诊断学实训指导

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目录

第一章一般检查

第一节全身状态检查

一、生命征

生命征是评价生命质量的重要征象，包括体温、

呼吸、脉搏及血压。

(-)体温

体温测量有口测法、腋测法、肛测法3种方法，

测量前需将体温表消毒并将汞柱甩到36℃以下。

1.口测法：将消毒体温计置于舌下，紧闭口唇，

不用口腔呼吸，放置5分钟后取出读数，正常值

为36.3—37.2℃o

2.腋测法：擦干腋窝汗液，把体温计放于腋窝深

处，用上臂将体温计夹紧，放置10分钟后读数，

正常值为36〜37℃。

3.肛测法：让病人取侧卧位，将肛门体温计头涂

以润滑剂，徐徐插人肛门，深达体温计长度的一

半为止，放置5分钟后读数，正常值为36.5〜

37.7℃o

（二）呼吸及脉搏

观察病人胸廓或腹部的起伏情况，记录其每分钟

的呼吸次数、节律、类型及深度。观察1分钟脉

搏的次数与节律，详见第四章第二节。

（三）血压

血压测量目前广泛采用血压计袖带加压法，具体

方法如下。

1.病人在安静状态休息5〜10分钟。

2.取仰卧位或坐位，脱去被测上肢的衣袖（一般

为右上肢）使其裸露。

3.上臂伸直并外展45°,肘部应与心脏同一水

平，坐位时约与第4肋软骨同高，卧位时与腋中

线同高。

4.排尽气囊内空气，并将袖带的气囊对准肱动脉,

袖带下缘应距肘弯横纹上2—3cm,紧贴皮肤缚

于上臂。

5.检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊

器膜型体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸

件，不可塞在袖带下。

6.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动

音消失，再将汞柱升高20〜30mmHg后缓慢放

气，两眼平视汞柱缓慢下降(以2mm/s为宜)。

听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压；随汞柱

下降，当声音消失时，其汞柱数值为舒张压。再

重复测量2〜3次，取其最低值。

二、一般状态

(…)发育

通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断

为正常或不正常。

（-）营养

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合

判断为良好、中等或不良。皮下脂肪的检查部位

及方法：判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部

位是前臂的曲侧或上臂背侧卜1/3处（图1—2）。

（三）意识状态

正常人意识清晰，异常时分为嗜睡、意识障碍、

昏睡、昏迷以及澹妄。

（四）语调与语态

注意有无声音嘶哑以及语言表达不畅、快慢不均、

音节不清的情况。

（五）表情与面容

1.表情：观察病人面部表情，可能为正常、淡漠、

烦躁不安、痛苦、忧郁。

2.面容：观察病人面容有无特征性的面容，如急

性病容、慢性病容、贫血面容、病危面容、二尖

瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液

性水肿面容等。

（六）体位

观察病人身体在卧位时所处的状态，可分为自主

体位、被动体位和强迫体位。

1.自主体位：病人身体活动自如，不受限制，见

于轻症或疾病早期。

2.被动体位：病人不能自己调整或变换肢体的位

置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。

3.强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫

采取某种体位，如强迫仰卧位、强迫侧卧位、强

迫坐位等。

（七）姿势

注意病人的举止状态。

（A）步态

观察病人走动时所表现的姿态。

第二节皮肤检查

一、颜色

观察病人皮肤颜色有无异常，如苍白，发红，发

绡（特别注意嘴唇、耳郭、面颊、肢端部位），

黄疸（特别注意巩膜，并与其他原因如胡萝卜素、

黄色素药物所致黄染进行鉴别），色素沉着，色

素脱失等。

二、湿度与出汗

正常、湿润、干燥。夜间睡后出汗为盗汗，是结

核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称

为冷汗，见于休克和虚脱。

三、弹性

正常、减弱。检查方法：取手背或上臂内侧部位,

用示指与拇指将皮肤捏起，松手后皱褶迅速平复

为皮肤弹性正常；皱褶平复缓慢为弹性减弱，见

于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

四、皮疹

观察全身皮肤有无皮疹，以及其分布部位、形状

大小、颜色，压之是否退色，平坦或隆起，有无

瘙痒及脱屑等。

五、皮肤脱屑

注意有无皮肤脱屑，以及其分布与特点。

六、皮下出血

观察全身皮肤有无出血现象，注意其部位及范围，

如瘀点（直径＜2mm）、紫瘢（2〜5mm）、瘀

斑（＞5mm）、皮下血肿（伴有皮肤显著隆起）。

皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、

某些血管损害的疾病以及工业毒物或药物中毒

等。

七、蜘蛛痣

观察上腔静脉分布区域如面、颈、上肢、前胸及

肩部等处有无蜘蛛痣，并用手指或棉签杆压迫蜘

蛛痣的中心，其辐射状小血管网即退色，去除压

力后又出现。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。

八、水肿

观祭皮下组织有无肿胀，轻度水肿单靠视诊不易

发现，可用于指按压检查部位，如胫骨前、距小

腿（踝）关节等处，受压组织会发生凹陷，称为

凹陷性水肿（图1一4）。而粘液性水肿及象皮肿

虽也有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷，

称为非凹陷性水肿。根据水肿的程度，可以分为

轻、中、重三度。①轻度：仅见于眼睑、眶下软

组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织

轻度下陷，平复较快。②中度：全身疏松组织均

有可见性水肿，杵压后出现明显的或较深的组织

下陷，平复较慢。③重度：全身组织严重水肿，

低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸

腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严

重水肿。

九、皮下结节

检查时注意大小、硬度、部位、活动度、有无压

痛。

十、毛发分布

正常、增多、减少。

十一、瘢痕、溃疡

观察有无、部位、大小等。

第三节淋巴结检查

一、检查部位及顺序

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、须下

区、颈部（颈前区、颈外侧区）、锁骨上窝、腋

窝、滑车上、腹股沟等。

二、检查内容

肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、

移动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕及疹管。

三、检查方法

用手指滑动触诊由浅人深触摸皮下的淋巴结是否

肿大。检查时应使病人检查部位的皮肤及皮下组

织松弛。

腋窝淋巴结

病人坐位，也可仰卧位。医生以右手检查左

侧，左手检查右侧，先检查左侧。医生左手握住

病人左腕部向外上方屈肘外展抬高约45°,右手

指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑

动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再

翻掌向外，同时将病人外展上臂卜一垂，触诊腋窝

外侧壁。同法检查右侧。

四、淋巴结肿大的临床意义

(-)局部淋巴结肿大

局部淋巴结肿大见于下列情况：①非特异性

淋巴结炎；②淋巴结结核；③恶性肿瘤淋巴结转

移。

(―)全身淋巴结肿大

全身淋巴结肿大见于下列情况：①急、慢性

淋巴结炎；②传染性单核细胞增多症；③淋巴瘤;

