综合医院中医药工作示范单位实施方案

亳州市人民医院关于创建全国综合医院中医药工作

示范单位实施方案

为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，根据《国务院关于扶

持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔2022〕22号）、《关

于开展全国综合医院中医药工作示范单位创建活动的通知》（国中

医药发（2022）26号）和《全国综合医院中医药工作示范单位评

估细则》等相关文件精神，进一步推动我院中医药工作的开展，切

实做好我院创建全国综合医院中医药示范单位各项工作，特制定本

方案。

一、指导思想

以深化医药卫生体制改革精神为指导，坚定贯彻卫生工作方

针，全力开展中医药工作，充分发挥中医药在疾病救治中的功效，

体现传统医学在疾病预防、减轻患者病痛、保障群众健康方面的特

有优势，促进我院中医药工作再上新水平。

二、工作目标

（一）按照《全国综合医院中医药工作示范单位评估细则》，

1

结合我院工作重点，加强对中医药工作的组织领导，完善中医药人

才队伍，加大中医学科的扶持力度，推动我院中医药工作的开展；

（二）提升中医药防病治病能力，发挥中医药在公共卫生服务

中的作用，展示我院中医药特色与优势。

（三）中医药工作达到全国中医药工作示范单位建设标准，顺

利通过考评验收。

三、组织领导

为确保创建工作的顺利实施，成立以杜运志院长为组长的创建

领导小组，组成如下：

组长：杜运志

副组长：闫良宋克义李含君郝树立李庆福吴琪

成员：董勤柴伟程亚艳朱霞云夏玲霞洪源

洪伟洪加伟乔冷艳李敏王学锋张鹏举

张冰张秀芳杨亚辉余新翠张守光洪锋

领导小组下设办公室，由业务院长闫良任办公室主任，董勤任办

公室副主任，创建办设在质控中心。

四、工作内容

2

本次创建活动环绕〃一个根本核心、-指标、六项基本

保障〃开展工作。

（一）一个根本核心即"专科专病建设"

1.根据本地区疾病谱和医学模式的转变趋势、医疗市场需求、

患者就医意向与习惯、本院的医药综合条件与技术潜力以及周边医

院的专长和不足等，明确医院的中医专科专病发展方向，建立中医

风湿病、中医脑病、中医脾胃病、中医不孕不育病、针灸、推拿、

中医正骨等专科专病，使这些专科专病的诊治成为医院建设和发展

的重要支柱，如风湿免疫疾病方面的专科专病建设Q

2.制定并实施医院常见病和重点病种的中医药诊疗方案，发挥

中医药在优势病种和优势环节上的作用。

3•在门诊、病房等诊疗工作中开展中药饮片、中成药、针灸、

推拿、中药熏蒸等不少于5种中医药服务。门诊中药房确保中药饮

片齐备，诊疗设备能够满足中医临床业务工作的要求。

4.建立与国家、行业标准相适应的诊疗与护理标准规范、质量

评价和控制体系，突出中医药治疗方法的综合运用。加强中药质量

的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验

3

收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制。建立中药临床使用不良

反应监测、报告制度。

5.逐年提高中医药工作专项经费，逐年加大设施、设备和人材

培养等方面的投入，市级预算投入6万元，医院配套20万元，主

要用于人材培养，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科

室同步发展。

6.扶持、培养、造就一个或者数个学科带头人，通过专科学科

带头人的传帮带，形成专科人材群体，专科专病优势的形成才有

切当的技术保证。

7,举办中医专科专病学习班，交流临床经验，规范专病的诊治

标准并在中医院推行，使专科专病建设不断总结、完善，保持可持

续发展状态。

（二）一套基础指标

1,在现有基础上，将门诊诊疗面积扩大为500M2；

2.确保病床数达到总床位数的5%,即病床甄100张；

3.中医临床科室年门诊人次占全院门诊诊疗人次比例达到

5%;

4

4,中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方

总数的比例270%,中药处方占全院处方比例210%;

5•病床使用率285%;

6.中医优势病种之3个，优势病种中医药治疗率270%;

7.中医症候群准确率290%;

8.住院病历甲级率290%;

9.中医临床科室中药处方合格率295%;

