南京养老、工伤、生育、医疗、工伤保险相关业务规定

南京养老、工伤、生育、医疗、工伤保险相关业务规定一、养老保险参保范围1.企业职工：南京市行政区域内的各类企业及其职工，都应当依法参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。2.灵活就业人员：具有南京市户籍，男未满60周岁、女未满55周岁，未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员，以及其他灵活就业人员，可以以灵活就业人员身份参加企业职工基本养老保险。3.城乡居民：具有南京市户籍，年满16周岁（不含在校学生），非国家机关和事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的城乡居民，可以在户籍所在地参加城乡居民基本养老保险。缴费标准1.企业职工：用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。目前，一般缴费比例为16%。职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。一般缴费比例为8%。2.灵活就业人员：有多个缴费档次可供选择，例如60%、80%、100%、200%、300%等不同缴费基数档次。以2023年为例，假设全省全口径城镇单位就业人员平均工资为7974元/月，若选择60%档，则月缴费基数为7974×60%=4784.4元，月缴费金额为4784.4×20%=956.88元；若选择100%档，月缴费基数为7974元，月缴费金额为7974×20%=1594.8元。3.城乡居民：缴费标准设为每年100元、300元、500元、600元、800元、1000元、1500元、2000元、2500元、3000元、4000元、5000元12个档次。参保人员自主选择缴费档次，多缴多得。政府对参保人员缴费给予补贴，补贴标准不低于每人每年60元，对选择较高档次标准缴费的，适当增加补贴金额。养老金待遇1.企业职工基本养老保险待遇：基础养老金：基础养老金=（全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限×1%。其中，本人指数化月平均缴费工资=全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资×本人平均缴费指数。个人账户养老金：个人账户养老金=个人账户储存额÷计发月数。计发月数根据退休年龄和人口平均预期寿命确定，例如，60岁退休对应的计发月数是139个月。过渡性养老金：针对具有视同缴费年限的参保人员，计算过渡性养老金，具体公式为：过渡性养老金=本人指数化月平均缴费工资×视同缴费年限×过渡系数。2.城乡居民基本养老保险待遇：城乡居民基本养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。基础养老金：南京市根据经济社会发展情况适时调整基础养老金标准，例如，当前基础养老金标准为每人每月210元左右（具体标准以实际调整为准）。个人账户养老金：个人账户养老金=个人账户全部储存额÷计发月数。计发月数与企业职工基本养老保险相同年龄段的计发月数一致。养老金领取条件1.企业职工基本养老保险：达到法定退休年龄：男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁。累计缴费满15年。2.城乡居民基本养老保险：年满60周岁。累计缴费满15年。养老金领取流程1.企业职工：参保人员达到法定退休年龄前3个月，由用人单位或本人向参保地社保经办机构申请办理退休手续。提交相关材料，包括居民身份证、户口本、养老保险手册、人事档案等（具体材料以当地社保经办机构要求为准）。社保经办机构审核档案及相关材料，核算养老金待遇，经公示无异议后，从符合退休条件的次月起发放养老金。2.城乡居民：参保人员年满60周岁前1个月，向户籍所在地村（居）委会提出待遇领取申请。提交相关材料，如身份证、户口本等。村（居）委会协助进行资格初审，乡镇（街道）事务所进行复核，县级社保机构进行审批。审批通过后，从年满60周岁的次月起发放养老金。二、工伤保险参保范围南京市行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。缴费标准工伤保险费根据不同行业的工伤风险程度确定行业差别费率，并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。例如，一类行业分为三个档次，即在基准费率的基础上，可向上浮动至120%、150%；二类行业分为三个档次，即在基准费率的基础上，可分别向上浮动至120%、150%、200%；三类行业分为三个档次，即在基准费率的基础上，可分别向上浮动至120%、150%、200%。工伤认定1.认定情形：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。患职业病的。因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。2.认定申请材料：工伤认定申请表。与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料，如劳动合同、工资发放记录、工作证等。医疗机构诊断证明、职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。劳动能力鉴定1.鉴定条件：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。2.鉴定申请材料：劳动能力鉴定申请表。工伤认定决定书原件和复印件。有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。工伤保险待遇1.医疗待遇：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。2.停工留薪期待遇：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。3.伤残待遇：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受一次性伤残补助金、伤残津贴等待遇。