④各型急、慢性白血病；⑤系统性红斑狼疮；⑧

链霉素过敏症等。

第二章头部与颈部检查

第一节头部及头部器宫检查

一、头发

检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。

二、头皮

检查时需拨开头发以观察头皮颜色、头皮屑、头

癣、炎症、外伤及瘢痕等。

三、头颅

检查头颅形状（正常、方颅、尖颅）、大小（正

常、小颅、巨颅），有无运动时的异常，并触诊

头部有无压痛、肿块。

四、眼

（-）眼眉

有无异常稀疏、脱落。

（二）眼睑

注意有无下列异常改变：①睑内翻；②上睑下垂,

双侧上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力,

单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓

肿、脑炎、外伤等；③眼睑闭合障碍，双侧眼睑

闭合障碍见于甲状腺功能亢进，单侧眼睑闭合障

碍见于面神经麻痹；④眼睑水肿；⑤眼睑有无包

块、压痛、倒睫等。

（三）结膜

1.检查方法：①上眼睑结膜检查，先翻上眼睑,

用示指和中指捏住上眼睑中部的边缘，嘱病人向

下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压

迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可

将眼睑翻开；②下眼睑结膜检查，医生将双侧大

拇指分别置于病人左右下眼睑的下方向下轻拉即

可（图2—2）。检查时要求动作轻巧、柔和，以

免引起病人的痛苦和流泪。

2.观察内容：结膜有无苍白、发红充血、黄染、

出血点、颗粒与滤泡等。

（四）巩膜

泣意有无黄疸。

（五）眼球

1.眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进;

