临床心理科工作手册

临床心理科工作手册

临床心理科工作手册

目录

第一章临床心理科质量与安全管理小组制度及职责.......3

1.临床心理科质量与安全管理小组.........................3

2.临床心理科质量与安全管理小组工作职责.................3

3.临床心理科质量与安全管理小组工作制度................6

第二章科室各级医师岗位职责....................

1.各级医师岗位职责职责.................................

2.临床心理科医疗质量考核措施细则.......................

第三章临床心理科工作制度及流程.....................

1.科室入院评估、住院阐明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等有

关制度、工作规范和流程..................................

2.科室医疗质量与安全管理制度...........................

3.科室会诊制度.........................................

4.科室陪诊制度.........................................

5,心理征询人员工作制度.................................

第四章临床心理科应急预案及工作流程.................

1.入院、出院流程.......................................

2.心理征询流程.........................................

3.患者自杀应急预案及流程...............................

4.患者外出或外出不归时应急预案及程序...................

5.停电应急预案及流程...................................

6.停水应急预案及流程...................................

7.坠床与跌倒防范措施及报告制度.........................

8.消防紧急疏散的应急预案及程序.........................

第五章临床心理科诊疗规范............................

1.焦急障碍.............................................

2.精神分裂症...........................................

3.逼迫症...............................................

4.心境障碍.............................................

第一章临床心理科质量与安全管理

科室质量与安全管理小组制度及职责

一、医疗质量改善与安全管理小组

组长：汤信海

副组长：董李湘

组员：杨晓曦林云芳王亚娜杨晓芳张际何群群谭师

杨晓曦一一病案质量管理

林云芳一一医疗安全管理

发生差错的关键环节，制定相应措施，预防为主，预防差错发生。

3.主动参加科室质检验分折会，并仔细刊登意见，参加管理方

案的制定工作。

4.质控组每次检验都要有检验统计。

病案质量管理员负责科室医疗文书的内在质量管理，医疗安全管理员

负责医院各项关键制度的落实，医院感染管理员负责医院院感文件传

达、院感知识的讲课、院感病例、传染病病例上报等，业务管理负责

心理科专科诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记

等。

(3)护理质控：

1.护士长对组长及组员的整年工作安排：

组长：每月最终一周组织组员进行总核对一次，并召开质量分析

会，做好统计。年底对整年的质量管理工作进行分析总结，查漏补缺,

制定出下一年的质量管理措施，并将材料交与科主任。

组员：各组员根据自己班次合理安排时间，每位组员在完毕本职

员作后，对本班此前质量作出质控，做好统计及时向责任护士提出，

并督促其改正，并将所发觉问题向科主任报告。

2.护士长对小组组员的要求：

①组长及组员必须严厉、仔细看待质量检验工作，做到一视同仁,

对查出日勺问题要及时提出，督促其改正，并做好预防工作，杜绝差

错发生。

②组长及组员在工作中必须起到主动带头作用，以身作则，严己

律人。

3.对护士长对组长及组员H勺考核措施：

①护士长每月对科内日勺质量检验成果对照原则进行扣分制，总分

100分，每次缺陷按照情节轻重扣1至5分不等，本月质量问题因组

长采用措施得当，下一种月不再出现，加1至5分不等，并按此成绩

对组长进行效益奖方面日勺奖励。

②组员由组长进行考核评估，每月对组员日勺各0分工检验的落实情况

进行评估，采用奖励、处分W、J措施，对质量问题最多W、J罚款100元,

奖励给质量问题至少的所负责管理的组员。

③为调动全科护理人员的主动性，质量小组组员由全科护理人员选

举产生，每六个月选举一次。

(4)科室医疗质量与安全管理小组应定时对科室质量管剪发觉的问

题进行反馈，针对所发觉W、J制度和流程上存在的问题，提出改善措

施，以做到医疗质量『、J连续改善。

(5)严格做好医疗、护理质控工作。仔细听取患者对医疗、护理方

面口勺意见及提议。对临床医疗、护理服务过程中不足的I地方及时改善。

临床心理科质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提升认识，仔细推行职责，提升治疗与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领略《医疗事故处理条例》

精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识

和自我保护意识。自觉仔细推行岗位职责，要经常性地进行质量管理

教育，提升全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观

念。

二、强化风险管理，提升风险意识，做到警钟长鸣。

要逐渐强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

经过风险管理，强化医务人员的I医疗安全意识，，有效调动医务人员

W、J主动性和责任心，增进科室采用有效措施加强管理，防范和处理医

疗纠纷、差错及事故。要经常组织经典案例进行讨论，做到警钟长鸣,

在保障病人安全的同步加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体

系W、J建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定时组

织检验，及时将检验情况反馈，同步检验成果与岗位工资、奖金发放

挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定时召开医疗

质量管理睬议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，同步要仔细落实执行各项

医疗关键制度，经过落实制度，一直把医疗质量、医疗安全放在医院

管理关键。

五、加强“三基三严”训练，不断提升医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，要点是“三基三严”训练，即基

