血液透析室医院感染考核标准

血液透析室医院感染考核标准一、考核目的规范血液透析室医院感染管理工作，有效预防和控制血液透析相关感染，保障患者医疗安全，提高医疗质量。

二、考核范围血液透析室的医院感染管理组织、设施设备、人员管理、透析操作流程、消毒隔离、医疗废物管理等方面。

三、考核标准

（一）组织管理（10分）1.管理制度（3分）有健全的医院感染管理规章制度，包括医院感染防控责任制、消毒隔离制度、工作人员培训制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度等，且执行情况良好，缺一项扣0.5分。制度应根据国家相关法律法规及规范要求及时修订，未及时修订酌情扣分。2.管理组织（3分）成立医院感染管理小组，成员包括科室负责人、护士长、医生、护士等，职责明确，定期开展活动，缺一人扣0.5分，未定期开展活动扣1分。医院感染管理小组应负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并落实医院感染防控措施，有工作记录，记录不完整酌情扣分。3.监督考核（4分）定期对科室医院感染管理工作进行自查自纠，每月至少一次，有自查记录，无记录扣2分。对检查中发现的问题及时整改，整改措施有效，未及时整改或整改不到位酌情扣分。

（二）建筑布局与设施设备（15分）1.建筑布局（5分）血液透析室应布局合理，分为清洁区、半清洁区和污染区，三区划分明确，有实际屏障分隔，不符合要求扣2分。各区域功能符合要求，清洁区包括医护人员办公室、治疗准备室、水处理间等；半清洁区包括透析治疗区、候诊区等；污染区包括污物处理间等，区域功能混乱酌情扣分。2.基本设施（5分）有符合要求的透析治疗单元，每个单元应包括一台透析机、一张透析床（椅）、一套透析操作用品车等，透析单元数量应满足临床需求，数量不足酌情扣分。配备必要的抢救设备和药品，如除颤仪、心电监护仪、吸氧装置、急救药品等，设备完好率应达100%，设备不全或完好率不达标酌情扣分。3.水处理系统（3分）有完善的水处理系统，能确保透析用水质量符合国家标准，定期对水处理系统进行维护和消毒，有记录，无记录扣1分。每年对水处理系统进行化学污染物、内毒素检测，检测结果应符合要求，未检测或检测结果不合格扣2分。4.通风与消毒设备（2分）透析治疗区应具备良好的通风条件，有空气消毒装置，且能正常运行，通风不良或空气消毒装置不能正常运行扣1分。配备必要的消毒设备，如紫外线灯、消毒剂等，满足消毒需求，消毒设备配备不足酌情扣分。

（三）人员管理（15分）1.人员资质（5分）血液透析室工作人员应具备相应的专业知识和技能，经过医院感染管理知识培训并考核合格，医护人员应取得《血液透析岗位培训证书》，无证上岗每人次扣1分。新上岗人员应在试用期内完成医院感染管理知识培训，未完成培训不得独立上岗，违规上岗酌情扣分。2.培训教育（5分）制定年度培训计划，内容包括医院感染防控知识、操作规程、消毒隔离技术等，培训计划应涵盖全体工作人员，未制定计划扣2分。按照培训计划定期组织培训，培训记录完整，包括培训时间、内容、参加人员等，记录不完整酌情扣分。每年对工作人员进行医院感染防控知识考核，考核合格率应达100%，合格率未达标酌情扣分。3.职业防护（3分）工作人员应严格遵守职业防护制度，正确佩戴口罩、帽子、手套等防护用品，操作过程中防护用品使用不规范每人次扣0.5分。定期为工作人员进行职业健康体检，建立健康档案，未按要求体检或无健康档案酌情扣分。4.手卫生（2分）配备充足的洗手设施，如流动水洗手池、洗手液、干手设施等，位置合理，方便工作人员使用，洗手设施不足或位置不合理酌情扣分。工作人员应严格执行手卫生规范，洗手依从性应达100%，未达标酌情扣分。