单侧眼球突出多由于局部炎症或眠内占位性病变

所致，偶见于颅内病变。

2.眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水，单侧

眼球下陷见于Horner综合征。

3.眼球运动：运动自如或受限伴复视。

检查方法：医生置目标物（如手指）于病人

眼前30~40cm,处，嘱病人固定头部，眼球随

目标方向移动，按先水平向左一左上一左下、再

水平向右一右上一右下6个方向的顺序进行。注

意每做完一个方向，医生手指均要求回复到原来

的位置。（图2—3）

（六）角膜

检查时注意其透明度，有无云翳、白斑、软

化、溃疡、新生血管以及角膜周围有无老年环、

Kayser-Fleischer环。

（七）瞳孔

瞳孔是虹膜中央的圆形孔洞，正常直径为

3〜4mm,左右两侧是等大、等圆的。检查时应

注意其形状、大小、双侧是否对称，以及对光反

射（直接与间接对光反射）是否存在。

检查方法：医生一手持手电筒由外往内直接

照射一侧瞳孔并观察其动态反应，如瞳孔立即缩

小是为直接对光反射存在（图2—4）；如用手隔

开双眼而观察对侧瞳孔并见其立即缩小是为间接

对光反射存在（图2—5）。

（A）集合反射

（九）调节反射

五、耳

（一）耳郭

注意其外形有无异常、血肿、结节、红肿等。

（-）外耳道

注意皮肤局部有无红肿、溢脓及血液、脑脊液流

出（图2—7）。

（三）乳突

触诊有无压痛（图2—8）

六、鼻

（一）外形

注意鼻部皮肤的颜色及鼻形的改变（如酒糟鼻、

蛙状鼻、鞍鼻），有无鼻翼扇动。

（-）鼻中隔

注意观察有无鼻中隔偏移。

（三）鼻腔分泌物及出血

（四）鼻腔粘膜

注意观察有无发红充血、粘膜组织肥厚或萎缩。

（五）鼻旁窦

触诊各鼻旁窦区有无压痛，检查方法如下。

1.上颌窦：医生双手固定于病人两侧耳后，拇指

分别置于左右颈部向后按压，询问病人有无压痛,

两侧有无区别。

2.额窦：医生双手固定于病人头部，双手拇指置

于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，

两侧有无区别。

3.筛窦：医生双手固定于病人两侧耳后，双侧拇

指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询

间有无压痛，两侧有无区别。

七、口腔

（…）气味、流涎

（二）口唇

注意有无异常，如苍白、发红、发组及溃疡、疱

疹等。

（三）口腔粘膜

注意颜色及有无溃疡、出血点、色素沉着、斑疹。

（四）牙齿

注意数目、色泽、形状，有无缺齿、义齿、制齿。

（五）齿龈

有无出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线等。

（六）舌

伸出位置（正中、偏斜）、震颤、舌体肿大、舌

苔颜色及厚薄、舌乳头萎缩或肿胀。

（七）咽部及扁桃体

注意咽部有无充血、出血点、分泌物；扁桃体是

否肿大、充血，有无分泌物。

检查方法：病人坐位或仰卧位，口张大并发

“a”音，医生用压舌板将舌的前2/3与后1/3

交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合

下即可见软腭、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。

扁桃体增大•般分为三度：不超过咽腭弓者为I

度；超过咽腭弓者为H度；达到或超过咽后壁中

线者为印度。

第二节颈部粒查

一、外形与运动

（一）颈部外形

正常人颈部直立，两侧对称；注意颈部皮肤有无

蜘蛛痣、将、痈及包块等。

（二）颈部运动

正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。

二、颈部血管

（-）颈静脉过度充盈

正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时

稍见充盈，但充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌

角距离的下2/3以内。立位或坐位时见颈静脉显

露，或取30°〜45°的半卧位时静脉充盈度超过

正常水平，称为颈静脉怒张。

（-）颈动脉搏动

观察颈动脉有无搏动，是否增强。

（三）颈静脉搏动

观察颈静脉有无搏动。

三、甲状腺

（一）视诊

观察甲状腺的大小及对称性。检查时可嘱病人作

吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作上下移

动。

（-）触诊

触诊时也可嘱病人配合吞咽动作，甲状腺肿大可

随吞咽而上下移动。触诊内容包括甲状腺轮廓、

大小及表面情况，有无压痛及震颤。触诊方法有：

1.甲状腺峡部触诊：医生站于病人前面用拇指或

站于病人后面用示指从颈静脉切迹向上触摸甲状

腺峡部，并配合吞咽动作，判断其有无肿大和肿

块。

2.甲状腺侧叶触诊：①前面触诊法，病人坐位，

医生位于病人前面，先检查左叶，以左手拇指置

于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手示

指和中指在左侧胸锁乳突肌后向前推挤甲状腺左

侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘进行触诊，配合吞

咽动作，反复检查，即可触及肿大的甲状腺侧叶。

换手检查甲状腺右叶。②后面触诊法，医生位于

病人后面，以左手示指、中指置于甲状软骨下气

管左侧，向右轻推左叶，右手拇指在右侧胸锁乳

突肌后向前推挤甲状腺右侧叶，而示指和中指在

胸锁乳突肌前缘进行触诊，配合吞咽动作，反复

检查，即可触及肿大的甲状腺侧叶。换手检查甲

状腺左叶。

甲状腺肿大分为二度：①I度为不能看出但能触

及者；②n度为能看出肿大又能触及，但在胸锁

乳突肌以内者；③ni度为超过胸锁乳突肌外缘

者。

（三）听诊

当触到甲状腺肿大时，可用听诊器听诊有无血管

杂音

四、气管

检查气管是否居中或偏移。

检查方法：病人坐位或卧位，使颈部自然直

立，医生将示指与环指分别置于左、右胸锁关节

上，而将中指置于气管之上，观察中指是否在示

指与环指中间，若距离不等则表示有气管移位。

如有大量胸腔积液或积气、纵隔肿瘤以及单侧甲

状腺肿大时可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬

化、胸膜粘连时可将气管拉向患侧。

第三章胸部与肺检查

胸部是指颈部以下及腹部以上部分，主要由

胸壁、胸廓、乳房、气管、支气管、肺、心脏、

血管、淋巴结、食管、纵隔等构成。

第一节胸部体表标忘

一、骨骼标志

胸骨角、第7颈椎、肩胛下角。

二、窝及区

胸骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。

三、标志线

前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、

肩胛线、后正中线。

第二节胸壁、胸廓及乳房检查

一、胸壁

（-）胸壁静脉

有无充盈怒张，并判断其血流方向。

检查方法：医生用中、示两指并拢紧压曲张

