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文档简介

赔偿私了协议书甲方:姓名:__________身份证号:__________联系电话:__________地址:__________乙方:姓名:__________身份证号:__________联系电话:__________地址:__________鉴于[事故发生的简要经过,如何时何地因何原因发生何种事故],甲乙双方经平等、自愿、充分协商,就乙方因该事故所遭受的损失赔偿事宜,达成如下协议:一、事故情况及责任认定1.事故发生的具体情况为:[详细描述事故发生的时间、地点、经过等情况]。2.经双方确认,甲方在本次事故中承担[具体责任比例]责任,乙方承担[具体责任比例]责任。二、乙方损失情况1.医疗费用:乙方因本次事故受伤,前往[医院名称]进行治疗,共产生医疗费用[X]元,该费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费等各项费用。乙方已支付了全部医疗费用,并提供了相应的病历、诊断证明、费用清单及发票等作为凭证。2.误工费:乙方因事故受伤,无法正常工作,导致误工损失。根据乙方提供的工作证明及收入流水,误工期间乙方的月工资为[月工资金额]元。自事故发生之日起至[误工截止日期],乙方共误工[误工天数]天,误工费共计[X]元。3.护理费:因乙方受伤行动不便,需要专人护理。乙方聘请护工进行护理,护理期限为[护理天数]天,护理费标准为每天[X]元,护理费总计[X]元。乙方提供了护工的身份证明及护理费支付凭证。4.营养费:医生根据乙方的伤情,建议加强营养辅助恢复。乙方按照医嘱购买营养品花费[X]元。5.交通费:乙方因就医、复查等事宜产生交通费用,共计[X]元,乙方提供了相应的交通票据。6.财产损失:事故导致乙方的[具体财产名称,如车辆、衣物等]受损,经评估机构评估,财产损失价值为[X]元。乙方已修复或更换受损财产,并提供了维修发票或购买新财产的凭证。乙方因本次事故遭受的各项损失共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。三、赔偿金额及支付方式1.甲方同意向乙方一次性支付赔偿款人民币[X]元(大写:[大写金额]),此赔偿款包含但不限于乙方因本次事故所遭受的医疗费用、误工费、护理费、营养费、交通费、财产损失等全部损失。2.支付方式:甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将赔偿款支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下:开户银行:__________户名:__________账号:__________四、双方权利与义务1.甲方权利义务甲方有权要求乙方提供与事故及损失相关的真实、有效的证明材料。甲方按照本协议约定向乙方支付赔偿款后,即视为甲方已履行完毕对乙方因本次事故所承担的全部赔偿责任,乙方不得再就本次事故向甲方主张任何赔偿或补偿。甲方应妥善保管支付赔偿款的相关凭证,以备日后查证。2.乙方权利义务乙方应向甲方如实陈述事故经过及自身损失情况,并提供真实、有效的证明材料。若乙方提供虚假材料或隐瞒真实情况,导致甲方支付赔偿款后遭受损失的,乙方应承担全部赔偿责任。乙方收到甲方支付的赔偿款后,应向甲方出具收款收据,并签署书面的收款确认书。乙方承诺自签订本协议之日起,不再以任何理由和方式向甲方提出与本次事故相关的赔偿要求,包括但不限于通过诉讼、仲裁、信访等途径。五、协议的变更与解除1.本协议一经签订,双方应严格履行。任何一方不得擅自变更或解除本协议。2.若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的,双方应协商解决。如因一方违约导致协议无法履行或部分无法履行的,违约方应承担相应的法律责任。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金,违约金金额为未支付金额的[X%]。同时,甲方还应承担乙方为实现债权而支付的所有费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定,向甲方提出与本次事故相关的赔偿要求或采取其他干扰甲方正常生活、工作的行为,乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款,并按照赔偿款金额的[X%]向甲方支付违约金。同时,乙方还应承担甲方因处理乙方违约行为而产生的所有费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(签字/盖章):__________签订日期:______年____月____日乙方(签字/盖章):__________签订日期:____

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