本知识、基本理论、基本技能；严厉日勺态度、严格的要求、严密的|措

施；加强临床能力的I培训，不断提升医护技术质量。

六、注重医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中日勺原始

统计，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴

定、判明是非、分清责任的根据。同步医学模式的变化，对医疗文件

的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，防止医

疗纠纷日勺发生。

七、正确看待家眷同意治疗意见的签字。

《知情同意书》W、J签订实际上是双向性一方面是是患

者了解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分日勺

防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家眷签订同意书是了解可

能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生叫意外，医护人

员必须保持头脑清醒，正确看待家眷对治疗操作同意W、J签字，在治疗

中要精益求精，尽量防止发生意外。临床医生在选择治疗方式、措施、

药物、护理措施的同步，要对家眷讲清利弊，充分征求意见，尊重患

者或家眷对治疗措施口勺选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展口勺新技术、新项目进行严格

H勺可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同步，要加强

对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头及时进行堵

截，以确保患者在医院能得到安全有效W、J医疗服务。

第二章各级医护人员岗位职责

临床心理科各级医生岗位职责

一、科主任职责

1.科主任经竞聘程序由院务会议拟定，院长任命。

2.在院长及主管副院长日勺领导下，负责本科室（专业）的医疗、教

学、科研、预防、质控等业务管理及行政管理的全部工作。工作中应

服从医院职能部门的I协调和检验、指导。

3.督促全科工作人员及进修、实习人员仔细落实执行院、科各项

规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，做出表率。

4.负责组织本科室（专业）医疗工作的良好运营，努力完毕医院下

达的各项工作任务。根据科室情况制定各项工作计划并仔细组织实施,

定时总结上报。及时完毕医院布置的指令性任务。

5.为本科室质量管理第一责任人。强化全方位质量管理，定时或

陵时检验科室各级人的工作，保障医疗安全。及时发觉和处理科内存

在或出现的问题，并向主管部门或院长报告遇有投诉主动帮助有关部

门做好调解处理工作。

6.按照有关要求定时查房。并随时参加下级医师提请的指导性查

房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，要点指导、督促并亲自参

加疑难危重病人的诊治、急救工作。

7、掌握全科人员的现实体现及思想动态。对违反院、科规章制度

的行为严格管理，按章处分，不徇私情；对体现出众、工作中做出实

绩的人员予以表扬奖励。主动征求科内、院内人员及病人意见，不断

提升管理水平。

8、关心和尊重病人。带领全科提升服务水平，确实做到“三合理工

9、努力学习，刻苦钻研，不断提升自己及全科日勺专业水平。组织

本科医师学习与利用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展

科研工作。仔细积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊刊登

1篇以上专业论文。努力求取或保持本专业在本地域日勺领先地位。

10、顾全大局，协调好与其他科室之间日勺工作关系。

11.各项工作注意做好统计备查。

12.科主任外出时应托付科副主任或其他合适人员承担科室管理

责任。

科副主任职责参照科主任职责

二、住院医师职责

在病房工作W、J住院医师（或任一级医师的其他职称医师，下向），

其职责如下：

1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力及年资分管一

定数量病床日勺医疗工作，并担任值班，参加会诊、出诊及急救工作（必

要时增援门诊工作）。遇有疑难问题及时向上级医师报告、请示。

2,熟悉并仔细执行科内及医院各项规章制度和本专业多种技术操

作规程。严防差错事故发生。

3.每日晨交班后及下班前按要求查房并随时诊视疑难危重病人,

仔细进行必耍W、J检验和处理。参加上级医师查房，做好查房前的准备

工作，查房时报告病历及诊疗情况和意见，如实统计并及时执行上级

医师的指示和意见。对疑难危重病人及时向上级医师报告情况，及时

处理诊疗及治疗问题。

4.按要求格式和要求及时完毕多种医疗文件日勺书写，注意科学性、

逻辑性和文字整齐通顺。新入院病历应于入院后二十四小时内完毕。

5.对入院病人应订出诊疗计划，及时完毕多种检验、治疗及病程统

计。按要求要求开好医嘱并检验其执行情况。随时观察病情变化（含多

种检验成果）并记入病程统计。统计上级医师和自己对病人诊疗治疗方

面日勺分析和意见。做到诊疗全方面精确，治疗及时合理。提出需要转

科和出院提议，及时完毕术前、病程、转科、出院病人的病案小结。

6.对所管病人全方面负责，在上下班前严格做好交接班工作。对需

要特殊观察日勺病人或危重病人向值班医师交接清楚。遇有他科来会诊