的静脉，中指紧压静脉向下滑，以排空血液，然

后松开中指，观察静脉是否充盈，如充盈则表示

血流方向是由下向上；再重复上述步骤，这时松

开示指，如静脉不充盈更证明血流方向由下向上。

（二）胸壁压痛

用手指轻压胸骨及胸壁有无压痛，注意压痛

的部位、程度、深浅，有无骨擦音。

（三）皮下气肿

二、胸廓形态

胸廓正常或胸廓畸形，如扁平胸、桶状胸、

佝偻病胸（佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟）、

胸廓一侧膨隆或凹陷、胸廓局部隆起、脊柱畸形

所致胸廓改变。

三、乳房

（-）视诊

观察双侧乳房位置、大小、形态及对称性，

皮肤有无溃疡瘢痕、色素等，乳头的位置（大小、

形态）和乳头颜色。

（二）触诊

医生用手指和手掌平放在病人乳房上进行触

诊（不要捏挤乳房），压力适当，一般以能触及

肋骨而不引起疼痛为宜。手指掌面以圆周运动方

式进行触摸，先查健侧，后查患侧。检查左乳房

从外上开始，沿顺时针方向由浅人深触摸全部乳

房、最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳

房。注意有无乳头溢液、乳房肿块等。最近亦有

提出按内上、外上、尾部即外上近腋前线区域，

内下、外下顺序，最后触摸乳头。

第三节肺及胸膜检查

一、视诊（呼吸运动）

在病人不觉察时观察其胸腹起伏运动情况，

内容包括呼呼吸频率（要求计算1分钟）、节律

（潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸）。深度、

对称性以及有无三凹征。

二、触诊

（一）胸廓扩张度

医生两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指

分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两

侧对称部。两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，

嘱病人作深呼吸运动，比较两手的扩张度是否一

致，前正中线两侧的大拇指向外移动的距离是否

相等。背部检查方法是双手拇指平行地放在第10

肋水平的脊柱两侧，其余手指对称地置于胸廓两

侧的肋间，嘱病人用力呼吸，观察两拇指间距的

变化和前臂活动度的感觉来判断两侧活动度是否

对称。

（二）语音震颤

医生两手掌（肩胛间区则用手掌尺侧缘）平

贴在病人胸廓两侧的对称部位，嘱病人重复发

“yi”长音，比较两侧对称部位的震动感是否相

同，要求从上到下分别检查前胸、侧胸、后胸。

（三）胸膜摩擦感

医生双手掌平放在胸壁的下前侧部（该处呼

吸运动幅度最大），嘱病人作深呼吸运动，以触

知有无摩擦感。

三、叩诊

(-)叩诊手法

1.直接叩诊法：医生用右手手指并拢以其指

腹对病人胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊

音改变。

2.间接叩诊法：医生左手的中指第1、2指

节作为叩诊板指，置于欲叩诊的部位上，勿加重

压，其余4指稍微抬起，右手的中指指端作为叩

诊锤，以垂直的方向重复叩击板指第2指骨前端,

每次连续叩击2〜3下，判断由胸壁及其下面的结

构发出的声音。叩诊时注意前臂要尽量固定不动,

使用腕关节和掌指关节的运动进行叩打.，要节奏

灵活、短促而富于弹性，叩击后右手指应立即抬

起。

(二)胸部叩诊法

1.体位：病人取坐位或卧位，平静均匀地呼

吸。首先检查前胸，病人胸部挺直，双手自然置

于身体两侧或置于膝上；检查侧胸壁时，嘱病人

举起上臂置于枕部；检查背部时，嘱病人向前稍

低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧

方，上半身略向前顷。

2.顺序：从肺尖开始，然后前胸、侧胸、背

部。从上至下，从外至内，两侧对称，左右对比

地进行叩诊。

（三）检查内容

1.双侧肺部对比叩诊：在左右两侧对称的部

位进行对比叩诊。叩诊前胸、侧胸时，叩诊板指

平贴于肋间隙与肋骨平行；叩诊背部时，在肩胛

间区板指与脊柱平行，在肩胛卜一区板指仍需平贴

于肋间隙与肋骨平行。正常胸部叩诊音为清音，

叩诊时需注意发现异常的叩诊音。

2.肺界叩诊：

（1）肺上界（肺尖宽度）叩诊：医生站在病

人的后外侧，将右手中指放在斜方肌前缘中点开

始向外叩，直至由清音变为浊音，标记该点，然

后再从上述中点向内（颈部方向）叩，直至清音

变为浊音，再标记该点，测量两标记点之间的宽

度。正常值为4〜6cm,右侧稍窄。

（2）肺下界叩诊：沿右锁骨中线、左右腋中

线及肩胛线自上而下叩诊，由清音变为浊音即为

下界，并做好标记。正常人两侧肺下界大致相同,

平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第

8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。

（3）肺下界移动度：先在病人平静呼吸时,

在肩胛线上各叩出肺下界并标记，然后嘱病人作

深吸气后，屏住呼吸片刻立即向下迅速叩出下降

的肺下界，用笔标记；当病人恢复平静呼吸后，

再嘱其深呼气后屏住呼吸，重新由上向下叩出上

升的肺下界并标记。两个标记间的距离，即为肺

下界移动度，正常值为6〜8cm。

四、听诊

(-)注意事项

1.环境要安静，室内要温暖，听诊器的胸件在使

用前应保持温暖，避免因寒冷引起的肌肉震颤而

影响听诊。

2.解开病人衣服，适当暴露检查部位，并采取舒

适体位，使其全身肌肉松弛以便听诊。

3.医生手持听诊器的胸件，紧贴于听诊部位，避

免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，同时不可用力

过度以免病人感到痛苦。

<—)检查方法

1.顺序：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，先

前面，再侧面（自腋下向下行），最后检查背部

（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）。

2.要进行两侧对称部位的比较听诊。

3,嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时

作深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。

（三）检查内容

1.呼吸音：

（1）肺泡呼吸音：注意呼吸音有无增强、减弱或

消失，呼音延长，呼吸音增粗，断续性的呼吸音,

及其改变的部位。

（2）支气管呼吸音：正常只在喉、胸骨上窝、背

部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到。如在

其他区域听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼

吸音，或称为管状呼吸音，可见于：①肺组织实

变，如大叶性肺炎的实变期；②肺内大空腔，如

肺脓肿或空洞型肺结核时；③压迫性肺不张、胸

腔积液时。

（3）支气管肺泡呼吸音：正常只在胸骨两侧第1、

