川省医疗机构感控督查员制度

川省医疗机构感控督查员制度一、总则（一）目的为进一步加强四川省医疗机构感染预防与控制工作，规范医疗机构感控督查行为，提高感控管理水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。（二）依据依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范性文件。（三）适用范围本制度适用于四川省行政区域内各级各类医疗机构。二、督查员职责与资质（一）职责1.对医疗机构感染预防与控制工作进行全面督查，包括但不限于感染管理组织建设、制度执行、人员培训、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等方面。2.及时发现医疗机构感染管理工作中存在的问题，并提出整改意见和建议。3.跟踪整改措施的落实情况，确保问题得到有效解决。4.参与医疗机构感染暴发事件的调查和处理，提供专业技术支持。5.定期向卫生健康行政部门报告督查工作情况。（二）资质要求1.具有医学相关专业背景，中级及以上专业技术职称。2.熟悉医疗机构感染预防与控制相关法律法规、标准和规范。3.具备较强的责任心、沟通能力和问题发现与解决能力。4.经过省级卫生健康行政部门组织的感控督查员培训并考核合格。三、督查内容与标准（一）感染管理组织与制度1.检查是否建立健全感染管理委员会，职责明确，定期召开会议，研究解决感染管理工作中的重大问题。2.查看感染管理部门设置及人员配备是否符合要求，人员资质是否达标。3.检查感染管理制度、流程是否完善，是否涵盖各个关键环节，是否严格执行。（二）人员培训与教育1.了解医疗机构对全体工作人员开展感染预防与控制知识培训的计划和实施情况。2.检查培训记录，包括培训内容、时间、人员签到等，评估培训效果。3.查看新入职人员、进修人员、实习生等特殊人群的感染防控培训情况。（三）消毒隔离与无菌操作1.检查医疗机构各科室的消毒隔离措施落实情况，包括空气、物体表面、医疗器械等的消毒。2.查看无菌技术操作规范执行情况，如手术、注射、换药等操作过程是否符合无菌要求。3.检查隔离病房、手术室、产房等重点科室的布局与设施是否合理，是否符合感染防控要求。（四）医疗废物管理1.查看医疗废物分类收集、运送、暂存等环节是否规范，是否有登记记录。2.检查医疗废物的包装、标识是否符合要求，是否与生活垃圾分开存放。3.了解医疗废物的无害化处理情况，是否交由有资质的单位进行处理。（五）抗菌药物管理1.检查抗菌药物的使用管理制度是否完善，是否有合理用药监测和干预措施。2.查看抗菌药物的使用情况，包括使用率、使用强度、微生物送检率等指标是否符合规定。3.检查抗菌药物分级管理执行情况，特殊使用级抗菌药物的使用是否严格审批。（六）感染监测与报告1.查看医疗机构感染监测方案的制定与实施情况，是否涵盖医院感染病例、环境卫生学等监测内容。2.检查感染病例报告的及时性、准确性，是否按照规定及时上报卫生健康行政部门。3.了解对监测数据的分析与利用情况，是否根据监测结果采取针对性的防控措施。四、督查方式与频率（一）督查方式1.定期督查：省级卫生健康行政部门每年组织对部分医疗机构进行全面督查；市级卫生健康行政部门每半年对辖区内医疗机构进行督查；县级卫生健康行政部门每季度对辖区内医疗机构进行督查。2.不定期抽查：各级卫生健康行政部门可根据工作需要，不定期对医疗机构进行抽查。3.专项督查：针对特定时期、特定问题或重点科室开展专项督查，如传染病流行期间对发热门诊的督查等。（二）督查频率1.省级督查每年覆盖不少于[X]%的三级医疗机构、[X]%的二级医疗机构。2.市级督查每年覆盖辖区内所有二级及以上医疗机构，对一级医疗机构的督查比例不少于[X]%。3.县级督查每年覆盖辖区内所有医疗机构。五、督查程序（一）准备阶段1.制定督查计划，明确督查目的、范围、内容、方法和人员分工。2.收集被督查医疗机构的基本信息、相关管理制度和工作资料。3.准备督查所需的文件、表格、工具等。（二）实施阶段1.首次会议：与被督查医疗机构相关负责人及工作人员见面，介绍督查目的、程序和要求，了解医疗机构基本情况。2.资料查阅：查阅医疗机构感染管理相关文件、记录、报表等资料，进行详细分析。3.现场检查：按照督查内容，对医疗机构各科室、部门进行实地查看，观察实际操作过程，询问工作人员相关问题。4.人员访谈：与医疗机构管理人员、医护人员、后勤人员等进行访谈，了解感染防控工作的落实情况和存在的问题。5.形成记录：对督查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、责任人等。（三）反馈阶段1.末次会议：督查结束后，召开末次会议，向被督查医疗机构反馈督查情况，包括发现的问题、存在的风险以及整改建议。2.沟通交流：与医疗机构相关人员进行沟通交流，解答疑问，听取意见和建议。3.下达督查意见书：根据督查情况，下达督查意见书，明确指出问题，提出整改要求和期限。（四）整改阶段1.被督查医疗机构收到督查意见书后，应立即组织相关人员进行研究，制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.按照整改方案认真落实整改措施，在规定期限内完成整改，并将整改情况书面报告卫生健康行政部门。3.卫生健康行政部门对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。六、结果运用（一）纳入医疗机构考核评价体系将医疗机构感控督查结果纳入医疗机构年度考核评价体系，作为医疗机构等级评审、评优评先的重要依据。（二）与医疗机构校验挂钩对督查中发现问题较多、整改不力的医疗机构，在医疗机构校验时予以重点关注，视情况暂缓校验或不予通过校验。（三）责任追究对违反感染防控规定，导致医院感染事件发生的医疗机构及其相关责任人，依法依规追究责任。七、培训与管理（一）培训1.省级卫生健康行政部门定期组织感控督查员培训，培训内容包括法律法规、标准规范、督查方法与技巧等。2.培训方式采用集中授课、案例分析、现场演示等多种形式，提高督查员的业务水平和综合素质。（二）管理1.建立感控督查员信息档案，记录