长期护理保险定点护理服务机构管理办法

长期护理保险定点护理服务机构管理办法

第一章总则

第一条为进一步深化我区长期护理保险试点工作，规

范定点护理服务机构管理，保障失能人员的基本护理需求，

根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的

指导意见》、《关于印发长期护理保险制度试点方案的通知》、

《人关于印发长期护理保险试点实施细则的通知》、《深化

长期护理保险试点方案》、《深化长期护理保险试点方案实

施细则》有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称长期护理保险定点护理服务机构

（以下简称长护定点服务机构）是指依法成立具有法人资质

的，能开展长期护理服务的，且经评审后与医疗保障经办机

构（以下简称经办机构）签订长期护理保险定点护理服务协

议（以下简称长护定点服务协议），为长期失能人员提供基

本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务的养老

机构、医疗机构、残疾人托养机构、其他企业或社会组织。

第三条医疗保障行政部门负责长护定点服务机构管

理的政策制定、统筹规划、组织实施以及监督管理等工作。

经办机构负责长护定点服务机构的申请受理、现场查勘、

评审公示、签订协议、监督检查、费用结算和履约考核等工

作。可委托现行长期护理保险制度中承担经办服务的第三方

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社会机构开展具体经办业务。

第四条长护定点服务机构确定和管理应坚持以下原

则：

（一）网格布局，全域覆盖。以享受长期护理保险待遇

的失能人员（以下简称长护待遇人员）的护理需求为中心，建

立覆盖区、街道（镇）、社区（村）的三级长护定点服务机

构网，鼓励养老机构向社区和居家服务延伸；

（二）公平竞争，多方参与。鼓励各类服务机构公平竞

争，支持社会力量参与长期护理保险服务，促进服务资源的

优化配置，提高资源使用效率；

（三）协议管理，强化监督。通过长护定点服务协议约

定服务要求、违约责任。强化日常监管，建立退出机制，对

严重违规行为作解除协议处理。

第二章定点条件

第五条长护定点服务机构应具备的基础条件：

（一）遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规

范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、

养老服务等行为而受到相关行政部门处罚；

（二）设置合理的经营场所，基本设施配备齐全；

（三）建立规范的业务管理、财务管理、信息管理等制

度，开设符合财务制度规定的结算账户，具备相应条件的信

息管理系统；

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（四）在现营业场所正常开展社区居家护理服务、养老

机构护理服务或住院医疗护理服务3个月以上。

第六条试点期间试点区域范围内，能够提供长护待遇

人员机构护理服务的以下三类机构，可申请纳入长护定点服

务机构范围：

（一）已设置单独护理病区、有10张以上护理床位的

二级及以下医保定点医疗机构。

（二）设置单独护理区域及10张以上护理床位的养老

服务机构，且该养老机构设有已纳入医保定点的内设医疗机

构。

（三）设置单独护理区域及10张以上护理床位的养老

服务机构，且该养老机构已与医保定点医疗机构签订医养合

作服务协议。

第七条试点期间，服务范围覆盖区级且能够提供长护

待遇人员居家护理服务的机构，同时具备以下条件的，可申

请纳入长护定点服务机构范围：

（一）经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务等

相关内容；

（二）在服务区域内有主体机构，确保服务区域的居家

护理需求全覆盖；

（三）注册资本或开办资金不少于50万元，民办非企

业单位条件可放宽至不少于3万元；

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（四）经营场所面积不少于100平米；

（五）服务团队人员不少于40人，持有效养老护理员

证的护理人员不低于80%；

（六）具备居家护理服务的培训能力和监管能力。

第八条试点期间，服务范围覆盖街道（镇）级且能够

提供长护待遇人员居家护理服务的机构，同时具备以下条件

的，可申请纳入长护定点服务机构范围：

（一）经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务等

相关内容；

（-）在服务区域内有主体机构，确保服务区域的居家

护理需求全覆盖；

（三）注册资本或开办资金不少于20万元，民办非企

业单位条件可放宽至不少于3万元；

（四）经营场所面积不少于50平米；

（五）服务团队人员不少于20人，持有效养老护理员

证的护理人员不低于80%；

（六）具备居家护理服务的培训能力和监管能力。

第九条试点期间，服务范围覆盖社区（村）级且能够

提供长护待遇人员居家护理服务的机构，同时具备以下条件

的，可申请纳入长护定点服务机构范围：

（一）经民政部门评定为3A及以上的社区居家养老服

务中心，同时符合本办法第六条第（三）项条件；

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（二）经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务等