2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前

后听到。如在其他区域听到支气管肺泡呼吸音，

则为异常支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、

肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀

不全的区域。

2.啰音：有无干性啰音、湿性啰音，并注意其部

位和程度。

3.语音共振：嘱病人按一般的声音程度重复发

“yi”音，同时在胸部对称部位比较听诊，并从

上至下依次听诊前胸、侧胸及背部，以发现其异

常改变（增强、减弱）及部位。

4.胸膜摩擦音:最常听诊部位为前下侧胸壁部位,

一般在吸气末或呼气初较明显，屏气消失。深呼

吸或在听诊器上加压时，摩擦可增强。见于胸膜

炎。

第四章心脏与血管检查

第一节心脏检查

一、视诊

要求环境安静，光线充足，平静呼吸，取坐

位或仰卧位；检查者立于被检查者右侧，冬天注

意保暖。其内容包括：

（-）心前区

注意有无隆起。

（二）心尖搏动

注意其部位、范围及强度。①部位：正常心

尖搏动在胸骨左缘锦5肋间锁骨中线内0.5~1

cm；②范围：2〜2.5cm；③强度：是否明显增强。

（三）心前区异常搏动

特别注意胸骨左、右缘第2肋间，胸骨左缘

第3、4肋间或剑突下有无搏动。

二、触诊

(-)检查方法

检查者用右手掌尺侧或用2〜4指并拢以指

腹进行触诊，不加压。

(二)检查内容

1.心尖搏动及心前区搏动：注意其位置、

范围、强度，有无抬举性心尖搏动。

2.震颤：是指心脏跳动时，在心前区用手

触知的一种微细震动感，其感觉与猫喉部可摸到

的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的特征性体

征之一。检查时须触诊整个心前区，特别是胸骨

左、右缘第2肋间、胸骨左缘第3肋间及心尖区,

并记录其部位及出现的时期。可分为收缩期、舒

张期、连续性震颤。

3.心包摩擦感：触诊部位在心前区，以胸骨

左缘第4肋间处（心脏裸区）容易触到，收缩期

和舒张期均可触知，收缩期更易触及.坐位前倾

或深呼气末明显。如心包积液增多，则摩擦感消

失。

三、叩诊

（-）注意事项

1.平静呼吸，坐位或卧位。

2.环境安静，温暖，适当暴露检查部位。

3.用指指叩诊法，轻叩。

4.心界为相对浊音界。

（二）检查方法

1.体位：病人取仰卧位或坐位。当病人取仰

卧位时;医生立于病人右侧，左手板指与肋间平

行，放在肋间（板指与心缘垂直）；坐位时左手

板指稍与心缘平行（板指与肋骨垂直），紧贴胸

壁。

2.顺序：先叩左界，从心尖搏动最强点外2〜

3cm处开始（如不能确定心尖搏动的位置，则从

第5肋间左锁骨中线稍外处开始），由外向内，

叩至由清音变为浊音时用笔作一标记（侧起左手

板指叩击部位的中点处），如此向上逐一肋间进

行，直至第2肋间；再叩右界，先沿石锁骨中线

叩出肝上界（清音变浊音处），再从其上一肋问

（通常为第4肋间）开始，由外向内叩出浊音界，

逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记（图4—4）。

3.测量记录：①先测出前正中线与锁骨中线

间的距离；②以直尺测量每一肋间心脏左、右相

对浊音界各标记点距前正中线的距离，并记录及

判断心界大小。锁骨中线测量方法：从锁骨胸骨

端开始测量至锁骨肩峰端的距离，在此两点间的

直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向

胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨

中线。（图4一5）

四、听诊I

（-）注意事项

1.环境安静温暖。

2.病人取坐位或卧位，必要时左侧卧位。

3.集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。

4.听诊部位：①二尖瓣区，心尖区（心尖部），

即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧;②肺动脉瓣区，

胸骨左缘第2肋间处；③主动脉瓣区，胸骨右缘

第2肋间处；④主动脉瓣第二听诊区，胸骨左缘

第3、4肋间处；⑤三尖瓣区，胸骨体下端左缘或

右缘（图4—6）o

5.听诊顺序：由二尖瓣区一肺动脉瓣区一主动脉

瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。

6.胸件选择：①高音调杂音，选用膜型听诊器胸

件，听时须紧贴胸壁；②低音调杂音，选用钟型

听诊器胸件，听时轻放在胸壁上，勿加压。

（二）检查内容

听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂

音以及心包摩擦音。

1.心率:检查时以听诊器在心尖区听取第一心音,

计数1分钟。如＜60次/min时为心动过缓，＞

100次/min时为心动过速。

2.心律：在心尖区听取。正常时整齐，异常时可

有期前收缩、心房颤动等。期前收缩是指在规则

心跳基础上突然提前出现一次心跳。而心房颤动

的听诊特点是：①心律绝对不规则；②第一心音

强弱不等；③脉率少于心率。

3.心音：有4个，即第一心音（SD、第二心音

（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通

常只能听到S和S2。

（1）注意心音强度的改变（包括生理性及病

理性）：注意有无舟、S2,增强或减弱。

Si增强见于二尖瓣狭窄、P—R间期缩短、

心动过速及心室收缩力加强、完全性房室传导阻

滞。S2增强包括主动脉瓣第二音（A2）增强和肺

动脉瓣第二音（P2）增强。A2增强主要见于高血

压、主动脉粥样硬化；P2增强主要见于二尖瓣狭

窄、二尖瓣关闭不全、左心衰、肺心病。

S2减弱见于二尖瓣关闭不全、P-R时期延

长、心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰。A2减

弱主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、

主动脉瓣粘连或钙化；P2减弱主要见于肺动脉瓣

狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。

Si强弱不等主要见于心房颤动和室性心动过

速、频发室性期前收缩及山度房室传导阻滞。

(2)注意心音性质的改变：钟摆律即第一心

音失去原有性质，Si与S2相似，极似钟摆之“di

da”声，心率＞120次/min,见于心肌炎、心肌

梗死。因此音调常见于胎儿心音，故又称胎心律。

(3)心音分裂：正常人心室收缩时，二尖瓣

与三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣关闭迟于二尖

瓣关闭约0.02-0.03秒；心室舒张时，肺动脉

瓣则迟于主动脉瓣关闭约0.03秒。但这种差别

人耳一般不能分辨，听诊时第一心音和第二心音

都是单一的声音。如果心音两个成分间的间隔延

