医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度一、总则1.目的为加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，依据国家相关法律法规及医疗卫生管理规范，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。确保医疗行为符合医疗规范和标准，减少医疗差错、事故的发生，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医疗科室、医护人员、医技人员及其他相关工作人员。涵盖门诊、急诊、住院、手术、护理、医技检查、药房等各个医疗服务环节。二、组织管理1.医疗质量管理委员会组成：由医疗机构主要负责人担任主任，各临床、医技科室主任及相关职能部门负责人为成员。职责全面负责医疗机构医疗质量管理工作，制定和修订医疗质量与安全管理相关制度、规范和标准。定期召开会议，分析医疗质量状况，研究解决医疗质量与安全管理工作中的重大问题。对医疗机构的医疗质量进行监督、检查、评估和考核，提出改进措施和建议。2.科室质量管理小组组成：各临床、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及相关医疗骨干为成员的质量管理小组。职责负责本科室医疗质量的日常管理工作，组织实施本科室医疗质量管理制度和规范。定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并组织落实。及时向医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量情况及存在的问题。三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须对患者进行全面检查、诊断和处理，不得推诿患者。对急危重症患者，首诊医师应立即采取必要的抢救措施，待病情稳定后，再根据病情决定是否需要会诊或转科。若患者需转科，首诊医师应负责书写详细的病历摘要，介绍患者病情及诊治情况，交接给接收科室医师，并做好交接记录。2.三级医师查房制度主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危重病例进行重点查房，分析病情，制定诊疗方案。主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统检查，提出诊断和治疗意见，指导住院医师诊疗工作。住院医师查房：对所管患者实行早晚查房，及时了解患者病情变化，书写病程记录，执行上级医师的诊疗意见。各级医师查房应认真做好记录，内容包括查房日期、查房医师姓名、患者姓名、性别、年龄、诊断、病情变化、诊疗措施及下一步计划等。3.会诊制度科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科室医师进行会诊，解决本科室疑难病例的诊断和治疗问题。科间会诊：病情超出本科室诊疗范围，需其他科室协助诊疗时，由经治医师填写会诊申请单，写明会诊目的、患者病情及诊疗情况，送被邀请科室会诊。被邀请科室应在接到会诊申请单后24小时内安排医师会诊，并将会诊意见及时反馈给申请科室。全院会诊：对病情复杂、涉及多个科室的疑难病例，由科主任提出，经医疗质量管理委员会同意后，组织全院相关科室专家进行会诊。会诊应提前通知各相关科室及专家，会诊时由经治医师详细介绍病情，各专家发表意见，共同制定诊疗方案。急诊会诊：对急危重症患者需要会诊时，申请科室应在电话通知被邀请科室的同时，填写急诊会诊申请单。被邀请科室应在接到通知后10分钟内到达申请科室进行会诊。4.疑难病例讨论制度凡诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，均应组织疑难病例讨论。讨论由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士长及相关人员参加，必要时可邀请其他科室专家参加。讨论前，经治医师应将患者的病史、症状、体征、各项检查结果及治疗经过等资料整理齐全。讨论时，参加人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗方案。讨论结束后，由经治医师负责记录讨论内容，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、患者基本情况、讨论意见及结论等。5.死亡病例讨论制度患者死亡后，主管医师应在死亡后一周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，本科室全体医师、护士长及相关人员参加，必要时邀请医务科或相关职能部门人员参加。讨论内容包括患者的诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、抢救措施及存在的问题等。通过讨论，总结经验教训，提出改进措施，以提高医疗质量。讨论记录应详细、准确，存入病历档案。6.术前讨论制度对于重大手术、疑难手术、新开展手术及特殊患者的手术，必须进行术前讨论。讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关人员参加。讨论内容包括患者病情评估、手术适应症和禁忌症、手术方式的选择、手术风险评估及防范措施、麻醉方式的选择、术后护理要点等。讨论后应形成一致意见，由手术医师填写术前讨论记录，记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、讨论内容及结论等。7.查对制度医嘱查对：医嘱经双人查对无误后方可执行。每天由主班护士对所有医嘱进行总查对，每周护士长至少参加一次总查对。转抄医嘱、执行医嘱后，执行者均应签全名。临时医嘱应在短时间内执行，对有疑问的医嘱必须询问清楚后再执行。服药、注射、输液查对：严格执行"三查七对"制度。操作前、操作中、操作后均需进行查对，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期等。使用毒、麻、精神药品时，严格执行相关管理制度，双人核对。