相关内容；

（三）在服务区域内有主体机构，确保服务区域的居家

护理需求全覆盖；

（四）注册资本或开办资金不少于10万元，民办非企

业单位条件可放宽至不少于3万元；

（五）经营场所面积不少于20平米；

（六）服务团队人员不少于5人，持有效养老护理员证

的护理人员不低于80%；

（七）具备居家护理服务的培训能力和监管能力。

第十条申请成为长护定点服务机构，应提交以下书面

材料：

（一）《长期护理保险定点护理服务机构申请表》（见

附件1）;

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本

复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本复

印件或设置养老机构备案回执复印件；

（三）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民

办非企业单位登记证书》的正、副本复印件，营利性机构提

供《营业执照》的正、副本复印件；

（四）注册资本或开办资金金额证明；

（五）营业用房平面图（注明面积）；

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（六）设立长期护理保险的护理服务区域及护理床位的

相关材料；

（七）近一年度财务报表（不足一年的，提供自开业以

来的报表）；

（A）服务团队人员花名册、劳动（劳务）合同、社保

缴纳证明、养老护理员证书等相关材料的原件和复印件（加

盖公章）；

（九）护理服务项目清单、护理收费标准清单、护理服

务设备清单。

第三章定点流程

第十一条经办机构按照下列流程确定长期护理保险

护理服务机构：

（一）受理申请。按季受理，一年四次。每年3月、6

月、9月、12月的前5个工作日为申请期。符合申请条件的

机构按自愿申请的原则，按要求提供相关材料，向经办机构

提出协议定点申请。经办机构应对申请材料进行审核，材料

齐全的，予以受理；材料不齐或符合条件的，一次性进行告

知。机构收到材料补正通知后，应在3个工作日内补正，逾

期视作放弃。

（二）现场查勘。经办机构自收到申请单位提交的全部

书面材料后，及时组织开展实地查勘证件、人员、设备、制

度、信息系统等方面，是否与提交的申请材料一致，是否符

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合定点条件。

（三）评审公示。经办机构组织专家小组开展评审工作,

自申请期结束后到出具评估审定结果，时间不超过20个工

作日。对经评审纳入公示范围的申请单位，进行公示，公示

期为3天。公示期满无异议的，确定为拟新增长护定点服务

机构。

（四）签订协议。经公示通过后，经办机构与护理服务

机构签订长护定点服务协议。

第十二条首次长护定点服务机构申请时间为2022年5

月20日到2022年5月26日（工作日），2022年6月暂停

申请。首次申请的护理服务机构应满足本办法规定的申请条

件，经受理申请、现场查勘后，由医疗保障行政部门审核通

过，报医疗保障行政部门同意后签订协议。

第十三条申请机构有下列情形之一的，经办机构不予

受理长护定点服务机构申请：

（一）解除长护定点服务协议未满3年或解除长护定点

服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的；

（二）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点,

被查实的；

（三）正在接受相关部门立案调查或处理期间；

（四）本条（一）、（二）、（三）项情形负有直接责

任的人员担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的；

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（五）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第四章管理和服务要求

