行政查房制度

行政查房制度一、目的为加强医院行政管理，促进医院各项工作的规范化、科学化、精细化管理，提高医疗服务质量和管理水平，及时发现和解决医院运行过程中存在的问题，特制定本行政查房制度。二、适用范围本制度适用于医院各行政职能部门、临床科室、医技科室及后勤保障部门。三、查房组织行政查房由医院领导班子成员带队，相关行政职能部门负责人参加，组成行政查房小组。行政查房分为定期查房和不定期查房。（一）定期查房1.查房周期每周[X]次，每次查房覆盖[X]个临床科室、[X]个医技科室及相关后勤保障部门，确保在[X]周内对全院各部门完成一轮全面查房。2.查房时间原则上固定在每周[具体时间]，如遇特殊情况需调整，提前通知相关部门。（二）不定期查房1.根据医院工作需要、突发事件或群众反映的突出问题，由医院领导临时决定进行不定期行政查房。2.不定期查房不受时间、科室限制，可针对特定问题或重点区域进行专项检查。四、查房内容（一）临床科室1.医疗质量与安全检查科室医疗核心制度（如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等）的落实情况，查看相关病历及医疗文书记录，评估医疗行为是否规范。检查医疗设备的运行、维护及使用情况，了解设备是否能满足临床诊疗需求，是否存在故障影响正常医疗工作，设备操作人员是否经过专业培训。查看科室医疗安全管理措施，如医疗纠纷防范与处理情况、不良事件报告及整改情况、患者安全管理（如跌倒、坠床、压疮等防范措施）等。检查科室感染防控工作，包括消毒隔离措施执行情况、医疗废物管理、医务人员手卫生依从性等。2.医疗服务了解患者对医疗服务的满意度，包括医护人员服务态度、沟通交流情况、就医流程便捷性等方面的反馈，查看科室患者满意度调查资料及投诉处理记录。检查科室优质护理服务开展情况，如护理人员配置是否合理、护理工作质量（基础护理、专科护理）、护理文书书写等。评估科室开展新技术、新项目的情况，包括项目开展的必要性、安全性、可行性，以及技术开展后的效果评估和跟踪管理。3.科室管理检查科室人员岗位责任制落实情况，查看人员排班表、岗位职责公示，了解工作人员履职情况。查看科室内部规章制度的执行情况，如考勤制度、请销假制度、会议制度等，检查相关记录。了解科室业务发展规划及执行情况，分析科室业务指标完成情况，包括门诊量、住院人数、手术量、床位使用率、周转率等，查找存在的问题及原因，探讨改进措施。检查科室物资管理情况，如医疗耗材、办公用品的领用、使用及库存管理，是否存在浪费、积压等现象。（二）医技科室1.医疗质量与安全检查科室质量管理体系运行情况，查看质量控制指标、质量检查记录及整改措施，确保检查、检验结果的准确性和可靠性。评估科室设备性能及运行状况，是否定期进行校准、维护和保养，设备操作人员是否持证上岗，设备使用记录是否完整。查看科室危急值报告制度执行情况，检查危急值报告流程是否规范，记录是否完整，相关人员对危急值的处置是否及时、有效。检查科室感染防控措施落实情况，如检验标本处理、消毒隔离、生物安全防护等，确保医疗安全。2.医疗服务了解临床科室对医技科室服务的满意度，包括检查、检验报告出具时间、服务态度、沟通协调等方面的评价，查看相关反馈记录。评估医技科室为临床提供技术支持和协作的情况，是否积极参与临床诊疗工作，为临床解决疑难问题，促进多学科协作。3.科室管理检查科室人员岗位职责履行情况，查看排班表、工作记录等，了解人员工作状态和效率。查看科室内部管理制度执行情况，如考勤、绩效分配、设备管理、试剂管理等制度的落实情况。分析科室业务发展情况，包括业务量变化趋势、新技术新项目开展情况，以及与临床需求的匹配度，探讨科室发展策略。（三）后勤保障部门1.设施设备维护与运行检查医院基础设施（如建筑物、水电暖系统、电梯等）的运行状况，查看维护保养记录，了解是否存在安全隐患，设施设备能否正常满足医院工作和患者生活需求。