血尿的急诊处理

血尿的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01一、概述定义：尿中红细胞异常增多。​镜下血尿：显微镜下红细胞数超过标准值。​肉眼血尿：尿液呈血样或淡红色（洗肉水样），甚至有凝血块。​诊断标准​新鲜晨尿离心沉渣涂片镜检，每高倍镜视野下红细胞＞3个。​非离心尿液直接涂片镜检，每2-3个高倍镜视野中红细胞＞1个。​尿红细胞排泄率＞10万/h或Addis计数尿红细胞＞50万个/12h。​每升尿液含1ml血液时，呈现肉眼血尿。病因分类​

02一、泌尿系统疾病炎症、感染性：膀胱尿道炎、肾盂肾炎、肾及膀胱结核、前列腺炎。​免疫性：肾小球肾炎、间质性肾炎、IgA肾病、肾移植排斥。​结石：肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺结石。​一、泌尿系统疾病肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺肿瘤。​损伤：创伤、手术、器械检查、导尿、膀胱或尿道内异物。​其他：肾囊肿或多囊肾、肾血管疾病、薄基底膜肾病、肾下垂、游走肾、出血性膀胱炎、膀胱或尿道息肉、膀胱憩室、尿道肉阜、前列腺增生、运动性血尿、“特发性”血尿。二、全身系统性疾病血液病：血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、镰状细胞贫血、弥散性血管内凝血、血友病。​感染：败血症、急性上呼吸道感染、腮腺炎、感染性心内膜炎、乙型肝炎、流行性出血热、猩红热、风疹、钩端螺旋体病、丝虫病。​风湿性疾病：SLE、血管炎、过敏反应。​二、全身系统性疾病心血管疾病：高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭。​代谢与内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、特发性高钙尿症。​药物、中毒：抗生素、非甾体类抗炎镇痛药、环磷酰胺（出血性膀胱炎）、抗凝剂。三、尿路邻近器官疾病急性阑尾炎盆腔炎或脓肿输尿管及附件炎症或脓肿结肠、膀胱内子宫内膜异位症子宫或阴道炎症直肠、子宫或卵巢等部位的肿瘤。临床特点03一、病史发病情况：血尿可表现为一过性、间歇性或持续性，可为初发或复发。​原发病症、慢性病及治疗史：如环磷酰胺、放疗可致出血性膀胱炎抗凝剂导致出血倾向抗生素可引发镜下血尿。​创伤、烧伤或相关损伤：关注泌尿系统损伤相关情况一、病史前驱感染病史​上呼吸道感染或腹泻后数小时至1-3天内出现血尿，常见于IgA肾病引发的急性肾炎综合征。​皮肤或上呼吸道感染后1-3周内发生血尿，可能是急性肾小球肾炎。​部分新月体肾炎病人在起病前1个月左右常有上呼吸道感染史。​一、病史运动、体位诱因​剧烈运动后出现肉眼血尿，且短期内自行消失，可能为运动性血尿。​瘦长体形青少年直立体位、活动后出现血尿，常为胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）。二、年龄和性别儿童和青少年：镜下血尿常见于急性肾炎、尿路畸形伴梗阻、急性上呼吸道感染、损伤、小儿特发性高钙尿症。​青壮年​男性：常为尿路结石、炎症、损伤、膀胱肿瘤。​女性：常为生殖系统炎症、盆腔炎、尿路结石；月经期发生者可能为子宫内膜异位症；一过性血尿可能为尿道及膀胱三角区炎症、尿道肉阜或脱垂。二、年龄和性别中年​男性：常为尿路结石、膀胱肿瘤、炎症、损伤、上尿路肿瘤。​女性：常为炎症、结石、膀胱肿瘤、腹主动脉瘤或主动脉夹层。​老年​男性：常为前列腺增生或癌、膀胱肿瘤、尿路感染、上尿路肿瘤或结石。女性：常为膀胱或尿道肿瘤、尿路感染；老年无痛性肉眼血尿常由肿瘤所致。三、伴随症状及体征疼痛​肾区疼痛​肾区绞痛伴放射痛，是肾、输尿管结石特征。​伴有高血压，可能为肾动脉栓塞。​伴有休克，可能为肾动脉瘤破裂、肾破裂等。​腰部酸痛且乏力，多为肾小球肾炎。​持续钝痛或胀痛，常为多囊肾或较大单发肾囊肿。​钝痛或牵扯痛，平卧后缓解，可见于肾下垂、游走肾三、伴随症状及体征膀胱刺激症状：常为膀胱、后尿道炎症或结石，表现为排尿时疼痛及耻骨上、会阴部钝痛，结石时可伴尿流中断、鲜血尿、排尿困难或自尿道排出小石。若症状反复发作且一般药物治疗无效，可能是泌尿系统结核或膀胱肿瘤。​发热：有寒战、腰痛，常为急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿或全身感染性疾病持续低热可能为泌尿系统结核或肿瘤。