长，听诊时出现一个心音分裂成两个部分的现象，

称为心音分裂。注意听诊部位、体位及呼吸的影

响。

第一心音分裂：一般在心尖部听诊最清楚，

可见于右束支传导阻滞。

第二心音分裂：常在肺动脉瓣区听诊最清楚

4.额外心音：指在原有心音外额外出现的病

理性附加音。大部分出现在Si之后、S2之前，即

舒张期；也可出现于Si之后、S2之前，即收缩期。

大多数是一个附加音，构成三音律。

常见的三音律包括舒张早、晚期奔马律以及

生理性S3、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音、收

缩期喀喇音等。

5.心脏杂音：

（1）部位：确定杂音最响部位。

（2）时期：收缩期、舒张期或连续性杂音。

（3）性质：吹风样、隆隆样、乐音样、叹气样、

机器样等。

(4)传导：心音沿血流方向传导，如主动脉瓣狭

窄时一，杂音向颈部传导；二尖瓣关闭不全时，向

左腋下及左肩胛下角处传导。

(5)强度：主要指收缩期杂音的分级，一般分为

6级。I级：杂音很轻微，所占时间很短，须仔细

听；n级：较易听到的弱杂音；in级：中等响亮

的杂音；IV级：较响亮的杂音，常伴有震颤；V

级：很响的杂音，粗糙、震耳，传至背部，伴有

震颤；VI级：极响，听诊器距胸壁一定距离时亦

可听到，有明显的震颤。

(6)与呼吸、体位的关系：如二尖瓣狭窄杂音,

左侧卧位及吸气时更清楚;主动脉关闭不全杂音,

前倾坐位及呼气时更清楚。

6.心包摩擦音：其特点如下。①与心跳一致，与

呼吸无关；②粗糙；③在胸骨左缘第4肋间最明

显；④不传导，收缩期相对强些；⑤加压使心包

摩擦音增强。

第二节血管检查

一、脉搏检查

脉搏检查可用于浅表动脉如颍浅动脉、股动

脉、槎动脉、肱动脉、足背动脉，临床上常检查

槎动脉。

（-）脉率及节律

计算每分钟脉搏次数，同时注意有无脉搏短细（脉

率少于心率）；注意节律是否整齐，如心房颤动

和期前收缩。

<-）紧张度

用触脉搏近心端的手指压迫血管，直到在动脉远

心端的手指触不到脉搏，其时所用的压力大小，

即表示脉搏的紧张度，它决定于动脉收缩压的高

度。

（三）强弱

注意脉搏的强弱情况，并对比比较左、右、上、

下肢的脉搏强弱。

（四）脉搏波形

1.水冲脉：医生用右手握住病人的手腕掌面，然

后再将病人前臂抬高过头，感觉病人脉搏起落情

况，如能明显感到病人的脉搏骤起骤落，即为水

冲脉，见于脉压增大时

2.交替脉：节律正常而脉搏交替出现一强一弱，

表示心肌严重受损。

3.奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包

疾患。

4.脉搏消失:见于严重休克或多发性大动脉炎等。

（五）动脉壁的状态

注意有无动脉硬化，如条索状改变、迂曲或呈结

节状。

二、血管杂音及枪击音

(-)静脉杂音

杂音多不明显，呈嗡鸣音，较有临床意义的可见

于颈静脉、腹壁静脉处。

(二)动脉杂音

动脉杂音即凡血管丰富的肿物、动脉瘤、动脉狭

窄、动静脉疹所在处可听到的杂音。临床上较常

见的动脉杂音有：①甲状腺功能亢逆时的颈部血

管杂音；②多发性大动脉炎时一，由于累及部位不

同，可在两侧锁骨上、颈外侧区或背部听到收缩

期杂音；③肾动脉狭窄时一，可在上腹部及腰背部

听到收缩期杂音；④周围动静脉屡时，可在病变

部位听到连续性杂音；⑤肺内动静脉疹时，可在

胸部相应部位听到连续性杂音。

三、周围血管征

（■■）动脉枪击音

将听诊器胸件置于肱动脉或股动脉处可听到“da

da”声，见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全

等。

（二）杜氏（Duroziez）双重杂音

将听诊器胸件置于股动脉或肱动脉处，稍加压力,

可听到收缩期及舒张期双重杂音，呈吹风样，不

连续，见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。

（三）毛细血管搏动

让病人手指稍屈曲，医生用手指轻压病人指甲床

末端，或以一清楚玻片轻压其唇粘膜，如见到红、

自交替的节律性微血管搏动即为毛细血管搏动，

见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。

第五章腹部体检查

第一节腹部体表分区及其脏器

一、九区分法

由两条水平线和两条垂直线将腹部分成九

区。即经过两侧肋弓下缘(第10肋下缘)和两侧

骸前上棘划两条水平线，两条垂直线通过左右骸

前上棘至腹中线连线的中点而成。

二、四区分法

以腹中线为垂直线，再经脐划一水平线与腹

中线直角相交而成。

第二节腹部检查

一、视诊

(-)注意事项

检查室内温暖，光源适当，病人仰卧，裸露

全腹，上至乳头，下至耻骨联合上缘，女性遮盖

乳房。腹部及全身肌肉松弛，下肢伸直，医生立

于病人右侧，从上到下观察全腹，必要时眼睛需

降低至腹平面，自侧面呈切线观察。

（二）检查内容

1.腹部形态：腹部是否对称平坦或是膨隆、凹陷。

2.呼吸运动：注意是否受限或消失。

3.腹壁皮肤：注意有无皮疹、色素沉着、条纹、

瘢痕、疝（脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股

沟斜疝）、血管搏动及心脏搏动。

4.腹壁静脉曲张及血流方向检查：其异常表现如

下。①门静脉高压：曲张静脉以脐为中心向四周

放射状；②上腔静脉梗阻：曲张静脉与腹正中线

平行，血流方向向下；③下腔静脉梗阻：曲张静

脉与腹正中线平行，血流方向向上。检查方法：

见胸壁静脉检查。

5.胃蠕动波及肠型:注意观察有无及其蠕动方向。

6.脐部

7.上腹部搏动

二、触诊

(-)注意事项

1.病人取仰卧位，头垫低枕，两手自然放于躯干

两侧，两腿屈起并稍分开(图5—1)。

2.嘱病人作平静腹式呼吸，可使膈下脏器上下移

动。

3.医生立于病人右侧面对病人，前臂应与腹壁表

面在同一水平，检查时手必须温暖，先以全手掌

放于腹壁上部，使病人适应片刻，并感受腹肌紧

张度，然后再轻柔地按顺序触诊腹的各部，边触

诊边观察病人的反应与表情。

4.避免紧张，必要时医生可一边与病人谈话，一

边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自

主性的腹肌紧张。

5.检查顺序般自左下开始逆时针方向检查，从

不痛到痛的部位，由浅入深。

6.手脑并用，即边检查，边思考。

（-）检查方法

1.浅部触诊法：将右手掌面（亦可双手重叠）

轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，轻

柔地进行滑动触摸（图5—2）o开始触诊时，常

采用此方法，适用于检查腹壁的紧张度、压痛腹

部肿块等。

2.深部触诊法：

（1）深部滑行触诊法：嘱病人张口平静呼吸，或

与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。

医生同时以并拢的第2、3、4指末端逐渐压向腹

后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上

下左右的滑动触摸；如系肠管或条索状包块，则