10平均住院日不高于同级中医医院同一病种平均住院天数；

11.平均住院人次费用不高于同级中医医院平均住院费用。

（三）六项基本保障

1.强化组织领导

成立中医药工作领导小组，协调推进医院各职能部门、各临床

科室共同开展中医药工作，定期召开会议，研究解决中医药工作的

实际问题。贯彻落实综合医院中医药工作的方针政策，将其纳入医

院整体发展规划和年度工作计划，确定中医药业务重点发展方向和

目标，统筹规划中医药工作。

2.加强院内协作

5

(1)建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊

制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展

到西医临床科室。能够提供中医药服务(含中药饮片、中成药、针

灸、推拿等)的临床科室占全院临床科室的比例290%。

(2)建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效

机制，研究制定中医药参预全院会诊、病例讨论、卫生应急等医院

管理制度，为拓展中医药服务领域提供制度保障。建立健全具有中

医特色的三级查房制度，查房内容完整体现中医辨证论治思想。

(3)全院平均每一个西医临床科室申请中医会诊次数26次/月；

申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例280%;

中医临床科室病床使用率285%;病房中医治疗率270%;甲级病

案率290%。

3.提升服务能力

(1)制定鼓励政策，引导就医人群选择应用中医药服务。中

医科、康复运动医学科、康复针灸科等中医专科进一步加强横向纵

向联系，建立完善诊疗机制，按照中医护理常规、操作规程，开展

辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等

6

服务。

(2)建立中医药服务工作的考核机制，将中医药业务开展情

况纳入医院各临床科室及其管理人员年度工作考核目标。患者对中

医药服务的满意度290%。

(3)强化基础能力培养，签约至少3名国家级专家来院指导、

带徒，扩大门诊诊室，推动专科专病发展。

4.凸显中医文化

(1)积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文

化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，从诊疗手段、

服务理念、行为规范、环境形象等方面形成我院中医药文化特点。

(2)学习、借鉴、总结、探索中医药文化建设经验，利用多

种形式开展中医药宣传工作，使群众了解中医药、认识中医药、认

同中医药、使用中医药、感受中医药文化。

(3)宣传普及中医药预防保健知识，传播〃未病先防、既病

防变、疟后防复〃的中医〃治未病〃理念。积极开展中医预防保健、

养生康复等服务，并与中医医疗相结合。

(4)制定中医药保健处方，运用中医药知识和方法开展慢性

7

病管理0艮务。发挥中医药特州口优势,积极参预传染病的预防工作。

5.加强科研教学

(1)结合医院的优势学科或者优势专科(专病)，开展以临床

研究为重点的中医药科学研究。

(2)承担中医药临床教学或者带教任务。结合基本药物制度

的实施，认真开展《国家基本药物临床应用指南(中成药)》和

《中成药临床应用指导原则》的培训，提高临床医生的中成药应用

水平。

6.儒人邮队

(1)制定中医药人材培养计划，继续引进人材，壮大队伍，

大力引进中医药硕士、博士等高学历人材，进一步完善中医药人材

梯队。为每一个中医人材确定专病方向，并与相应临床科室对接。

(2)建立中医药人员规范化培训I、岗位培训制度。积极开展

中医药知识培训，做好继续教育、在职培训、"三基"训练、住院

医师规范化培训I、专科人材骨干培训等工作，进一步提升全院中医

药人员整体素质能力。

8

(3)组织开展西医人员以中成药合理运用和针灸推拿等适宜

技术为重点的中医药知识和技能培训，并将培训纳入继续教育考核

8

项目。全院医护人员中医药知识知晓率?80%。

(4)开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，注重发挥

老中医专家的传帮带作用。

(5)举办全院中医药学术讲座，年度讲座不少于5次°

(6)在职称晋升、进修学习和学术交流等方面为中医药人员

创造条件，保证与西医药人员同等待遇6

五、工作职责

(一)质控中心。在医院创建工作领导小组指导下，具体开展

创建中的检查、申报、迎检和资料汇总等工作。

(二)医务部。按照《全国综合医院中医药工作示范单位评估

细则》，建立中医临床科室与其他科室开展业务合作的有效机制，

完善中医药参预全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中

医药服务提供制度保障。建立医院中医诊疗常见病、多发病中医药

适宜技术推广培训机制，落实医院在投入上赋予以倾斜的政策，完

善有利于发挥中医药特色优势的补偿机制，并建立中医药服务工作

考核机制，将管理人员年度工作纳入考核目标。

(三)其他职能部门。按照职责分工，各相关职能部门各负其

9

责、密切配合，认真组织实施，将中医药工作纳入年度工作目标责

任考核的长期发展规划，对中医药工作事业经费实行预算单列，加

大中医药人材的引进力度，加强中医药知识的宣传。

（四）中医相关科室。认真按照《评估细则》和《医院备查材

料清单》要求，在人材培养、诊疗手段、处方书写、设施配置、设