时，主管医师必须陪同，报告病情、提出问题、进行讨论，并加以统

计。毕业后3年内的住院医师实施二十四小时负责制，对所分管的（病

人有诊治方面的需要时接到告知后应及时到位。

7、尊重病人的利益和权利，做好医患沟通及谈话告知工作。随时

了解病人的生活及心理情况，做好病人及家眷的思想工作，消除其焦

急和疑虑。向患者宣传本专业疾病的防治知识。征求病人对医护工作

的意见。掌握与病人家眷的联络措施以便必要时与其联络。

8、关心科室利益，搞好医护配合，指导帮助护理人员做好诊疗工

作。

9、指导进修、实习医师的临床工作，检验并修改他们书写的病历

等医疗文书。指导完毕多种诊疗工作。高年资住院医师有责任指导帮

助低年资医师工作。

10、仔细学习、刻苦钻研业务。结合临床经常查阅有关专业书籍及

文件。注意积累临床及文件资料，不断总结临床经验，每年至少完毕

1篇专业论文。在上级医师指导下主动开展新技术、新疗法，参加临

床科研工作。

11.主动参加科内组织日勺学习、多种病例讨论会以及其他会议。

12、高年资住院医师受科主任指派可承担科内、科间会诊工作，遇

有疑难情况请示上级医师处理。

三、二级医师职责

本条例所指二级医师系指具有较高的专业技术水平及较强的管理

能力，由科主任指派负责较高层次工作并负有相应较大责任的医师，

应具有中级或高级职称。

1.在科主任领导下和三级医师指导下，负责本科一定范围内的医

疗、教学、预防等专业技术工作及管理工作。

2、一级医师负责分管病床或专业组的全方面工作。按查房制度要

求按时查房并经常巡视，要点掌握新入院、危重及疑难病人的J病情。

制定诊疗计划并指导、监督其实施。详细指导和帮助住院（一级）医师

进行检验、诊疗、治疗及特殊诊疗操作（涉及多种手术）。随时掌握病

人的病情变化，发觉问题及时处理，重大问题及时报告科主任。

3.主持病房的临床病例讨论（涉及疑难、危重、死亡、经典、罕见

病例讨论等）及科内会诊，受科主任指派担任科间会诊及出诊任务。

4.检验、修改下级医师书写日勺多种医疗文件。决定病人出院。审

签病历、珍贵药物及毒麻药处方及科间会诊申请书等。

5,决定、安排组内手术、操作或特殊检验等诊疗工作，检验各项

前期准备工作。亲自操作或指导下级医师操作。重大手术或噪作应报

告科主任或上级医师。

6.仔细执行各项规章制度和技术操作常规。检验本组病例日勺医疗

环节、终末质量并仔细统计检验情况，严防差错事故。

7、参加科内二线值班，接到传唤后在要求时限内到位。在提前安

排好病房工作的情况下，参加专科门诊工作。

8、关心、尊重病人，做好医患沟通工作。检验本组病人的谈话告

知制度执行情况。疑难危重病人及本人担任术者W、J病人应亲自完毕此

项工作。

9、担任临床教学日勺主要工作。负责指导、考核进修实习医师的I工

作。

10、主动参加继续教育，刻苦钻研业务。组织本组医师学习与利

用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，进行科研工作。仔细积

累资料、及时总结经验。每年在正式学术期刊刊登1篇以上专业论文。

11.帮助护士长搞好病房管理。

四、三级医师职责

三级医师系指本科室内专业技术水平高并具有很好口勺基本素质

（医德医风、自律能力、管理及组织协调能力、教学科研能力等）、具

有高级职称日勺医师。

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、疾病预防、技

术培养及理论提升工作。

2.每七天参加2次以上定时查房。并随时参加下级医师提请的指

导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，要点指导、督促并

亲自参加疑难危重病人的诊治、急救工作。

3、帮助科主任制定科内的规章制度，督促下级医师仔细落实执行

院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，作出表率。

4、帮助科主任搞好科内各项管理工作（要点是技术管理和质量管

理）。科主任（及科副主任）不在科内时，代理科主任职责。

5.定时参加专科或教授门诊工作。参加科内及院内会诊。

6.根据科内情祝可担任二线或三线值班。

7、承担科内及院内的专业讲课及“三基训练”培训任务，并仔细做

好备课等准备工作。承担及指导科内的进修、实习医师的教学培训。

8、努力学习，刻苦钻研，不断提升自己的专业水平。组织本组（科）

医师学习国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。

每年在正式学术期刊刊登1篇以上专业论文。

五、总住院医师职责

1.在科主任领导和上级医师指导下，帮助科主任做好科内日常

医疗行政管理工作。由科主任任命报医务科备案。任期1年，可依科

室情况合适延长。

2、带头执行并检验督促各项医疗规章制度和技术操作常规日勺落

实落实，提升科内管理水平。保障医疗安全，严防差错事故发生。

3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、急救和治疗工作。

临床心理科医疗质量考核措施细则

监督按要求交接班。受科主任指派可担任科间会诊任务。

4.帮助科主任和上级医师加强对住院、进修、实习医师的教学培

训和日常管理工作。

5、在科主任指派下，组织各项讨论、查房、教学及科间会诊等

活动。做好各项准备工作，并做好统计。

6.配合护士长搞好科内各项资料的搜集、统计和保管工作。

7、负责日常及节假日排班工作。

8、是否参加管床、值班由科主任根据情况决定。

9、其他职责参照住院医师或二级医师职责「

考核