应作与长轴相垂直方向的滑动触诊(图5—3)。

此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变的检

查。

(2)深压触诊法：以1个或2〜3个手指逐渐深

压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压

痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等(图5—4)o

在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬

起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是

否出现痛苦表情

(3)双手触诊法：用双手进行触诊，右手按深部

滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器

托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，

必要时可嘱病人侧卧（图5—5）。此法常用于检

查肾、肝、脾等（主要用于轻度肝脾大的病人）。

（4）冲击触诊法（又称沉浮触诊法）：此法仅适

用于大量腹水时，肝脾大或肿块难于触及才采用。

检查时以3〜4个并拢的手指，取70°〜90°角，

置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力

的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿

块在指端沉浮感。注意此法应避免用力过猛，否

则使病人不适。

（三）检查内容

1.腹壁紧张度：采用浅部触诊法检查。正常腹壁

柔软。腹腔内炎症时，腹膜受刺激，腹肌呈反射

性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感，甚至强直硬如木

板，称为板状腹。

2.压痛及反跳痛：采用深压触诊法检查（图5—

4）o①压痛检查：注意检查腹部压痛时，应考虑

引起压痛的可能脏器及病变。如阑尾点（位于右

骼前上棘与脐部所连直线的外1/3与内2/3交

界处）压痛，其检查方法是以1个或2.〜3个手

指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明

确压痛的局限部位。②反跳痛检查：当医生用手

触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使

压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，并询问

病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦

表情或呻吟，称为反跳痛，代表腹内脏器病变累

及腹膜，见于急性腹膜炎。

3.腹部包块：采用深部滑行触诊法检查，注意检

查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、

运动度、边缘状态、搏动及与邻近器官的关系。

4.腹部脏器：

（1）肝脏触诊：

1）方法：常采用单手或双手触诊法。①单手触诊

法：医生用右手中间3指并拢，掌指关节伸直与

肋缘大致垂直地平放于病人右锁骨中线、骼前上

棘连线水平腹壁上，示指与中指前端的梯侧指向

肋缘（肝下缘的下方），嘱病人作较深而均匀的

腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的

呼吸运动而起落。病人呼气时，手指压向腹深部；

吸气时腹壁隆起，肝脏随膈肌的运动而下降，此

时手指随腹壁活动向前上迎触下移的肝缘。如此

反复进行，手指逐渐向上移动，直至触到肝缘或

肋缘为止。经复查后如已触及杆下缘，则继续向

两侧移动检查，以确定整个肝下界的位置及肝脏

表面情况。②双手触诊法：右手手法同单手触诊

法，而用左手托任病人右腰部，拇指置于肋部，

触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，

并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样

吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触

诊的效果（图5—5）。③钩指触诊法：适用于儿

童和腹壁薄软者。触诊时，医生位于病人右肩旁，

面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手

第2.5指弯成钩状，嘱病人作深呼吸动作，医生

随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触

到下移的肝下缘。

2）注意事项：①大小（指平静吸气时），肝脏在

右锁骨中线肋弓下（简称肋下）及剑突下的大小，

以厘米表示；②质地，分为质软、中度或坚硬（软

如唇、中如鼻尖、硬如额）；③表面状态，光滑、

结节感及结节的大小；④边缘状态，规则或不规

则、锐利、圆钝、清楚或不清楚等；⑤压痛，轻

度、中度、明显压痛或元压痛等；⑥搏动；⑦肝

脏摩擦感。

3）临床意义：①正常人一般触不到，但儿童及少

数成人可触及肝脏，肋下不超过1cm,剑突下＜3

cm,质软元压痛。目前认为正常人剑突下肝脏大

小不应超出剑突基底部（胸肯下端与剑突连结处）

至脐连线上1/3。②肝脏肿大时，可见于各种肝

病如肝炎、肝痛、肝脓肿等。③肝下移时，见于

阻塞性肺气肿、右侧大量胸腔积液等。

（2）脾脏触诊：

1）方法：同肝脏检查。①单手触诊法：脾脏明显

肿大而位置又较表浅时一，用右手单手触诊即可查

到。②双手触诊法：用于肿大的脾脏位置较深时。

病人取仰卧位，两腿稍分开，医生左手绕过病人

腹前方，手掌置于病人左腰部第7〜10肋处，试

将脾脏从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与

肋弓大致成垂直方向，以手指稍弯曲的力量下压

腹壁，两手配合，待病人吸气时向肋弓方向迎触

脾脏，直至触到脾缘或左肋缘（图5—6）o如脾

脏轻度肿大，

而仰卧位不易触人时，可嘱病人采取右侧卧位，

右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易

发现轻度肿大的脾脏（图5—7）.

2）注意事项：大小、边缘、切迹、硬度、压痛及

表面状态。记录左锁骨中线肋缘下脾脏的大小，

正常人脾脏不能触及。脾脏肿大见于败血症、伤

寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。

3）脾大的分度及测量：脾大可分为轻、中、高三

度。深吸气时:脾缘不超过肋下2cm,为轻度肿

大；超过2cm至脐水平线以内，为中度肿大；超

过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

脾脏高度肿大时的测量方法:①第I线（的线），

左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离，以厘米表示;