三、伴随症状及体征水肿、高血压、少尿：常为肾小球肾炎、高血压肾损害伴咯血、贫血、短期内肾功能进行性减退，可能为肺出血肾炎综合征。​其他部位出血：常为血液病、全身感染性疾病。三、伴随症状及体征腹部触诊发现​触及双侧巨大肾脏，常为多囊肾单侧肾脏肿块，常为肾肿瘤、肾积水。​触及肾脏位置较低、活动度较大，常为游离肾，多数发生于右侧肾。​输尿管压痛点压痛、膀胱区压痛，常为尿路感染、结石。​肋脊角压痛、肾区叩痛，常为急性肾盂肾炎。​肛门指诊发现：前列腺大，常为前列腺增生或前列腺癌。四、血尿特点血尿持续时间​肾小球肾炎：肉眼血尿间断出现，镜下血尿多持续存在。​尿路感染或结石：感染控制或结石排出后血尿消失。​泌尿系统肿瘤：常先表现为镜下血尿，后出现持续肉眼血尿。​肾穿刺活检术或肾挫伤：可为持续肉眼血尿，或镜下血尿和肉眼血尿交替出现。四、血尿特点病变部位​肾性血尿：血尿呈暗红色及云雾状，尿中可见三角形或锥形（肾盏铸型）或蠕虫状血块（输尿管铸型）。尿液检查常有蛋白质、管型、肾小管上皮细胞或肾盂黏膜细胞。​膀胱性血尿：血尿颜色较鲜红（若留在膀胱内时间久则色较深），常有不规则血块，尿液检查有膀胱黏膜上皮细胞，蛋白质少，无管型。常伴有膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。​尿道性血尿：血尿颜色鲜红，前尿道出血为初始血尿或滴沥状出血，后尿道及前列腺出血多为终末血尿，常伴有膀胱刺激症状或排尿困难症状。五、辅助检查尿液​尿常规​尿红细胞计数和形态：根据红细胞形态，将血尿分为均一性红细胞血尿（非肾小球性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球性血尿）和混合性血尿。肾小球性血尿源于原发性或继发性肾小球肾炎，非肾小球性血尿源于泌尿系统结石、肿瘤、感染、血管畸形等。​尿三杯试验​初段血尿，来自尿道括约肌以下的前尿道。​第二杯血尿或第二杯明显加重，来自后尿道或膀胱出口处。​终末血尿，常为膀胱颈部、后尿道、前列腺和精囊出血。​全程血尿，来自肾脏、输尿管、膀胱。间歇性无痛性肉眼全程血尿，常为肾或膀胱肿瘤。五、辅助检查尿液​尿液细菌学检查​尿蛋白检测​尿钙测定：24小时尿钙排泄量超过0.025mmol/kg（4mg/kg），血钙正常，血尿病因与特发性高钙尿症有关。​尿液脱落细胞学检查：40岁以上血尿病人应常规检查，反复多次留尿可提高阳性检出率。​导尿管冲洗​膀胱内血尿冲洗干净，注入生理盐水随即抽出，若回流液澄清，但片刻后回流液体呈现血色，提示血尿来自肾脏。​对膀胱作连续冲洗，如仍见血性回流液体，提示出血来自膀胱。五、辅助检查血液​血常规​血生化：尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、电解质、肝功能、血脂等。​内生肌酐清除率​血液细菌学检查：阳性见于全身感染性疾病。​免疫学检查：各类自身抗体、免疫球蛋白、补体等。​血沉​出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血因子含量等五、辅助检查X线检查​腹部平片：可显示肾大小、位置或轴向改变，多数尿路结石含钙盐，X线平片可发现阳性致密阴影。​排泄性尿路造影（静脉尿路造影）：静脉肾盂造影对尿路梗阻、积水以及肾结核、慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾、肾先天性异常等有诊断价值。排泄性膀胱造影可了解膀胱肿瘤、结石、炎症等情况。五、辅助检查X线检查​逆行性尿路造影：逆行肾盂造影对肾盂、肾盏微小肿物和尿路细小结石有诊断价值，可用于排泄性尿路造影时上尿路显影不满意者、确定尿路内梗阻和占位性病变、了解平片所见腹内致密钙化影与尿路关系。逆行性膀胱造影可显影膀胱及其与邻近器官关系。逆行性尿路造影属有创检查，血尿较重、有出血倾向、急性下尿路感染、肾绞痛发作期、尿道狭窄等情况时不宜选用。五、辅助检查腹部超声：对肾脏结石（不论X线阳性或阴性结石）、肾盂积水、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。​CT：常用于发现和证实泌尿系统实质性和囊性占位、损伤、结石、肾盂积水和输尿管梗阻、肾及其周围脓肿、慢性肾盂肾炎（萎缩瘢痕肾）、前列腺病变、肾先天性异常以及肾血管性疾病等。​MRI：对肾、前列腺和膀胱肿瘤以及肾损伤、肾盂积水、肾脓肿等显示较好对前列腺增生比CT更具诊断价值；对结石或钙化价值较低。