考核要求和原则考核措施与实施

内容

穿戴不整齐或未佩戴胸卡者

每次罚款20—30元；服务态

度差，与病人发生争吵者，

视情节严重每次罚款30元，

影响大者罚款50-100元，上

上班着装整齐，佩戴胸

不封顶；病人不满意或点名

卡；对病人态度和蔼，使

批评某人,调查属实者，罚款

用文明用语，全心全意为

医德0元;院方或病室收到表扬信，

病人服务，解释耐心，，

医风点名表扬个人者，奖励20元

一视同仁；不能在诊室接

/次，受电台、电视台或报刊

待医药代表；

表扬者奖励100元/次，民意

测验或上级检验工作，受到

点名表扬者奖励20元/次（由

科室主任，护士长与总住院

负责考核）下同

按时上下班,不能有迟到、每迟到、早退一次罚款20元；

劳动早退、旷工现象；旷工一次罚款500元；

纪律各级医务人员在上午8:00一月内迟到或早退二次，作

交接班前穿好工作服按时脱发一次，当事人罚款100

交班，其他一律按迟到处元；

理。下午经治医生与主治门诊医师、值班医师和当班护

医生一律2:30到达科士未经同意私自换班者、当事

室。不允许临时请假；人双方每人罚款50元；

门、急诊医师执行皆诊负

责制；

门、急诊医师不能随意更

换或取消门、急诊，不能

迟到、早退等；

值班医师、值班护士不能

随意换班；门、急诊医生

严格执行岗位责任制、规

章制度和操作规程，严格

杜绝塞错事故；不接私

人；

医疗值班医生实施二十四小时负

值班医师私自离岗一次罚款

安责制：值班医师不允许外

500元；没有做好口头交班及书

全、出，院内工作应写明向；

面统计日勺一次罚款50元；

与管床医师在下班前应将危重

卫生检验不合格的一次罚款50

医疗病员病情和处理事项记人交

元；

质量班薄,并做好口头交班工作；

值班医师对危、重病员应作

值好病程统计和医疗措施统

班、计，并记入值班日志；值班

交接医师必须负责办公室、休息

班室的卫生和水、电区1使用，

制度保持清洁的工作、休息环境,

节省水、电的1消耗；

医疗

安

全、无故不参加科内大查房者，

高级医生（医疗小组长）查

医

每人每次扣100元；未按要

房不少于2次/周；

疗质

求查房者，每次按50元处

主治医师查房（涉及高职

量一分；科室疑难病例讨论无特殊

--••低用者）不少于1次/天；

原因诸假未参加者罚款200

经治医师查房不少于2次/

级医元/次；

天；

生查

房制

度

医疗当日完毕人院病人谈话、签

安全字A型病人谈话由住院医未签字的一次罚款50-100元；

生完毕，B型病人谈话由总

谈住院医生完毕，C、D型病

活、人谈话由主治医生负责纠

告知纷病人由本组医疗小组长

与负责；

签字

制度

一份最差病历扣500元；一份

医疗IV级病历扣200元；一份三级

安全病历扣100元。

与按照湖南省病历书写规范原医生力：按高一中一初各30%,

医疗则每月由质量管理小组组员总住院10%承担。护理方：过

质量抽查各组出院病历各5份，失人80%,护士长20%

作为科内考核，与当月劳务医生方：按高一中一初各

病历费挂钩。30%,总住院10%承担。护理

质量方：过失人80%,护士长20%

管医生方：按高一中一初各30%,

理制总住院1佻承担。护理方：过

度失人8096,护士长20%

有处方权的医师开具药物

处方，禁止大处方，严格

执行毒麻特殊药物的菅理

药物

要求，住院病人的二联单

管现未按要求实施的一次罚款10

处方由本专科医师开具；

制度元

医保病人开具的二联单药

物需由患者签字；

入院后3日内完毕常规检

验，病情发生变化，主管

未按要求时间完毕常规检验

或值班医师及时检杳并报

的一次罚款20元；收治非本

告上级医师；病情复杂或急

科病人一次罚款50元：病人

危重病人及时组织会诊或

请假，危重病人自动出院未

住院急救，禁止跨专业行医，

签字一次罚款100元

病人不得收治非本科病人；

未按要求时间完毕常规检验

管理特殊情况病人请假须办理

的一次罚款20元；收治非本

相关手续，超出一天则臼

科病人一次罚款50元；病人

动出院，危重病人须劝阻

请假，危重病人自动出院未签

并在病历中阐明并由病人

字一次罚款100元

或家眷签字；

填报不及时一次罚经治医30

院感参照卫生部医院感染诊疗

元;漏报者一次罚经治医生50

管理原则及院感规范

7Lo

护士人人熟悉急救药物及

其作用机理，掌握急救技

能，定时检验急救药物；

科室酌情配置急救药物和

急救用物，做到三及时（及

护理

时检验、及时补充，及时灭

安全

菌消毒），四固定（定品种

管

数量、定位置、定专人管理、急救药物及其作用机理或急

理制

定时维护、医嘱处理与核对救技能不熟悉，每次罚款100

度一

制度：医嘱由医生书写，护元；

士执行，严格执行三查七

核对

对；消毒隔离制度：无菌物

制度

品清洁消毒保存符合耍求，

一人一用一灭菌，药物现配

现用，液体注明开瓶时问，

一次性用具一人一用；多种

浸泡物品措施正确；治疗

室、换药室、处置室整齐：

垃圾分类处理；

护士人人熟悉急救药物及

其作用机理，掌握急救技

能，定时检验急救药物；科

室酌情配置急救药物和急

救用物，做到三及时（及时

检验、及时补充，及时灭菌

消毒），四固定（定品种数

量、定位置、定专人管理、

定时维护、医嘱处理与核对

制度：医嘱由医生书写，护

士执行，严格执行三查七

对；消毒隔离制度：无菌物

品清洁消毒保存符合耍求，

一人一用一灭菌，药物现配

现用，液体注明开瓶时间，

一次性用具一人一用；多种

浸泡物品措施正确；治疗

室、换药室、处置室整齐:

垃圾分类处理；

护士人人熟悉急救药物及

其作用机理，掌握急救技

能，定时检验急救药物；科

室酌情配置急救药物和急

救用物，做到三及时（及时

检验、及时补充，及时灭菌

消毒），四固定（定品种数

量、定位置、定专人管理、

定时维护、医嘱处理与核对

制度：医嘱由医生书写，护

士执行，严格执行三查七

对；消毒隔离制度：无菌物

品清洁消毒保存符合耍求，

一人一用一灭菌，药物现配

现用，液体注明开瓶时间，

一次性用具一人一用；多种

浸泡物品措施正确；治疗

室、换药室、处置室整齐：

垃圾分类处理；

严格按照规章制度，操作规

程及各班职责执行；护理文护理统计缺一项每次扣5元；

护理

书书写规范：住院病人都护理差错纠纷由科室内部负

质量

有入院告知书、护理评估单、责'由当事人原因造成日勺经

长久医嘱单、长久医嘱执行济补偿，当事人负责补偿金

单、临时医嘱单、护理统计额的20%；

单、且记录及时、真实；新护理操作中如发生大差错当

病人必须在下班前完毕每次事人扣发当月劳务费，一般

护理统计，病重患者至少每责任性差错扣30元/例，技术

七天二次护现统计，一般患性差错20元/例，疏忽10—

者每七天一次护理统计，危15元/例；

重患者每小时一次护理统护理操作中如发生大差错当

计；基础护理：护士熟悉病事人扣发当月劳务费，一般责

人、掌握特殊检验和治疗的1任性差错扣30元/例，技术性

原理、措施及注意事项；用差错20元/例，疏忽10-15

药精确安全，无护理并发症元/例；

发生，人满意率95%以上；

护上能掌握沟通技巧，健康

教育及时，措施恰当；病室环

境整齐平静，床单位整齐

洁净。

严格执行物价政策和收费

原则，不允许多收费或漏收费原因造成aJ医疗投诉，

合现

账或自定收费项目；扣当事人50元/次，护士长

收费

20元/次。

收费原因造成日勺医疗投诉，扣

当事人50元/次，护士长20

元/次。

严格基础医疗和护理质量

考核不合格者下岗三个月，

管理、强化三基训练，科室

三基只发档案工资的50%。

定时组织培训及其考核

训练

1.医疗纠纷与医疗投诉原L投诉：在科内投诉某人，

则上由科室主任负责处理。每次罚50元：投诉到院内有

2.各医疗小组长与护士长关部门者，每次罚当事人100

为负责范闱内医疗投诉与yGo

医疗纠纷的直接责任人，2.造成医疗欠费、赔款者，按

医疗

参加医疗纠纷的处理Q医院百分比科内承担50%,组

与护

3•每起医疗纠纷发生沿造内承担50%；

理质

成医疗赔款者，由科室医经鉴定为医疗事故者，由当

量投

疗质量管现小组组员对事事人承担医院经济损失的1

诉与

件进行仔细分析总结，作10%,与晋升挂钩；科室组内

医疗

为处分的根据。人员按下列百分比扣款：当事

纠纷

3.每起医疗纠纷发生沿造人50%,其他『、J50%由当事组

成医疗赔款者，由科室医疗高级30%—中级30%—初级

质量管现小组组员对事件20%—总住院10%护士10%—

进行仔细分析总结，作为处科主任与护士长各5%；

分的根据。经鉴定为医疗事故者，由当事

人承担医院经济损失的10%,

与晋升挂钩；科室组内人员按

下列百分比扣款：当事人

50%,其他日勺50%由当事组高

级30%—中级30%—初级

20%—总住院10%护士10%—

科主任与护士长各5%；

经鉴定为医疗事故者，由当事

人承担医院经济损失的10%,

与晋升挂钩；科室组内人员按

下列百分比扣款：当事人50%,

其他的5096由当事组高级

30%—中级30%—初级20%—

总住院10%护士10%一科主

任与护士长各5%；

严格落实执行医疗卫生管

理法律、法规、规章以及

诊疗护理规范和医保工作

法律抽查不合格者一次罚款100元。

制度，做到依法执业，规

法规

范行医；加强卫生法规学

习，杜绝无证上岗、跨科室

行医乱收病人的现象;