备购置、操作流程、规章制度等方面严格落实，积极与其他科室开

展涉及中医领域的协作，参预中医药全院会诊和病例讨论。

（五）其他临床、医技科室。按照创建领导小组和主管部门要

求积极配合创建工作。

六'实施步骤

（一）筹备动员阶段（2022年1月）

成立创建工作领导小组和办公室，制定《亳州市人民医院创建

全国综合医院中医药示范单位工作实施方案》，明确目标，落实分

工。召开医院创建全国中医药工作示范单位工作动员会，研究部署

创建工作，明确创建中医工作示范单位的目标、步骤及保障措施，

把中医药工作先进单位创建工作列入医院工作目标。

（二）组织实施阶段（2022年2月~2022年9月）

10

职能部门和相关科室按照工作职责，层层分工,责任到人，严

格落实《评估细则》要求，并做好资料整理和保管。各部门和科室

负责人加强对创建工作的指导和催促，对照创建标准完成各项创建

喀

（三）自评申报阶段。（2022年9月~2022年10月）

在创建工作领导小组指导下，按照《全国综合医院中医药工作

示范单位评估细则》，组织开展对相关职能部门、中医科、康复运

动医学科、康复针灸科等进行检查、评估,发现问题,积极整改。

同时，完成自我评估和《全国综合医院中医药工作示范单位申请

表》，向省卫计委申报。

（四）评估验收阶段（2022年10月）

按照上级通知，认真筹备，积极应对，迎接上级中医药管理部

门对我院创建中医药示范单位的考评验收。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

切实提高对发展中医药工作的认识，认真贯彻落实《中华人民

共和国中医药条例》以及上级关于扶持和促进中医药事业发展的意

见等要求，将中医药工作纳入医院总体发展战略和年度重点工作，

确保创建工作开展并圆满完成创建任务。

（二）统筹协调，合力推进。

各职能部门、各临床科室要相互协作，共同推进全国综合医院

中医药工作示范单位创建工作。质控中心作为创建工作的主要实施

部门，要对中医药工作实行统一规划，对各有关科室时常性开展督

促、指导工作；相关职能部门和临床、医技科室要根据各自职责，

认真落实各项保障措施。

（三）加强宣传，营造氛围.

紧紧环绕创建全国综合医院中医药工作示范单位这一目标,利

用各种形式，进一步加大对中医药工作的宣传力度,认真宣传国家、

省有关中医药的方针政策，及时宣传我省出台的一系列中医药改革

与发展的政策。普及中医药知识，宣传中医药文化内涵，努力营造

创建氛围，打造具有亳医特色的中医药文化6

12

“全国综合医院中医药工作示范单位评估细则”任务

第一部份（100分）

分

评价指标评估方法评分

值

中医临床科室未作

1.随机抽查

临床科室扣10分

1.科室设置：中医临床科室作为医院的一级临床科室；设当年门诊日

床扣10分；床位

立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%；设立中报表、住院

10分点扣2分；门诊

医门诊，三级医院匚诊开设中医专业不少于3个，二级医用艮表：

每少一个扣2分。

院门诊开设中医专业不少于2个。2.现场考

*门诊开设中医专

至

一、设置中医临床基础上每增加一个

科室，达到《综合

医院中医临床科2.人员要求：

室基本标准》（国

（1海床至少配备0.4名中医类别医师；每床至少配备0.41.查阅人事

中医药发（2022）

名护士：档案资料；

6号，的相关要求。

（45分）⑵三级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别副2.查阅护士人床比例每一项不

室负责人资责不符

主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业20长继续教育

护士长未接受系统

10年以上；二级医院，中医临床科室负责人应当具有中医记录：

训扣5分。

类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业3.护士长访

工作6年以上：谈。

⑶主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技

—13—

能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理

技术。

3.医疗用房；

⑴门诊诊室面积：三级医院净使用面积不少于90平方米，

1.查阅资料医疗用房面积每一

二级医院净使用面积不少于60平方米；

或者报表；分。

⑵病房每床建造面积不少于40平方米，或者不低于医院临5

2.现场考*门诊诊室净使用

床科室平均每床建造面积；

查a基础上每增加10

⑶每床净使用面积不少于6平方米，或者不低于医院临床

科室每床平均净使用面积。

L设备清

4.设备配备:设备配备不足，每

单；

⑴基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗5*根据专业需要配

2.现场考

推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等。每增加一项加2分

查。

⑵根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。

未严格执行中医2

1.查阅相关

（《中医病证分类

资料；

5.中医药行业标准规范执行情况：严格执行中医药行业标

医病证诊断疗效方

准规范，制定各项规章制度，有国家制定或者认可的中医52.随机抽查

医中西医结合病历中

当年住院病

发现•处扣1分;