五、辅助检查内镜检查：可了解病变部位与性质，并可兼做逆行上尿路造影检查。老年人血尿原因未查明时，均应做膀胱镜检查尿道镜用于检查和治疗尿道病变输尿管镜用于检查和治疗输尿管及其以上部位病变，包括输尿管、肾盂、肾盏等。对不明原因的上尿路出血，应做肾盂输尿管镜检查。但膀胱镜、尿道镜、输尿管镜检查均为有创检查，应掌握适应证。五、辅助检查核素肾图：是诊断尿路梗阻可靠、简便的方法之一。肾和输尿管结石可出现特征性梗阻图形改变膀胱结石或肿瘤、盆腔肿物、前列腺增生等引起急性或慢性尿潴留，也可出现梗阻型肾图。​数字减影血管造影（DSA）：有助于发现肾血管异常，鉴别肾脏的囊性或实质性占位、良性或恶性肿瘤。​肾穿刺活检：对肾小球性血尿可用粗针肾穿刺活检进行组织学病理诊断，应严格掌握适应证。诊断与鉴别诊断04一、假性血尿、红颜色尿、假性血红蛋白尿假性血尿：指月经、痔出血或其他因素污染尿液所致的血尿。​红颜色尿​血红蛋白尿（血管内溶血所致）或肌红蛋白尿（肌肉组织损伤疾病所致）：尿色暗红或呈酱油样，镜检无尿红细胞增多，尿液隐血试验均为阳性，血管内溶血时血浆游离血红蛋白含量增高。​卟啉尿：尿经放置或被日晒后变为红棕色或葡萄酒色，镜检无尿红细胞增多，尿卟胆原试验、尿卟啉或粪卟啉试验阳性。​药物及其代谢产物、食品染料的颜色导致红色尿：如氨基比林、山道年、酚酞、利福平、刚果红等。一、假性血尿、红颜色尿、假性血红蛋白尿假性血红蛋白尿：在低渗尿（比重低于1.006）、碱性尿液或尿标本放置过久的情况下，真性血尿中的红细胞可被溶解破坏，形成血红蛋白尿，而尿沉渣中可能检不出红细胞。假性血红蛋白尿时血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白含量正常，可与血管内溶血（血浆游离血红蛋白增加、结合珠蛋白减少）相区分。二、肾小球性血尿与非肾小球性血尿如在尿沉渣中发现管型，特别是红细胞管型、含有免疫球蛋白的颗粒管型，多为肾小球性血尿。​血尿伴有较大量蛋白尿（≥1g/24h），多为肾小球性血尿。​根据尿红细胞的形态特点区分肾小球性血尿与非肾小球性血尿。通过尿相差显微镜检查，若红细胞形态发生改变，棘形红细胞＞5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿。如尿中出现红细胞管型，也可帮助判断为肾小球源性血尿。二、肾小球性血尿与非肾小球性血尿如在尿沉渣中发现管型，特别是红细胞管型、含有免疫球蛋白的颗粒管型，多为肾小球性血尿。​血尿伴有较大量蛋白尿（≥1g/24h），多为肾小球性血尿。​根据尿红细胞的形态特点区分肾小球性血尿与非肾小球性血尿。通过尿相差显微镜检查，若红细胞形态发生改变，棘形红细胞＞5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿。如尿中出现红细胞管型，也可帮助判断为肾小球源性血尿。三、血尿的病因诊断对肾小球性血尿，需要结合临床表现进一步完善检查​肾功能检查​鉴别肾炎综合征或肾病综合征​鉴别原发性或继发性肾小球疾病​如为原发性肾小球疾病，应确定临床分型，必要时作肾穿刺活检。三、血尿的病因诊断对肾小球性血尿，需要结合临床表现进一步完善检查​肾功能检查​鉴别肾炎综合征或肾病综合征​鉴别原发性或继发性肾小球疾病​如为原发性肾小球疾病，应确定临床分型，必要时作肾穿刺活检。对非肾小球性血尿，通过尿三杯试验，并结合临床特点选择尿液、影像学、膀胱镜等检查，基本上可查明血尿的部位及病因。三、血尿的病因诊断尿相差显微镜检查用于判别尿中红细胞的来源。如红细胞形态发生改变，棘形红细胞＞5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿。如尿中出现红细胞管型，可帮助判断为肾小球源性血尿。急诊处理05一、处理原则注意休息，避免剧烈运动，监测肾功能和尿量。慎用肾毒性药物。如果出现肾损害，按照肾衰竭进行处理。​根据出血部位和病因治疗。​对症处理。​积极治疗原发疾病。二、治疗要点非肾小球性血尿​尿路感染血尿：进行抗感染治疗，若为尿路结核则给予抗结核治疗。​尿路结石血尿：可服用排石冲剂，应用碎石疗法或手术取石。同时，鼓励患者多饮水以利于排石。​泌尿系统肿瘤血尿：采取针对肿瘤的专科手术治疗以及抗肿瘤药物治疗。​膀胱息肉和憩室、尿道肉阜等血尿：实施专科治疗。​损伤性血尿：及时处理创伤。二、治疗要点非肾小球性血尿​对症治疗​止血：可选用垂体后叶素静脉滴注止血，初始用量可稍大，6-8