“以病人为中心，以人为

本”提供优质的医疗服务,

坚持把追求社会效益、维

护群众利益、构建友好医

患关系放在第一位，配合

我院的医疗政策，确保为

群众提供基本医疗服务为

根本日勺基础医疗服务，根

医院据群众W、J需要提供特需医

质量疗服务。

抽查不合格者一次罚款100元。

管理控制医疗费用增长为群众

指导提供便宜的医疗服务。在

思想确保医疗质世安全口勺前提

下，使医疗服务更贴近群

众、贴近社会。

控制医疗费用增长为群众

提供便宜的医疗服务。在

确保医疗质世安全的前提

下，使医疗服务更贴近群

众、贴近社会。

第三章科室工作制度

（一）科室入院评估、住院阐明、诊疗规范、疗效评估和病历书

写等有关制度、工作规范和流程

一、入院初步评估

1.不论病患的起源为何，临床心理科医师都要先评估病患的精神和

身体状态，进行诊疗式会谈。讯息的起源除了与病患访谈之外，也参

照其他讯息起源做为佐证，例如其他医护人员和社会工作者、亲戚、

同事、警消人员、急救技术员、以及各式的临床心理科量表或问卷。

进行身体检验能够发觉或排除身体疾病的诊疗，例如甲状腺机能失

调或者脑部肿瘤等，也能够发觉自我伤害、家庭暴力、小朋友虐待等

行为的征兆。

2.和全部药物一样，精神药物也可能造成病患中毒，高危险的药物

常需规则进行治疗药物监控。例如血球计数、血中锂浓度等。有些药

物在使用之前，需要先进行血液生化检验，建立身体代谢功能的基

准线，这么能够较轻易防止药物中毒或不良反应。

3.心理疾病患涉及住院病患及门诊病患。心理疾病患常需周期性地回

诊，并与医师或治疗师会谈，以更新对病患状态的评估、提供心理治

疗或者调整药物。

4.临床心理科住院病患是指被收住在医疗院所的心理疾病患者。如病

人病情严重，缺乏相应的自知力，需要强制住院时，应转诊至精神病

专科医院治疗。强制住院的原则一般根据社会能接受的原则，在维护

个人自主权及保障人身安全间取折衷。根据现行的精神卫生法要求，

必须由临床心理科专科医师评估，仅有罹患特定精神疾病的人，发病

时有自残或攻击别人的危险时，才干强制鉴定或强制住院。

5.住院期间，医师和病患讨论，评估、监控、一同决定药物与心理治疗

方式、而且由医疗团队来照顾。医疗团队由多重专业构成，能够涉及

医师、专科护士、心理征询师、治疗师。假如评估病患有伤害自己或

者别人的风险时，提议转诊至精神病专科医院治疗。

二、住院阐明

L大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好

转；然而，也有部分患者，虽经主动治疗，但症状仍难以控制或无法

完全控制；个别患者可能出现症状加重的现象。

2.医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。在药物治疗过程中，

会出现某些药物副反应，监护人或有自知力的患者可向主管医生问询

该患者的详细治疗方案和可能产生的不良反应。

3.住院期间日勺患者生活料理须自理。要求家眷二十四小时陪护。

4.心理疾病患者因受到精神症状的影响，有突发口勺悲观自杀、冲动伤

人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要提议转诊至专科医

院治疗。

5.住院患者需外出看病者或转诊（院），其监护人应该陪同和承担外

出看病或转诊（院）可能出现的风险。

6.心理疾病患者住院期间，其监护人日勺法定监护责任并未转移，患

者若伤害别人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的补偿责任。

7、医师根据病情需要提出陪护或转院提议时，监护人应配合做好患

者的陪护或转院。

8、监护人主动要求出院，但医师评估认为不具有出院条件小J,监护

人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

9、探视者不得将伤害性物品，如：利器、绳带、火种等带入病室。

私自带入而造成意外情况发生的，要承担相应责任。

10、监护人在探视时若发觉患者病情变化，应及时向医师或护士反应,

以便及时采用相应的治疗措施。

11.心理疾病患者住院期间，可能出现私自离院情况。医院应负责立

即寻找并告知监护人，监护人应参加寻找，发觉后立即告知医院并帮

助将其送回。自愿住院患者在其住院期间，私自离院的，视作自动出

院，但应承担已发生的医疗费。

12、监护人应按要求及时交纳住院费用。如欠费超出1000元，即终

止治疗，监护人应该承担不良后果。

13、医院视此次陪送心理疾病人入院者为承担其医疗看护责任的受委

托监护人，并由其负责患者住院期间日勺有关事务；若有变更或委托别

人，应向医院出具书面意见，并携受委托人来院办理有关手续。

三、心理疾病临床处理规范化流程

心理疾病临床处理规范化流程框架：5大步10小步

第一大步诊疗环节

第1小步：精神检验

目日勺:建立医患关系

拟定目前临床相、验证病史中的症状

搜集诊疗与鉴别诊疗必需的其他信息

达成目的的措施：正确的环节，灵活有效的应用临床沟通技

巧

精神检验的三段式环节

开始

1•开始前准备：

⑴明确阶段任务：建立信任，发觉症状线索，决定谈话方式，处理患

者情绪；

⑵心理准备与环境准备：三个“不要”原则：不陷入争辩、不轻易打

断、不做道德价值观评判；

⑶主要利用观察和倾听技巧。

观察一从看见患者开始，内容：表情、态度、动作、步态、姿势、

衣着、说话方式与反应方式、一般状态与意识、了解与判断所观察到

日勺信息的临床意义。

接触与反应方式

倾听一从听见患者说话开始，用心倾听，有反应日勺倾听。

2•开始：会面、入题、破题、进一步

L任务：澄清症状，明确临床相，要点应用倾听、提问、澄清、反馈、

引导、非言语交流等技巧，澄清症状日勺基本要求。

2、忌：浅尝辄止，想当然，教条生硬。

结束阶段

明确结束交谈阶段的目的

结束阶段主要应用总结、控制与引导技术

结束会谈的推荐措施

第2小步：补充问询病史

了解病人既往情况，了解病人病情发生、发展情况，争取与病人家

眷就患者病情达成共识

第3小步：躯体及神经系统检验

第4小步：物理检验与临床心理测验

常见生化检验类型和措施，构造性脑影像学，心理测验

第5小步：诊疗分析

横向诊疗过程

纵向诊疗过程

诊疗过程中应注意的几种问题

诊疗思维与流程

常见精神障碍诊疗和分类系统

第二大步（第6小步）：规范化治疗方案

心理治疗、物理治疗、药物治疗、工娱治疗等

第三大步：风险评估

第7小步：预后估计

第8小步：与患者和家眷沟通

第四大步（第9小步）：病历书写环节

一般资料主诉（代主诉）现病史既往史个人史家族

史

第五大步（第10小步）：连续治疗与追踪

四、心理疾病患者疗效评估五大指针

1.治疗前后对比。我们能够从病人在治疗前后山、J行为以及感知觉的变

化进行观察，倘若他们的仪表、起居、生活、言语、表情较病前明显

改善，异常的意志、行为以及感知觉消失，对事物的了解、判断能力

恢复正常，则病情基本恢复。

2.情感反应合适。心理疾病患者经常会出现情感反应不合适，与周围

环境和内心体验不相协调，诸如情感淡漠、喜怒无常、丧失责任心等,

在判断治疗效果时，要注意观察病人对诚恳的言语和帮助有无相应的

情感反应，对自己的亲人是否有亲切感和责任感。

3.能力影响情况。心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活

能力受损，甚至影响自己的正常生活和别人的生活、安全。在判断病

情恢复情况和治疗效果时，要注意观察患者的社交能力、工作能力和

生活能力（涉及个人生活自理能力是否恢复）。

4,心理测验评估。在治疗过程中，能够采用多种各样的心理测验手段

对治疗效果进行动态监测，得出比较客观日勺评估。

5.自知力是否完整。在日常生活中经常会发觉诸多心理疾病患者在发

病期间纵然言语行为明显异常，甚至出现某些怪异行为，但是病人自

己却往往不认可自己有病，从而拒绝医治。其原因是，病人对本身的

心理状态和性格在病前病后W、J变化，缺乏正确的认识能力，即缺乏自

知力。自知力恢复是否完整，是判断疾病病情和康复程度［I勺主要标志。

判断自知力是否完整有三条原则：认可自己有心理疾病;对发病经过能

正确地论述，对自己的精神症状能分析认识;配合医生服从治疗。当一

种原患有心理疾病的人忽然拒绝服药，并否定目前或过去有病时，应

高度警惕，这可能是旧病复发。

五、临床心理科病历书写要求

参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

1.一般项目应统计病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度

及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要简介内容，结合护送人员简介的I病情,

简要扼要地描述其就医的主要症状体现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关原因、发病的详细日期，起病的急

缓、临床症状体现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时,注意了解患者当初日勺处境。入院前接受过哪些治疗及疗

效怎样。与现病史亲密有关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

对再次入院患者，应统计其末次出院日期，出院后工作、学习和服药

维持治疗情况，以及了解与再发有关日勺原因等。

4•既往史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤

等。有无精神异常史，如有，则扼要统计其主要症状体现及治疗经过。

5.个人史尽量涉及胎儿时期及围产期情况，自出生至目前，患者的

生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及爱好爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无心理、精神疾病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族组员间口勺关系，以及家庭环境对患者时影响