查看后勤设备（如被服洗涤设备、污水处理设备、医疗垃圾转运设备等）的运行及维护情况，确保设备运行正常，各项指标符合要求。评估后勤保障部门对突发设备故障的应急处理能力，检查应急预案及演练记录，了解应急物资储备情况。2.物资供应与管理检查医疗物资（如药品、医疗器械、耗材等）的采购、储存、发放流程，查看相关记录，确保物资供应及时、质量合格、数量准确，无积压浪费现象。了解办公用品、后勤维修材料等物资的管理情况，包括采购计划制定、库存管理、领用登记等，是否满足工作需要且成本控制合理。3.环境卫生与安全检查医院环境卫生状况，包括公共区域清洁消毒、科室卫生达标情况、医疗废物和污水处理等，确保医院环境整洁、卫生安全。查看医院安全保卫工作，包括门禁管理、消防安全、治安防范等措施落实情况，检查安全设施设备配备及运行情况，确保医院安全秩序。评估后勤保障部门对食品安全、饮用水安全等管理情况，查看相关检测报告及管理制度执行记录，保障患者和工作人员的生活安全。4.科室管理检查后勤保障部门人员岗位职责履行情况，查看排班表、工作记录等，了解人员工作状态和服务质量。查看科室内部管理制度执行情况，如考勤制度、绩效考核制度、培训制度等，促进部门规范化管理。分析后勤保障部门工作效率和服务满意度，查找存在的问题及原因，制定改进措施，不断提高后勤保障服务水平。五、查房流程（一）查房准备1.行政查房小组提前确定查房科室和时间，并通知相关部门做好准备工作。2.查房前，各职能部门可根据本科室职责范围，收集与查房内容相关的资料，如科室医疗质量数据、设备清单、物资管理报表、患者满意度调查结果等，以便在查房时进行分析和讨论。（二）现场检查1.行政查房小组到达查房科室后，首先听取科室负责人关于本科室近期工作情况的简要汇报，包括医疗业务开展、科室管理、存在问题及改进措施等方面。2.汇报结束后，按照查房内容，分组对科室进行实地检查。检查人员通过查看现场、查阅资料、询问工作人员及患者等方式，全面了解科室各项工作的实际情况。3.在检查过程中，检查人员要认真做好记录，对发现的问题要详细记录问题表现、涉及人员、可能产生的影响等信息，并拍照或留存相关资料作为证据。（三）讨论交流1.查房结束后，行政查房小组集中进行讨论交流。各检查人员分别汇报本科室检查情况，分享发现的问题及亮点。2.针对检查中发现的问题，共同分析原因，探讨解决方案。相关科室负责人要对问题进行解释说明，并提出初步的整改计划和措施。3.行政查房小组根据讨论情况，对科室工作进行综合评价，肯定成绩，指出不足，明确整改方向和要求。（四）反馈总结1.由带队领导向科室反馈行政查房意见，包括对科室工作的总体评价、存在的主要问题、整改要求及建议等。反馈意见要客观、准确、具体，便于科室理解和执行。2.科室负责人要对反馈意见进行表态，承诺按照要求认真落实整改措施，明确整改责任人及整改期限，并在规定时间内向医院提交整改报告。3.行政查房小组对每次查房情况进行总结，形成行政查房报告。报告内容包括查房基本情况、发现的问题及分析、整改意见及建议等。行政查房报告要及时上报医院领导，并下发至相关部门，作为持续改进工作的依据。六、整改落实1.被查房科室要高度重视行政查房反馈的问题，针对问题制定详细的整改方案，明确整改目标、整改措施、责任人和整改期限。2.整改方案要经科室负责人审核签字后报医院相关职能部门备案。在整改过程中，科室要定期向职能部门汇报整改进展情况，确保整改工作按计划顺利推进。3.医院职能部门负责对科室整改情况进行跟踪检查，对整改不力或未按时完成整改任务的科室，要进行督促和问责。对整改效果显著的科室，要进行表扬和推广经验。4.行政查房中发现的普遍性问题或涉及多个部门的问题，由医院组织相关部门联合研究解决，建立长效管理机制，防止问题再次出现。七、监督与考核1.医院设立行政查房监督考核小组，负责对行政查房制度的执行情况及各科室整改落实情况进行监督和考核。2.监督考核小组定期对行政查房记录、整改报告等资料进行检查，核实查