历10份6

扣1分：无国家制

医疗护理技术操作

—14—

1.部门设置：至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、无中药房扣5分;

5现场考查。

中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。个扣1分6

2.人员要求：

⑴中药专业技术人员占药学专业技术人员比例220%；

⑵中药房负责人：三级医院应有副主任中药师以上专业

技术职务任职资格，二级医院应有主管中药师以上专业技1.查阅人事

中药专业技术人贡

术职务任职资格；档案资料；

52分；人员资质不

⑶中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人：2.现场考

二、设置中药房，扣1分。

应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格：查。

达到《医院中药房

⑷中药饮片质量验收负责人；应为具有中级以上专业技

基本标准》（国中

医药发（2022）4术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或者有丰富

中

号）的相关要求。

药饮片鉴别经验的老药工。

（25分）

中药饮片调剂室、

3.房屋面积及设施要求：1•查阅相关积每一项不达标打

⑴中药饮片调剂室面积，三级医院2100呜二级医院、资料:本设施不达标扣

5

80m2：2.现场考*中药饮片调剂室

⑵中成药调剂室面积，三级医院、60m2,二级医院》40明查。面积在原标准基刊

方米分别加2分。

⑶应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。

1.查阅中药

设备（器具）配备

4.设备（器具）要求：应当有中药储存、中药饮片调剂、5房设备清

分。

单：

——15——

2.现场考

查。

1.查阅相关未制定相应规章制

5,规章制度；制定人员岗位费任制、药品采购制度、药品

资料；1分；未严格执行

管理制度、在职教育培训制度等：执行中药行业标准规范、5

2.现场考范、中药技犬操作

中药技术操作规程和管理规范，并成册可用.

查。每发现一处扣1分

1.部门设置与设施设备要求：

⑴煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗1.煎药室设无煎药室扣3分;

等功能区域；备清单；理，发现一处扣1

3

⑵配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或者器具2.现场考备不足扣1分；储

低洗不符合要求扣1

⑶具有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施：

三、设置中药煎药⑷储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求。

室，符合《中药煎1.查阅人事

药室管理基本规2.人员要求：档案资料及

⑴煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经

范》（国中医药发体检证明；

验的中药师担任；3每一项不合格扣

（2022）3号）的2.现场考核

⑵煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培

相关要求。1名煎药人

训并考核合格；员。

（10分）

⑶煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。

1.查阅相关

煎药操作未按《中

资料;