输血查对：输血前，医护人员必须严格核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果等，核对供血者姓名、血型、血袋号、血量等。输血过程中，密切观察患者反应，输血完毕，核对输血记录与血袋标签，无误后将血袋送输血科保存至少一天。手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等。手术中，严格执行无菌技术操作原则，清点手术器械、敷料等物品数量，并做好记录。手术结束后，再次核对手术器械、敷料等物品数量，确认无误后关闭体腔。8.病历书写与管理制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，标点正确。上级医师应认真修改下级医师书写的病历，修改时应注明修改日期及签名。严格执行病历质量控制制度，科室质量管理小组定期对本科室病历进行检查，医疗质量管理委员会不定期抽查全院病历。对病历书写质量不符合要求的，应及时督促整改。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历应按照规定的年限进行保存，门诊病历由患者自行保管或在医疗机构指定地点保存一定期限。四、医疗安全管理制度1.医疗风险评估制度医疗机构应建立医疗风险评估机制，对医疗过程中可能存在的风险进行识别、评估和分析。针对不同的诊疗项目、疾病种类、患者群体等，制定相应的风险防范措施。定期对医疗风险评估结果进行总结和分析，不断完善风险评估体系和防范措施。2.医疗安全不良事件报告制度鼓励全体医护人员主动报告医疗安全不良事件，包括医疗差错、事故、意外事件、医疗器械故障等。建立专门的医疗安全不良事件报告系统，报告人可通过纸质报告或电子报告的方式进行上报。对报告的医疗安全不良事件，应及时进行调查、分析和处理，采取有效的改进措施，防止类似事件再次发生。同时，对主动报告且积极参与分析改进的人员给予适当奖励，对瞒报、漏报的人员进行严肃处理。3.医疗纠纷处理制度当发生医疗纠纷时，医护人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应及时组织相关人员对纠纷进行处理，采取有效的沟通和安抚措施，避免矛盾激化。医疗机构应设立专门的医疗纠纷处理机构或指定专人负责医疗纠纷的协调处理工作。纠纷发生后，应及时了解情况，收集相关资料，组织专家进行评估和分析，提出处理意见。在处理医疗纠纷过程中，应遵循合法、公正、及时、便民的原则，积极与患者及家属沟通协商，妥善解决纠纷。对于协商不成的，可引导患者通过法律途径解决。4.医疗投诉管理制度设立专门的医疗投诉接待窗口或电话，接受患者及家属的投诉。对投诉内容应详细记录，包括投诉人姓名、联系方式、投诉事项、投诉时间等。接到投诉后，应及时进行调查核实，根据投诉内容安排相关部门或人员进行处理，并在规定时间内将处理结果反馈给投诉人。对投诉反映的问题，应认真分析原因，采取有效的整改措施，防止类似问题再次发生。同时，定期对医疗投诉情况进行总结分析，针对存在的共性问题，提出改进医疗服务的建议。五、医疗技术管理制度1.医疗技术准入制度医疗机构开展新的医疗技术项目，必须按照国家和地方有关规定进行申报和审批。由相关科室提出申请，填写《新医疗技术项目申请表》，详细说明新技术项目的名称、技术原理、操作方法、预期效果、风险评估等内容。医疗质量管理委员会组织专家对申请项目进行评估，审核其安全性、有效性、可行性及伦理合理性等。经审核同意后，报卫生行政部门批准方可开展。2.医疗技术临床应用管理制度建立医疗技术临床应用管理档案，对开展的医疗技术项目进行登记，记录技术名称、开展科室、操作人员资质、应用情况等信息。严格按照医疗技术临床应用指南和规范进行操作，确保医疗技术应用的安全性和有效性。定期对医疗技术临床应用情况进行评估和总结，对存在问题的技术项目及时进行整改或暂停使用。3.医疗技术人员资质管理从事医疗技术工作的人员必须具备相应的专业学历、技术职称和执业资格。定期对医疗技术人员进行业务培训和考核，确保其掌握相关医疗技术的理论知识和操作技能。对新开展的医疗技术项目，应对相关操作人员进行专项培训，经考核合格后方可上岗操作。六、医院感染管理制度1.医院感染管理组织成立医院感染管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任，各临床、医技科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员。设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室医院感染管理工作。2.医院感染监测制度建立医院感染监测系统，对医院感染病例、感染部位、感染病原体、抗菌药物使用情况等进行监测。临床科室医师和护士发现医院感染病例时，应及时报告医院感染管理科。医院感染管理科对报告的病例进行调查、核实和分析，采取有效的控制措施。定期对医院感染监测数据进行汇总、分析和反馈，为医院感染防控工作提供依据。3.消毒隔离制度严格执行消毒隔离技术规范，根据不同的诊疗环境和物品，选择合适的消毒方法和消毒剂。加强对医疗器械、设备、物品的清洁、消毒和灭菌管理，确保其符合卫生标准。对患者的病房、手术室、产房、重症监护室等重点科室，应定期进行空气、物体表面、医护人员手等的消毒监测，保证消毒质量。做好医疗废物的分类收集、存放和处理，防止医疗废物对环境造成污染和交叉感染。4.抗菌药物合理使用制度建立抗菌药物合理使用管理机制，制定抗菌药物临床应用指导原则和实施细则。严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合使用，减少耐药菌的产生。定期对临床抗菌药物使用情况进行监测、分析和评估，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的整改措施。七、监督与考核1.监督检查医疗质量管理委员会定期或不定期对医疗机构各科室的医疗质量与安全管理工作进行监督检查。检查内容包括医疗质量管理制度的执行情况、医疗文书书写质量、医疗技术操作规范、医疗安全管理措施落实情况、医院感染防控工作等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪复查整改效果。2.考核评价建立医疗质量与安