（四）透析操作流程（20分）1.患者评估（3分）对拟进行血液透析的患者进行全面评估，包括患者病史、病情、传染病史等，评估记录完整，无评估记录扣1分。根据评估结果制定个体化的透析方案，方案合理，未制定或方案不合理酌情扣分。2.透析准备（4分）透析前应做好各项准备工作，包括透析设备的检查与调试、透析用品的准备等，准备工作不充分扣2分。严格执行透析液及透析用水的质量监测制度，透析液和透析用水质量符合要求，有监测记录，无记录或质量不合格扣2分。3.血管通路（4分）建立合理的血管通路，操作规范，严格遵守无菌技术原则，血管通路感染发生率应控制在较低水平，发生感染酌情扣分。定期对血管通路进行维护和评估，有记录，记录不完整酌情扣分。4.透析过程（5分）透析过程中密切观察患者病情变化，包括生命体征、透析参数等，及时处理并发症，无观察记录或并发症处理不及时酌情扣分。严格执行操作规程，避免交叉感染，如透析器、管路等应一次性使用，复用透析器应符合相关规定，违规使用扣2分。5.透析结束后处理（4分）透析结束后，妥善处理患者及用物，如回血操作规范、透析器及管路按医疗废物处理等，处理不规范扣2分。对透析设备进行清洁消毒，消毒符合要求，有记录，无记录或消毒不合格扣2分。

（五）消毒隔离（20分）1.环境清洁消毒（8分）保持血液透析室环境清洁卫生，每日进行湿式清扫，地面、物体表面无污垢，清洁不到位酌情扣分。定期对透析治疗区、候诊区、水处理间等进行消毒，消毒方法正确，有消毒记录，消毒记录不完整或消毒方法不正确扣4分。透析治疗单元内的物品应保持清洁，定期更换，物品摆放杂乱或未及时更换酌情扣分。2.透析设备与物品消毒（6分）透析机每次使用后应进行消毒，消毒符合要求，有消毒记录，无记录或消毒不合格扣3分。透析操作用品车、透析桌椅等应每日进行清洁消毒，消毒记录完整，未消毒或记录不完整扣2分。复用透析器及管路的消毒、复用过程应符合相关规定，有复用记录，记录不完整或不符合规定扣1分。3.隔离措施（4分）对传染病患者或疑似传染病患者应进行隔离透析，设置专门的隔离透析区域，隔离措施落实到位，未设置隔离区域或隔离措施不落实扣2分。对隔离患者的透析设备、物品等应专人专用，严格消毒，消毒不符合要求酌情扣分。4.医疗废物管理（2分）医疗废物分类收集、存放规范，有明显标识，未分类收集或标识不明显扣1分。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位处理，有交接记录，未及时处理或无交接记录扣1分。

（六）监测与报告（10分）1.医院感染监测（5分）开展医院感染监测工作，包括透析患者医院感染发病率、血管通路感染发生率、透析液及透析用水污染情况等，监测方法正确，数据准确，无监测数据或数据不准确扣3分。定期对监测资料进行分析总结，针对存在的问题提出改进措施，未分析总结或无改进措施酌情扣分。2.感染报告（3分）发现医院感染病例应及时报告医院感染管理部门，报告及时率应达100%，未及时报告酌情扣分。按照要求填写医院感染报告卡，内容完整、准确，报告卡填写不规范酌情扣分。3.资料存档（2分）医院感染管理相关资料应妥善保存，包括监测资料、培训记录、消毒记录、医疗废物交接记录等，资料保存不完整酌情扣分。

四、考核方法1.日常检查：考核小组定期对血液透析室进行现场检查，查看各项制度执行情况、设施设备运行状况、人员操作规范等，发现问题及时记录。2.资料查阅：查阅血液透析室的医院感染管理相关资料，如管理制度、培训记录、消毒记录、监测报告等，核实资料的完整性和准确性。3.人员访谈：与血液透析室工作人员进行访谈，了解其对医院感染防控知识的掌握程度、职业防护执行情况等。

五、考核评分1.按照上述考核标准，对血液透析室的医院感染管理工作进行逐项评分，满分为100分。2.根据评分结果，分为优秀（90分及以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三个等级。

六、结果反馈与持续改进1.考核结束后，考核小组应及时向血液透析室反馈考核结果，指出存在的问题和