临床药敏报告解读

临床常碰到的问题药敏结果敏感药物，目标治疗无效或者经验用药有效，而药敏结果耐药>药敏数据越大越敏感还是越小越敏感?>MIC有什么用?>药敏结果没有我想用的药，怎么办?病例1男，64,术后伴伤口疼痛1月余，加重尿常规(门诊)05月17日—2018年病人姓名性别男年龄65岁样本尿液诊断肾移植状态就诊卡号A16842846科室急诊科门诊备注隐血白细胞酯酶蛋白质胆红素酮体尿胆原亚硝酸盐葡萄糖pH值比重浊度颜色 显微镜检查红细胞白细胞--正常+亮黄色一/HP送检医生检接收时间报告时间送检医生检验者审核者血常规(五分类)(急诊)单病人姓名就诊卡号A16842846科室急诊科门诊血液备注诊断肾移植状态项目项目结果白细胞计数血红蛋白86中性粒细胞(%)%红细胞压积26.7%淋巴细胞(%)%平均红细胞体积92.783.9-99.1单核细胞(%)%平均血红蛋白含量29.9嗜酸性粒细胞(%)0.5-5.0%平均血红蛋白浓度322嗜碱性粒细胞(%)0.0-1.0%%中性粒细胞.淋巴细胞.血小板压积0.150%单核细胞.平均血小板体积9.8嗜酸性粒细胞.嗜碱性粒细胞.0.00-0.10红细胞计数L 科室急诊科部位细菌名阴沟肠杆菌抗生素名结果解释折点单位哌拉西林/他唑巴坦=12{Rug/ml头孢呋新酯>=64R抗生素名头孢哌酮/舒巴坦磷霉素结果解释折点单位>=64R>=32R>=8Rug/mlug/mlug/ml备注S-敏感I-中介R-耐药送检医生接收时间2018/05/17检验者注：本报告结果仅对收到标本负责。报告时间2018-05-1908:01:40审核者住院天数体温1井井中伊中伊2国d通3电④4中中国5776■无尿频尿急尿痛■导尿管■移植肾周积液导尿袋采集标本!!·痰培养：鲍曼不动杆菌大量●痰标本不合格，考虑定植，不予用药。定植菌不需要治疗!鲍曼不动杆菌感染抗菌药物环丙沙星红霉素左氧氟沙星利奈唑胺喹奴普汀/达福普汀四环素万古霉素诱导型克林霉素耐药青霉素221RRSSSR克林霉素庆大霉素莫西沙星苯唑西林利福平复方新诺明呋喃妥因头孢西丁筛选替加环素4IRSS痰分离的溶血葡萄球菌绝大部分没有意义!神经外科居某：6.27:送检脑脊液培养报阳，上午报告涂片结果，下午报告鉴定结果：鲍曼报阳，上午报告涂片结果，下午报告鉴定结果：鲍曼00000000鲍曼不动杆菌药物头孢他啶美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢吡肟环丙沙星左氧氟沙星阿米卡星庆大霉素替加环素多粘菌素E复方新诺明米诺环素外观无色清晰度清晰潘氏试验十有核细胞10结果参考范围单位脑脊液氯葡萄糖(脑脊液)2.5-4.5蛋白(脑脊液)明确是否是责任菌?√无菌标本：常见的污染菌?采集方式：穿刺?引流?√非无菌标本：常见的正常菌群?口感染部位口炎症指标、影像学口抗生素使用情况口以往微生物培养情况核对标本类型与病原菌，是否为有意义的病小■咽拭子有意义的病原菌包括：-咽炎：A、C、G群β溶血链球菌，溶血隐秘杆菌，淋病奈瑟菌-白喉：白喉棒杆菌-Lemierre综合征：坏死梭杆菌一会厌炎：流感嗜血杆菌-百日咳：百日咳博德特菌核对标本类型与病原菌，是否为有意义的病原类型/免疫状态最常见病原菌少见病原菌社区获得性典型肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌，脑膜炎奈瑟菌社区获得性非典型肺炎²肺炎支原体，呼吸道病毒，流感病毒，肺炎衣原体，军团菌属沙眼衣原体，结核分枝杆菌，真菌等吸入性肺炎厌氧菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌医院获得性肺炎革兰阴性杆菌(肠杆菌属/克雷伯菌属/不动杆菌属/假单胞菌属),金黄色葡萄球菌，厌氧菌，社区获得性肺炎的典型菌军团菌，肺炎链球菌血液播散性肺炎金黄色葡萄球菌，链球菌需氧革兰阴性杆菌免疫抑制宿主条件致病菌感染性肺炎社区获得性肺炎典型菌，奴卡菌属，念珠菌属，条件致病真菌，曲霉菌环境暴露³引起的肺炎结核分枝杆菌、军团菌属、双相真菌、曲霉属、肺炎支原体、肺炎衣原体鼻疽假单胞菌，假鼻疽假单胞菌，鼠疫耶尔森菌，贝纳柯克斯体、图拉热弗朗西斯菌急性气管炎病毒，百日咳博德特菌，肺炎支原体和肺炎衣原体要结合痰涂片，评价痰是否合格，关注白细胞吞噬和伴行的细粪便需依据病人的临床特征而定血平板?