程度等。

体格检验：按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，统计

从简。

精神检验

1.一般体现涉及意识状态（清醒、朦胧、混浊、诲妄、昏睡、昏迷），

衣饰（日常、整齐、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、

粗暴、骄横、恐惊、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增

强、随境转移、返钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟

钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦急、暴躁、易怒及病理性激情等。注意上

述情感反应与当初的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有

无悲观、悲观、沮丧、绝望情绪日勺流露。

3.精神运动观察及检验有无下述异常体现。

（1）运动克制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、沉默不

语、木僵等。

（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤

人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、

被动服从、乔装等。

4.知觉检验有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障

碍等。可采用直接问询方式，或经过观察患者的表情和行为体现而间

接得悉。注意当初的意识状态是否清楚，症状连续或间断出现，以及

患者对症状『、J反应等。

5.言语及思维内容

（1）言语的体现注意患者说话时音调高下，语流速度及言语内容等。

检验有无言语增多、降低或中断；回答是否切题，前后连贯性怎样，+

心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、反复言语、

模仿言语及发明新词等。应按患者原话，如实统计。

（2）思维内容①妄想：经过接触交谈，了解有无被害、关系、夸张、

罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检验时要善于启

发诱导，使其乐意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否

定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄

想的详细内容，要按患者论述的原话统计下来。②逼迫性症状群：注

意有无逼迫观念、逼迫情感及逼迫行为等等体现。

6.智力应根据患者日勺文化程度、生活经历、工作性质及本地风俗习惯

等情况进行检验，争取患者合作，检验成果才比较真实可靠。

（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。经过对近日发生的事情及以往

生活经历的回忆，分别了解之。

(2)计算力可采用心算或笔算方式测验之。

(3)分析及综合能力涉及判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释

及对一般事物的了解

(4)一般常识涉及对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关

方面基本知识掌握情况等。上述检验成果分为良好、尚佳及不良三种。

7.定向力及自知力

(1)定向力涉及对时间、地点、人物及本身处境的辨认能力。

(2)自知力指患者对本身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无

迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检验成果分为存

在、部分存在及缺失。

六、临床心理科管理制度和要求

㈠病区管理制度

1.病区由护士长负责管理，科主任帮助管理，医护人员共同管

理。科室工作有年计划、月安排、周要点，总结分析上阶段工作，布

置下阶段任务。

2.保持病区整齐、平静、安全、舒适，防止噪音，做到走路轻、

关门轻、操作轻、说话轻。

3.统一病房陈设，室内物品及床位耍摆放整齐，定位放置，专人

保管，未经护士长同意，不得任意搬动。

4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日打扫，每七天大打扫一

次。

5.护士长全方面负责管理病区财产、设备，分别指派专人管理,

建立帐目，定时清点，如有遗失，及时查明原因，按要求处理，管理

人员调动时,要办妥交接手续。

6.加强对病人及探陪人员的管理，专人负责，定时开会，随时征

求病人及探陪人员对病区的意见，教育病人及探陪人员遵守医院各项

规则，宣传卫生知识。

7、医护人员上班时•，必须衣帽整齐，仪表端庄，严格遵守操作规

程。

8、有计划地组织学习业务，搞好“三基”训练，熟练掌握专科知

识与护理技能，仔细组织安排好实习进修人员的临床带教，提升护理

质量。

9、严格执行各项规章制度，落实考核措施，奖惩分明，最大程度

地调动护理人员的主动性。

10、主动发明条件，推选系统化整体护理，对危重、疑难病人实

施计划护理，并逐项落实。

㈡病区管理要求

L病房要求达成整齐、肃静、安全、舒适。

2.护理人员应尊重病人人格，礼貌守信，不随意答应办不到的事

或任意哄骗病人，禁止病人的病态言行作为谈天或进行愚弄挖苦、执

行治疗护理时要进行解释，不任意约束病人。

3.病人出入病房要清点交接，外出检验等要有人员陪同。

4.充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、诊疗、治疗、护理及

面貌特征，爱好爱好和风俗习惯，防止谈论与医疗无关的内容。

5.多种设施如电器、门窗、床档、桌凳、门锁等定时检验。随时

维修。

6.严格执行核对制度，发药前告知患者准备温开水，按顺序发药,

指导家眷监督患者服药。

（二）科室医疗质量与安全管理制度

一、医疗制度、医疗技术

1.要点抓好医疗关键制度的落实。

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制