职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等待遇。职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等待遇。4.工亡待遇：丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。待遇支付流程1.申请：用人单位、工伤职工或者其近亲属向社保经办机构提出工伤保险待遇申请，并提交相关材料。2.审核：社保经办机构对申请材料进行审核，核实各项待遇的准确性和合理性。3.支付：审核通过后，社保经办机构按照规定将工伤保险待遇支付给用人单位、工伤职工或者其近亲属。支付方式包括直接支付给医疗机构、工伤职工本人或其指定的银行账户等。三、生育保险参保范围南京市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体及其职工，都应当参加生育保险。个体工商户及其雇工，实行企业化管理的事业单位及其职工，其他城镇企业及其职工，也可以参加生育保险。缴费标准用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。目前，南京市生育保险缴费比例为0.8%。生育保险待遇1.生育医疗费用待遇：女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，由用人单位支付。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用等。例如，女职工顺产的医疗费用，符合生育保险规定的，可由基金支付相应的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等。2.生育津贴待遇：女职工生育或者流产的，按照国家和省有关规定享受产假。产假期间的生育津贴，对已经参加生育保险的，按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。例如，女职工正常顺产，享受98天产假，若其所在用人单位上年度职工月平均工资为5000元，则其生育津贴=5000÷30×98=16333.33元（由生育保险基金支付）。待遇申领条件及材料1.申领条件：用人单位按时足额缴纳生育保险费满一定期限（一般为10个月，具体以当地规定为准）。符合国家和省、市计划生育规定。2.申领材料：生育备案表。出生医学证明。出院小结。本人身份证。结婚证。用人单位银行账户信息。待遇支付流程1.申请：女职工在生育或流产后，由用人单位在规定时间内（一般为产后3个月内）向社保经办机构提出生育保险待遇申请。2.审核：社保经办机构对申请材料进行审核，核实女职工的生育情况、参保缴费情况等。3.支付：审核通过后，社保经办机构将生育医疗费用和生育津贴支付给用人单位或女职工本人。生育医疗费用直接支付给医疗机构，生育津贴支付到用人单位账户后，由用人单位支付给女职工。四、医疗保险参保范围1.职工基本医疗保险：南京市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体及其职工，以及有雇工的个体工商户及其雇工，都应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。2.城乡居民基本医疗保险：具有南京市户籍，未参加职工基本医疗保险的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生等，可以参加城乡居民基本医疗保险。缴费标准1.职工基本医疗保险：用人单位缴费率一般为职工工资总额的7%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。例如，职工月工资收入为6000元，每月需缴纳的医保费用为6000×2%=120元；用人单位每月需缴纳的医保费用为6000×7%=420元。2.城乡居民基本医疗保险：缴费标准每年根据实际情况调整，2023年南京市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年480元。同时，政府给予一定补贴，以鼓励居民参保。医保待遇1.门诊待遇：职工基本医疗保险：参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，符合医保目录范围的，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由个人自付。城乡居民基本医疗保险：参保居民在基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，实行门诊统筹报销，报销比例一般在50%60%左右。2.住院待遇：职工基本医疗保险：参保人员住院发生的符合医保目录范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按规定比例支付。例如，起付标准为1000元，最高支付限额为30万元，在一级医疗机构住院，报销比例为90%；在二级医疗机构住院，报销比例为85%；在三级医疗机构住院，报销比例为80%。城乡居民基本医疗保险：参保居民住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，也由统筹基金按比例支付。起付标准和报销比例根据医疗机构级别不同而有所差异，一般来说，一级医疗机构起付标准较低，报销比例较高；三级医疗机构起付标准较高，报销比例较低。医保报销流程1.门诊报销：职工基本医疗保险：参保人员持医保卡在定点医疗机构就医，直接刷卡结算，个人账户支付部分从个人账户余额中扣除，个人自付部分由参保人员现金支付。城乡居民基本医疗保险：参保居民在基层医疗卫生机构门诊就医时，可直接报销。就医结束后，只需支付个人应承担的费用。2.住院报销：参保人员住院时，需向医疗机构提供医保凭证（医保卡等）。医疗机构在结算时，直接计算出医保报销金额和个人应支付金额。个人应支付的费用，由参保人员与医疗机构结算；医保报销的费用，由医疗机构与医保经办机构结算。异地就医1.备案：参保人员需要异地就医的，应先办理异地就医备案手续。可通过线上（如医保部门官方网站、手机APP等）或线下（到参保地医保经办机构窗口）等方式进行备案。备案时需提供异地就医的相关材料，如异