第十四条经办机构要加强长护定点服务机构的协议

管理，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为1年。

协议到期后，根据协议条款、协议履行情况决定是否续签协

议。

第十五条长护定点服务机构应规范护理服务行为，加

强对长期护理保险政策的学习和宣传，按规定配备必要的护

理服务人员，为护理服务从业人员购买相应责任保险，为失

能人员提供规范、合理、便捷的护理服务。

第十六条长护定点服务机构必须严格执行长期护理

保险政策规定，不得将基金不予支付的费用纳入基金结算,

也不得恶意提高护理服务的收赛标准，加重长护待遇人员负

担。护理服务人员为长护待遇人员的配偶、父母、子女或其

他共同生活的近亲属的，应当申请回避。

第十七条经办机构和第三方经办机构对长护定点服

务机构的护理服务进行检查和监督，可委托第三方审计机构

进行专项审计。长护定点服务机构及相关人员应积极配合,

如实提供业务记录、财务凭证等相关材料。

第十八条长护定点服务机构的申请条件内容发生变

化的，应在变化后的30日内，凭相关资料向经办机构申请

办理备案手续。

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第十九条经办机构负责制定考核办法，对长护定点服

务机构实行考核管理。按照《试点长期护理保险定点护理服

务机构考核办法》，根据考核结果进行分类处理。

第二十条试点期间产生的符合规定的长期护理服务费

用，由长期护理保险基金支付。

长期护理保险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财

务制度管理要求，纳入财政专户管理，单独列账、独立核算、

专款专用，并根据试点情况开设基金支出户。

试点期间，参保人员的长期护理服务费生中，应由个人

支付的费用由参保人员个人支付给长护定点服务机构；应由

长期护理保险基金支付的机构护理服务费用，由市级医保经

办机构与长护定点服务机构按月结算；应由长期护理保险基

金支付的居家护理服务费用，在医保经办机构基金支出户开

设前由市级医保经办机构与长护定点服务机构按月结算，医

保经办机构基金支出户开设后，由医保经办机构与长护定点

服务机构按月结算。

对于符合规定的机构护理服务费用，经办机构按月按实

支付；对于符合规定的居家护理服务费用，经办机构按月支

付97%,其余3%作为预留款，由经办机构根据当年度考核结

果结算后支付。因长护定点服务机构原因造成长护保险基金

损失或参保人员个人损失的，由长护定点服务机构负责。

第二十一条长护定点服务机构因不可抗力因素无法

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提供上门居家护理服务的，长护待遇人员可以重新选择其他

长护定点服务机构，经办机构也可以指派除该长护定点服务

机构外的任何长护定点服务机构提供服务，被指派的长护定

点服务机构，不得拒绝提供服务。长护待遇人员因不可抗力

因素导致长护定点服务机构无法提供上门居家服务的，服务

自动暂停。不可抗力因素消失后，服务应当及时恢复。

第五章违约处理

第二十二条长护定点服务机构发生的违规费用，经办

机构不予支付，造成长期护理保险基金损失的，应予以追回。

情节严重的，按相关后律法规规定处理。涉嫌犯罪的，依法

移送司法机关。

第二十三条长护定点服务机构发生下列情形之一但

未造成长护保险基金损失的，经办机构可作出约谈并限期改

正处理，限期改正时间最长不超过1个月，限期改正期间，

不得新增服务长护待遇人员：

（一）未按长护定点服务协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求对申请失能等级评估的参保人提供协助

申请评估服务的；

（三）未及时、准确、完整向经办机构提供资料的；

（四）未及时妥善处理投诉和社会监督反映问题的；

（五）养老机构、医疗机构、残疾人托养机构等未及时

发放或截留长护保险护理服务费用的。

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（六）提供超范围的自费服务项目未征得长护待遇人员

本人或其家属同意签字的。

（七）未按实际情况填写护理文书，与上传的护理记录

数据明显不符的。

（A）未在本办法第十八条规定的时间内办理备案手续

的；

（九）根据长护定点服务协议约定应当限期改正的；

（十）法律法规和规章规定的应当限期改正的其他情形。

第二十四条长护定点服务机构如存在下列违规行为

的，中止长护定点服务协议，中止时间最长不超过6个月，

中止期间长护保险护理服务费用结算暂停，不得新增服务长

护待遇人员。情节严重，造成较大社会影响的，予以通报。

中止期结束，未超过长护定点服务协议有效期的，长护定点

服务协议可继续履行；超过长护定点协议有效期的，长护定

点服务协议需要重新续签。

（一）未核验长护待遇人员身份，发生冒名享受长护保

险待遇的；

（二）多记长护待遇天数或未及时停止长护待遇或不及

时反馈相关情况等，造成长护保险基金损失的；

（三）对长护待遇人员提高收费标准，同等服务的结算

费用高于自费人员的；

（四）未按服务约定提供护理服务的；

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（五）未按本办法第二十三条规定进行限期改正的；

（六）经查实，护理服务人员为长护待遇人员的配偶、

父母、子女或其他共同生活的近亲属的；

（七）法律法规规定的应当中止的其他情形。

存在上述违规行为之一的，中止长护定点服务协议1-2

个月；存在上述两条违规行为的，中止长护定点服务协议3-4

个月；存在上述三条及以上违规行为的，中止长护定点服务

协议5-6个月并予以通报。

第二十五条长护定点服务机构有下列违规行为之一

的，经办机构可解除长护定点服务协议，协议解除后产生的

长护保险护理服务费用及当年度的预留款不予支付并向社