度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班

制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意

谈话制度等。

2,加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提升全员质

量管理与改善日勺意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常

规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须

人人达标。

二、病历书写

1.《病历书写规范》日勺再学习和再领略。

2.病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清楚性。

3.体检日勺全方面性和精确性。

4.上级医生查房的及时性和统计内容日勺规范性。

5.日常病程统计的及时性和完整性。涉及上级医生的医疗指示、疑难

危重病人的讨论统计、危重急救病人日勺急救统计、主要化验、特殊检

验和病理成果的统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等。

6.治疗知情同意统计W、J规范性：涉及住院病人72小时内知情同意谈

话统计、特殊检验、治疗的知情同意谈话统计、医保患者自费、特殊

药物和器械知情同意谈话统计等。

7.治疗的合理性：尤其是抗生素的使用、更改、停用有无统计和药物

的不良反应有无报告和统计，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率

等。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

三、护理及医院感染管理

1各班职责落实情况。

2基础护理符合率及并发症发生率。

3专科护理到位情况。

4病房管理情况：是否平静、整齐、舒适、安全。

5护理文书书写的规范性。

6急救药物、器械日勺管理。

7医院感染突发事件应急处理能力。

8医院感染散发病历报告落实情况。

9清洁、消毒、灭菌执行情况。

10手卫生与本身防护落实。

11抗菌药物合理使用。

12一次性无菌物品是否按规范使用。

13多重耐药菌日勺预防与控制。

14医疗废物的管理。

15加强医院感染预防与控制的各项工作。

（三）临床心理科会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊

2.急诊会诊：要求会诊医生10分钟到位

3.院内一般会诊：要在48小时内完毕

4.会诊医生资质：主治医师或主治医师以上

5、其他科室要求我科会诊，如需会诊病人有自杀、自残、暴力倾向或

有走失可能要及时详尽告知主管医师及家眷，并告知相应处置方案并

统计在会诊单上

6.院内大会诊、院外会诊、集体会诊遵照院内会诊制度

（四）临床心理科陪诊制度

1.重性精神疾病（器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致

精神障碍、精神分裂症和其他精神病性障碍、心境障碍）需在监护

人陪同下就诊；

2.未成年患者需在家长陪同下就诊;

有自杀、自伤、伤人毁物、兴奋躁动、不配合治疗、外跑倾向者需在

监护人全程陪同及监护下就诊，以免发生意外。凡因私自不监护或监

护不力造成患者出现自伤、自杀、伤人、外跑，毁物及其他安全意外

情况由患者/患者监护人承担后果，我科不承担任何责任。

（五）心理征询人员工作制度

1.心理征询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学

生、热爱心理健康征询工作，熟悉并仔细遵守国家《未成年人保护法》、

《妇女小朋友权益保护法》等有关法律、法规，遵守心理征询工作者

和教育工作者的道德规范。

2.心理征询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范

日勺专业培训，努力钻研有关理论，提升自己的专业能力和技能，探索

工作规律。

3.心理征询师必须平等看待心理征询师，在与来访者相互尊重的

基础上开展工作，耍尤其注意尊重来访者日勺人格尊严，保护来访者日勺

心理权益；从确保来访者健康发展出发，接纳对方日勺多种认识和情感

困扰，了解对方的需求，帮助对方处理问题；尊重来访者自愿接受服

务区I权利。

4.心理征询师要用来访者能了解的语言向其解释本心理征询室工

作的性质和范围，以及来访者的本身权利，使他们能明确了解这些问

题。

5.心理征询师必须严格遵守保密原则。保护来访者日勺隐私和其他

私密；对来访者的有关资料、案例予以保密，单独保管；只有在专业

需要和必须会诊时才干和其他征询师讨论来访者的案例；不应将来访

者的案例作为谈话资料；一般情况下，不应向其别人员透露来访者日勺

秘密；保密原则日勺例外是当来访者有自杀或伤害别人日勺意图时，可向

其家眷或有关部门报告。

6.心理征询师在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布

日勺《心理测验工作者道德准则》，按心理测验日勺规范进行，不滥用心

理测验，科学、客观地使用测验后果。

7、心理征询师在帮助来访者的过程中，应努力动员与争取该家庭

人员的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致日勺工作，努力建立有

利于来访者发展日勺理性社会支持系统，不得收受任何额外物质酬劳及

馈赠。

8、心理征询师必须了解心理征询的不足和本身的不足，在自己职

责范围内开展工作，对自己不能处理日勺问题，必须及时推荐其他有关

人员予以处理或提议其到有关部门征询、治疗；对其提出日勺超出自己

职责范围的要求，不能予以满足。

第四章临床心理科应急预案及工作流程

临床心理科患者入院流程图

患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊

医师就诊后确认住院，患者同意

患者住院（医护人员引导）

到住院处收费

临床心理科患者出院流程图

患者出院

告知患者及其家医师下达出院医瞩、完毕患者签订风险告

眷（出院医嘱内容有关出院病历资料和医学知书（患者及家眷

护士完毕工作（告知患者出

院，告知药房备药、取药，出

临床心理科心理征询流程

门诊心理征询

院内心理征询流程

心理征购师评估

11