·沙门菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌、小肠结肠炎耶尔森菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、腹泻·腹泻阴道拭子不建议常规培养■阴道正常菌群：乳杆菌，链球菌，肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌4～6:过渡期表1细菌性阴道病实验室诊断金标准——Nugent评分细菌形态中等或较大革兰阳性杆菌不确定的杆菌不确定的杆菌00每种形态的评分个萌体/油镜，4+为>30个菌体/油镜生殖道有意义的病原菌包括：女性外阴拭子阴道拭子宫颈拭子/宫颈内拭子·A群β-溶血链球菌，酵母菌，淋病奈瑟菌，杜克雷嗜血杆菌，流感嗜血杆菌(<10岁)酵母菌，阴道毛滴虫，人型支原体脓毒性流产时),放线菌，解脲脲原体，下列细菌很少为真正的致病菌(<5%)·棒状杆菌下列细菌很少为真正的致病菌(<5%)·棒状杆菌·痤疮丙酸杆菌让我们纠结彷徨的细菌下列细(真)菌常为真正的致病菌(>90%)抗菌药物敏感实验最低抑菌浓度(MIC):表示能够完全抑制细菌生长的最低药物浓度，以ug/ml为单位什么是抗生素的折点B头孢吡肟BB头孢噻肟或头孢曲松22B头孢替坦B头孢西丁B头孢呋辛(注射剂)C头孢他啶8-抗菌药物体内能够抑菌病原菌-MIC高于“R”折点-抗菌药物体内不能够抑菌病原菌中介(1)-MIC接近折点-只有当剂量增多或感染部位，抗菌药物浓度高时MIC与抑菌圈直径的线性关系RTS阿米卡星氨曲南头孢吡肟头孢他啶环丙沙星庆大霉素亚胺培南美罗培南哌拉西林三唑巴坦药物较低的“S”MICs...可采用较低剂量MRSA的清除率和Van的MICR病例54链霉素2000左氧氟沙星环丙沙星SR2S增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药美罗培南不同剂量、不同给药方案修订后折点(μg/ml):FIG.2.Simulatedtargetattainmefrom[36].7Qeb电子病历系统->基本功能工作站本机IP地址：192.168.15.28(正式)电子病历系统信息查询病区切换检查趋势图：陈国正00931510-网页对话框工工多氯胰特接种种化岛殊触氯化针氯化针人血白蛋白(奥克特珐玛)针20%10克/50毫升*1瓶QD20静滴20克统…统…7075郑霞化班)比病人医嘱报告查询内镜报告医生文书健康档案·相当于获得性或突变耐药·某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征●通常无需药敏试验·出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏结果错误●确认敏感怎么办?(低水平表达)肠杆菌科细菌天然耐药√肠杆菌科细菌对青霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)、利奈唑胺、大环内酯类(红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药，但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外，阿奇霉素对治疗伤寒热非常有效，红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻。孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感，但临床肠杆菌科细菌天然耐药细菌氨苄西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林替卡西林一代头孢菌素：头孢唑林，头孢噻吩头孢西丁，头孢替坦头孢呋辛四环素/替加环素呋喃妥因多粘菌素素弗劳地枸橼酸杆菌RRRRRR克氏枸橼酸杆菌RRR产气肠杆菌RRRRRR阴沟肠杆菌RRRRRR赫氏埃希菌RR蜂房哈夫尼亚菌RRRRR肺炎克雷伯菌RR摩根摩根菌RRRRRRR奇异变形杆菌RRR潘氏变形杆菌RRRRRR普通变形杆菌RRRRRR雷氏普罗维登斯菌RRRRRR斯氏普罗维登斯菌RRRRRR粘质沙雷菌RRRRRRRR小肠结肠炎耶尔森菌RRRR非发酵菌天然耐药孢菌素(头孢噻吩、头孢唑林)、头霉素(头孢西丁、头孢替坦)、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)、利奈唑胺、大环内酯类(红霉素、克拉霉素、利福平天然耐药。