3.煎药操作方法：煎狗人员严格按照《中州煎药室管理基2本规范》要求执行

2.现场考

1分；无质控措施

查。

-16-

4.煎药室管理；

⑴煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的煎药室工作制1.查阅相关煎药室未由药剂部

度和相关设备的标准化操作程序（SOP）,同时张挂在煎药资料;1分；未制定相应

2

室的适宜位置；2.现场考程序扣1分，无处

⑵在领药、煎药、装药、送药、发药时有处方（或者煎药凭查0核对、收发记录扣

证）核对、收发记录。

四、综合医院开展

中医药服务应当查阅医疗机

1.开展的中医药诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法开展的中医药诊疗

严格遵守国家法10构执业许可

规要求。记，发现一项扣1

律、法规、规章，证。

按照注册登记的

中医诊疗科目执

业；执行中医药行

业标准规范，建立

未制定保证医疗质

健全各项规章制查阅相关资

2.制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度与措施。10管理制度扣5分；

度，实施全面质量料与记录。

分。

管理，确保医疗

安±0

（20分）

—17—

第二部份（100分）

评价指标分值评估方法评分细则

医院整体发展规划中，无中

1.医院高度重视中医药工作，将其纳入医院1.院长访谈：

工作内容的扣1分；规划中

整体发展规划，确定中医药业务重点发展方22.查阅医院规划和当

确的中医药重点发展方向和

向和目标，统筹规划中医药工作。年的工作计划。

扣1分。

未成立中医药工作领导小组

2,成立中医药工作领导小组，定期召开会议，查阅相关资料和会议

2分；无解决中医药问题的会

研究解决中医药工作的实际问题。记录。

录扣1分a

一、贯彻落实综

合医院中医药3.制定工作方案，纳入年度工作计划并组织未制定工作方案扣1分；虽

2查阅相关资料。

工作的方针政实施。方案未组织实施扣1分。

策。

（10分）

4,设立中医药工作专项经费，保证开展中医1•查阅财务相关资

药服务所需设施设备和人材培养等方面的投料；未设立中医药工作专项经费

2

入，改善中医药服务条件，保证中医药科室2.中医药科室访谈；分。

与其他科室同步发展。3.现场考查。

5.建立中医临床科室与其他临床科室开展业1.查阅相关资料；未建立中医临床科室与其他

2

务合作的有效机制，制定中医药参预全院会2.院领导访谈。科室开展业务合作的机制扣

—18-

诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中分：未制定中医药参预全院

医药服务提供制度保障。病例讨论、卫生应急等制度

分。

（-）医疗

开展的中医药诊疗服务项目

一种扣3分；

中医临床科室门诊日均诊疗

1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮

占全院门诊诊疗人次比例低

片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医

3财口2分：

药服务：

1.现场考查；全院日均中药处方占全部处

⑴中医临床科室门诊日的诊疗人次占全院

2.查阅上一年度统计例低于10%,每降低2个百

二、加强中医药门诊诊疗人次比例55机

20数据或者报表：扣1分；

业务建设，提高⑵全院日均中药处方占全部处方比例）

3.抽查当月某日的门中医临床科室门诊日均中药

中医药服务能10%；

诊所有史方。处方数占本科室门诊处方总

⑶中医临床科室门诊日均中药饮片处方数

力。比例低于70%,每降低5个

占本科室门诊处方总数的匕例770乐

点扣2分；

（60分）⑷中医临床科室中药处方合格率790机

中医临床科室中药处方合格

于90%,每降低5个百分点

分。

2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室101.查阅上一年度统计三级医师查房中医特色不突

的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三数据或者报表：2分：全院平均每一个西医

级医师簧房制度：2.中医科会诊登记：临室申请中医会诊次数少

⑴全院平均每一个西医临床科室申请中医3.抽查住院病历20于6月扣1分；申请中医

会份，查阅会诊、转诊会诊的

诊次数26次/月；临床科室占全院西医临床科

—19—

⑵申请中医会诊的西医临床科室占全院西（转科）记录，比例低于80%,每降低5个

医临床科室的比例机80%；点扣1分：中医临床科室病

⑶中医临床科室病床使用率285乐用率低于85%,病房中医治

⑷病房中医治疗率270%；低于70%,甲级病案率低于

⑸甲级病案率二90机每降低5个百分点每项扣1

3.结合医院的发展重点和优势专科（专病），

无中医专科（专病）建设与

制定中医专科（专病）建设计划和实施方案；1.查阅相关资料与记

方案扣2分；中医专科（专

三级医院，中医专科（专病）数94个，专4录；

数不达标扣1分；无中药制

科（专病）中药制剂数25种：二级医院，2.现场考查。

1分。

中医专科（专病）数个，专科（专病）

中药制剂数23种。

4.制定并实施医院常见病和重点病种的中医

1.查阅相关资料；未制定中医药诊疗方案扣2

药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和优势

2.开展中医药服务的提供中医药服务的临床科室

环节上的作用：能够提供中医药服务（含中4

科室名单；院临床科室的比例不达标扣

药饮片、中成药、针灸、推拿等）的临床科

3.现场考查。分。

室占全院临床科室的比例》90%。

5.按照中医护理常规、操作规程，开展辨证41.考核2名护士中医中医临床科室病房未开展辨

—20—

施护和中医特色护理，提供具有中医特色的护理操作：护和中医特色护理扣2分；

康复和健康指导等服务。2,查阅相关资料与记护理操作一人不合格扣1分

录。开展中医康复和健康指导等

扣1分6

（二）预防保健。

宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病未开展中医药预防保健知识

1.查阅相关资料；

先防、既病防变、短后防复”的中医“治未4普及工作扣2分：未提供中

2.现场考查。

病”理念i积极开展中医预防保健、养生康防保健、养生康复等服务扣

复等服务，并与中医医疗相结合。

（三）科研与教学