、口头医嘱执行流程（一）紧急抢救情况下口头医嘱执行流程1.患者突发紧急状况，医生在现场立即下达口头医嘱。2.护士迅速来到患者床边，集中注意力聆听口头医嘱，同时按照"三清一复核"原则进行操作。3.听清医嘱内容后，若有疑问及时询问医生，确保理解无误。4.问清后，仔细查看相关药物的名称、剂量、剂型等信息，确认与医嘱一致。5.看清后，边执行医嘱边大声复述，如"医生，我现在给患者静脉推注肾上腺素1mg，对吗？"待医生确认后，迅速准确地执行操作。6.执行完毕后，立即在护理记录单上详细记录执行时间、药物名称、剂量、用法及执行者签名。7.保留使用过的空安瓿，待抢救结束后，与医生一起核对记录的口头医嘱与空安瓿是否相符，确认无误后妥善丢弃。（二）手术过程中口头医嘱执行流程1.手术台上，手术医生根据手术需要下达口头医嘱。2.巡回护士或器械护士立即停下手中工作，认真聆听口头医嘱，按照"三清一复核"原则执行。3.听清医嘱后，如有不清楚的地方及时向手术医生询问，确保准确理解。4.问清后，仔细查看所需器械、敷料或药物等物品，确认无误。5.看清后，向手术医生复述口头医嘱内容，如"医生，您说的是增加一块纱布，对吗？"得到医生确认后，迅速传递相应物品或执行操作。6.器械护士或巡回护士在护理记录单上准确记录口头医嘱执行情况，包括执行时间、物品名称或操作内容、执行者签名等。7.手术结束后，与手术医生共同核对口头医嘱执行记录与实际情况是否相符，无误后清理手术器械和物品。六、监督与管理1.科室护士长或指定专人负责每日检查本科室口头医嘱的执行情况，包括护理记录单的书写是否规范、及时，医嘱执行与记录是否相符，空安瓿等物品的核对情况等。发现问题及时督促整改，并做好记录。2.医院护理质量管理部门定期对各科室口头医嘱执行制度的落实情况进行抽查，检查结果纳入科室护理质量考核指标体系。对执行不规范的科室和个人进行通报批评，并要求限期整改。3.医院定期组织医护人员学习口头医嘱执行制度，强化医护人员的安全意识和规范执行意识，确保制度深入人心，执行到位。同时，通过案例分析等形式，对违反制度引发的医疗差错或事故进行警示教育，提高医护人员的风险防范能力。七、培训与教育1.新入职医护人员必须接受口头医嘱执行制度的专项培训，培训内容包括制度的目的、适用范围、职责分工、执行流程、监督管理等方面。培训结束后进行考核，考核合格后方可独立执行口头医嘱。2.定期组织全体医护人员进行口头医嘱执行制度的复训，复训内容结合实际工作中的案例进行分析讲解，重点强调执行过程中的关键环节和注意事项，不断强化医护人员的记忆和理解。3.在日常工作中，科室可通过晨会、业务学习等形式，随时对口头医嘱执行制度进行复习和强调，确保医护人员时刻牢记制度要求，严格规范执行。同时，鼓励医护人员之间相互交流执行经验，共同提高口头医嘱执行的准确性和安全性。八、记录与存档1.口头医嘱执行记录应使用统一的护理记录单，记录内容要完整、准确、清晰，包括医嘱下达时间、具体内容、执行时间、执行者签名等。记录应及时、不得提前或延后，确保与实际执行情况相符。2.抢救或手术结束后，医生应在6小时内据实补记口头医嘱，补记内容应与护理记录单一致，并签全名。补记后的医嘱应作为病历的一部分妥善保存。3.科室应妥善保存口头医嘱执行过程中涉及的空安瓿、注射器等物品的核对记录，以备追溯和检查。相关记录保存期限按照医院病历管理规定执行，一般不少于规定年限，以便在需要时能够查阅和核实口头医嘱执行情况。九、考核与奖惩1.建立口头医嘱执行制度考核机制，对医护人员执行口头医嘱的情况进行定期考核。考核内容包括制度知晓程度、执行流程规范性、记录准确性等方面。2.对于严格遵守口头医嘱执行制度，执行过程准确无误，在保障患者医疗安全方面表现突出的医护人员，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、绩效加分等。3.对于违反口头医嘱执行制度的医护人员，视情节轻重给予相应处罚。情节较轻的，给予批评教育、诫勉谈话；情节严重，导致医疗差错或事故的，按照医院相关规定给予行政处分、经济处罚，直至吊销执业证书等处理。十、附则1.本制度自发布之日起生效实施，如有未尽事宜，由医院护理管理部门负责