非发酵菌天然耐药细菌阿莫西林1克拉维酸氨苄西林1舒巴坦哌拉西林哌拉西林1他唑巴坦替卡西林替卡西林1克拉维酸头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟氨曲南亚胺培南美罗培南厄他培南多粘菌素8黏菌素氨基糖苷类四环素)替加环素环丙沙星甲氧苄啶复方新诺明氣霉素氣霉素磷磷霉素鲍曼不动杆菌复合群、皮特不动杆菌、医院不动杆菌RRRRR1RRR洋葱伯克霍尔德菌复合群2RRRRRRRRRRRRRRR铜绿假单胞菌RRRRR4RRRR嗜麦芽窄食单胞菌RRRRRRRRRRR5RR木糖氧化无色杆菌RRR脑膜败血伊丽莎白菌RRRRRRRRRRRRRR人苍白杆菌RRRRRRRRRRRR1.不动杆菌对四环素和多西环素天然耐药，但不包括米诺环素和替加环素3.洋葱和嗜麦芽度氨基糖苷类天然耐药：通透性和外排泵，多数嗜麦芽产AAC(6')Iz4.铜绿假单胞菌对卡那霉素和新霉素耐药(低水平APH(3')-Ilb嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但不包括多西环素、米诺环素、替加环素细菌夫西地酸头孢他啶头孢菌素(除头孢他啶)氨基糖苷类克林霉素奎奴普汀-达福普汀万古霉素替考拉宁磷霉素新生霉素磺胺类腐生葡萄球菌RRRR孔氏葡萄球菌木糖葡萄球菌RR头状葡萄球菌RR其他葡萄球菌R链球菌属R粪肠球菌RRRRRR鹑鸡肠球菌\铅黄肠球菌RRRRRRR屎肠球菌RRRRR棒状杆菌属R产单核细胞李斯特菌RR明串珠菌属\片球菌属RR乳杆菌属(部分菌种)RR细菌常见耐药机制●作用靶位改变●膜通透性改变●泵出机制β-内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类酰胺酶β内酰胺确酰胺确β内酰胺酶SRABS·抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白酰胺类抗生素的敏感性不同耐药机制andzwitterionic+葡萄球菌属√产生β-内酰胺酶√青霉素敏感所有β-内酰胺类药物敏感√青霉素耐药苯唑西林敏感耐酶青霉素类、酶抑制剂复合制剂敏感√苯唑西林耐药所有的β-内酰胺类耐药除头孢吡普(Ceftobiprole)、头孢洛林(ceftaroline)肠球菌属>耐药机制√青霉素结合蛋白的改变√产生β内酰胺酶(非常少见)>药敏解读√头孢菌素天然耐药√氨苄西林耐药—→脲基青霉素、碳青霉烯类耐药肺炎链球菌对β-内酰胺类耐药机制-耐药机制：主要是PBPs的改变类抗生素亲和力下降-PBP2x单一位点变异介导低水平青霉素、头孢菌素耐药，而多位点变异介导高水平青霉素、头孢菌素耐药-PRSP常见血清型：亚洲主要为19F和23F临床意义青霉素、阿莫西林等β-内酰胺类高度敏感对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率较高青霉素耐药，部分菌株对头孢曲松等三代头孢菌素耐药；但对万古霉素和碳青霉烯类等均呈敏感；多数菌株对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药更高青霉素敏感—→氨基青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类敏感青霉素耐药(产生镶嵌型PBP)需测定氨苄西林(阿莫西林)、头孢噻肟(或头孢曲松)MIC●高产头孢菌素酶(AmpC酶)除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；·被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。细菌是院内感染的主要致病菌之一。ESBLESBLS(-)和ESBLS(+)大肠埃希菌美洛培南厄他培南.阿莫西林/克拉.阿莫西林/克拉头孢哌酮/舒巴坦■头孢西丁头孢吡肟庆大霉素 头孢他啶复方新诺明氨曲南左旋氧氟沙星环丙沙星头孢曲松头孢唑啉氨苄西林肠杆菌科为可能病原体感染肠杆菌科为可能病原体感染重症感染：碳青霉烯类降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类S内酰胺类抗生素RSRRRSS·在“敏感”菌群中耐药突变株已预先存在·第三代头孢菌素杀灭了敏感菌头孢唑啉头孢噻肟头孢西丁头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦继续培养-第三天继续培养-第三天；选择抑菌圈中的菌落重新测试O头孢噻肟阴沟肠杆菌2号头孢噻肟◆吲哚阳性变形菌群-摩根摩根菌