②第II线（甲丙线），左锁骨中线与左肋缘相交

点至脾最远点的距离；③第n线（丁戊线），脾

右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过

正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以

“十”表示；未超过正中线，则测量脾右缘与正

中线的最短距离，以“一”表示。

（3）胆囊触诊：常用单手滑行触诊法或钩指触诊

法。正常人胆寰不能被触及，在胆囊肿大时，在

右上腹部腹直肌外缘与肋缘交界处触到卵圆形或

梨形柔软肿块，随呼吸上下而移动，并常有m：

痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。

墨菲（Murphy）征检查：当胆囊有炎症，

但肿大未达肋缘以下，可行此检查。医生以左手

掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋

缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点），然后嘱病人

作缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时

碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊

触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为墨菲征阳

性。

（4）肾脏触诊：嘱病人取平卧位或立位，使用双

手触诊法。卧位触诊右肾时，嘱病人两腿屈曲并

作较深呼吸，医生立于病人右侧，以左手掌托住

其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手

指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于病人吸气

时双手夹触肾（图5—9）。如触到光滑钝圆的脏

器，可能为肾下极。如能在双手间夹住更大部分,

则略能感知其蚕豆状外形，夹住时病人常有酸痛

或类似恶心的不适感。触诊左肾时;左手越过病

人前方而托住左腰部，右手掌横置于病人

轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传

来的波动，则水波感消失，但腹水病人的水波感

仍存在。（图5—15）

左上腹部，依前法触诊左肾。如卧位未触及肾，

还可让病人站立床旁，医生于病人侧面用双手合

触肾。正常人一般不易触到肾脏，偶有触及右肾

下极。在深吸气时能触到1/2以上肾脏即为肾下

垂；如肾下垂明显并能在腹腔的各个方向移动时

称为游走肾。

当肾和尿路有炎症或其他疾病时、可在一些部位

出现下列压痛点。①季肋点（前肾点）：位于第

10肋前端，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在

脐水平线上腹直肌外缘；⑧中输尿管点：在骼前

上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；

④肋脊点：位于背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋

脊角）的顶点，为肾脏位置；⑤肋腰点：第12

肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点，为肾盂

位置。

临床意义：如肋脊点和肋腰点出现压痛，可见于

肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等；季肋点压痛则提

示肾脏病变；输尿管结石、结核或化脓性炎症时一，

可在上、下输尿管点出现压痛。

（5）膀胱触诊：采用单手滑行触诊法。病人在仰

卧屈膝情况下医生以右手自脐开始向耻骨方向触

摸，触及包块后应详察其形态及性质，并询问病

人有无尿意，排尿或导尿后是否缩小或消失，藉

此可与妊娠子宫、卵巢曩肿或直肠肿物等鉴别。

5.液波震颤：用于检查腹水病人。用左手掌贴于

腹壁的一侧，右手手指轻轻叩对侧腹壁

三、叩诊

（一）移动性浊音叩诊

病人先取仰卧位，若有腹水（腹腔游离液体＞1000

mL时），因重力关系，腹水积聚于腹腔低处，

故在腹两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而

呈鼓音。当病人改变体位时，出现浊音区变动的

现象，称为移动性浊音。

叩诊方法：病人取仰卧位，医生立于病人右侧，

先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达

左侧骼腰肌边缘，当叩诊变为浊音时，则将叩诊

板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧

位，重新叩诊固定之板指，听取音调有无变化后,

再向右侧移动叩诊,直达浊音区，叩诊板指固定,

嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再叩固定之板指,

听取音调之改变。如在仰卧位时两侧腹部或侧卧

位时向下的侧腹部为浊音，当移动体位，侧腹部

向上时，原浊音变成鼓音，这种浊音区随体位变

动而变动的现象，称为移动性浊音阳性。

（二）肝浊音区叩诊

在右锁骨中线处自第2前肋间开始叩诊，由清音

变为浊音处代表肝浊音界即肝上界。正常在右侧

第5前肋间。肝浊音界上移可见于肝大（如肝癌、

肝脓肿等），腹压增高如腹水；肝浊音下移见于

肺气肿；肝浊音界消失见于胃肠穿孔。

（三）脾浊音区叩诊

在左腋中线上进行，正常从第9〜11肋之间呈浊

音区，前缘不超过腋前线，长约4〜7cm。牌大

时，脾浊音区相对扩大。

（四）膀胱叩诊

病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，当膀

胱内尿液充盈时，耻骨上方呈圆形浊音区，应与

妊娠子宫或卵巢囊肿等相鉴别（图5—18）。

（五）胃泡鼓音区（Traube区）叩诊

胃泡鼓音区在左前胸下部，为胃内含气所致，上

界为膈及肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾，下

界为肋弓，呈一半月形区。胃扩张时此鼓音区扩

大，肝脾大时则缩小，可以间接探知肝脾的大小

程度；鼓音区消失，多为胃内充满液体或食物所

致。

(六)肾区叩击痛

听诊

肠鸣音

振水音：在胃内有多量液体及气体存留时可出现

振水音，检查时病人仰卧，医生以一耳凑近上腹

部，同时用并拢的手指以冲击触诊法振动胃部，

即可听到气、液撞击的声音。清晨空腹或餐后6~

8小时以上仍可听到此音，则提示幽门梗阻或胃

扩张。

血管杂音

二、脊柱压痛与叩击痛

(…)脊柱压痛

病人端坐位，身体稍向前倾，医生用右手拇指自

上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，询问有无

压痛。脊柱出现压痛提示病变存在。

(-)脊柱叩击痛

1.间接叩诊法：病人端坐位，医生左手掌面放在

病人头顶，右手半握拳以小鱼际叩击左手背，询

问病人有无疼痛，称为间接叩诊法。

2.直接叩诊法：如用叩诊锤或手指直接叩击病人

各个椎体的棘突，询问有无疼痛，称为直接叩击

法，多用于检查胸椎与腰椎。

三、脊柱活动度

病人取直立位，嘱病人作前屈、后伸、侧弯、旋

转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意有否活

动受限现象。但若已有外伤骨折或关节脱位时应

避免脊柱活动，以防损伤骨髓。

第二节四肢与关节检查

一、四肢

1.注意有无反甲、杆状指(趾)、技端肥大症、

膝内外翻、足内外翻、骨折与关节脱位、肢体瘫

痪、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、水肿、关节畸形

或肿胀。

2.注意有元运动障碍。

二、关节

1.注意有无畸形、肿胀、红热、压痛、结节、溃

烂及屡管。

2.注意有无关节活动受限、疼痛。

第七章神经系统检查

一、深反射

('')肱二头肌反射

医生以左手扶病人屈曲的肘部，并使前臂稍

内旋，将左拇指置于肱二头肌肌腱上，然后右手

持叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，

表现为前臂呈快速的屈由运动（反射中枢：颈髓;

5〜6节）。

（-）肱三头肌反射

医生以左手托扶肘部，嘱病人肘关节屈曲，然后

用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴土方的肱三头肌肌腱，正

常反应为肱三头肌收缩，表见为前臂的伸展运动

（反射中枢：颈髓7〜8节）。

（三）梳骨膜反射

医生以左手轻托病人腕部，并使腕关节自然下垂,

然后以叩诊锤轻叩梯骨下端，正常反应为前臂旋

前及肘届运动（反射中枢：颈髓5〜8节）。

（四）膝腱反射

病人坐位时，小腿自然悬垂，完全松弛，或仰卧

位时一，医生用左手在病人掴窝托起两下肢，使腕、

膝关节稍屈曲，然后右手持叩诊锤叩击骸骨下方

股四头肌肌腱，正常反应为股四头肌收缩，小腿

伸展（反射中枢：腰髓2.〜4节）。

（五）跟反射（跟腱反射）

病人仰卧位，髓及膝关节稍屈曲，下肢取外

展外旋位，医生用左手托病人的足掌，使足呈过

伸位，然后用叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠

肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能引出，可喝

病人跪于椅面上，双足自然下辜，然后轻叩跟腱,

反应同前（反射中枢：舐髓1〜2节）。

深反射亢进时可出现阵挛、霍夫曼（Hoffmann）

征等，以往列人病理反射，实际上是牵张反射。

霍夫曼征可出现于腱反射灵敏的正常人，如一侧

阳性伴持久性踝阵挛，可看作是一种锥体束征。

（六）阵挛

阵挛是腿反射亢进的表现，用一持续力量牵张某

肌腱后，其所揭肌肉产生节律性的收缩运动，称

为阵挛。常见有

1.踝阵挛：检查时嘱病人仰卧，屈髓屈膝，医生

左手持病人胴窝，右手持病人足掌前端，用力使

距小腿关节过伸（图7—6）阳性表现为腓肠肌与

比目鱼肌发生连续性节律性收缩，呈现距小腿关

节节律性跖屈运动，常见于锥体束损害。

2.骸阵挛：检查时嘱病人下肢伸直，医生用拇指

和示指捏住骸骨上缘，用力向远端方向快速推动

数次，然后保持适度的推力（图7—7）。阳性反

应为股四头肌节律性收缩，致使骸骨上下移动。

意义同踝阵挛。

（七）霍夫曼（Hoffmann）征

医生用左手握住病人前臂腕关节上方，右手示指

和中指夹住病人中指，稍向上提拉，使婉部处于

轻度过伸位，再用拇指的指甲急速蝉刮病人中指

指甲，如拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动

作，即为阳性反应（图7—8）。

二、浅反射

（一）角膜反射

检查时嘱病人向内土方注视，医生用棉签纤毛由

角膜外缘轻触恼人的角膜。被刺激一侧的眼睑迅

速闭合，称为直接角膜反射％若对侧眼睑也闭合,

称为间接角膜反射（反射中枢：桥脑）。

（二）腹壁反射

病人仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁完全松弛，用

较尖锐的器具（如竹签）分别在两侧上、中、下

腹壁上自外向内轻轻划过（图7—9）o腹壁反射

存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩（反射中枢：

胸髓7〜12节）。正常人腹壁反射均可引出，但

在腹壁过于松弛（如老人、经产妇）或过于肥胖

时可消失。

（三）提睾反射

用竹签由下向上轻划大腿内侧土方皮肤，同侧的

提睾肌即收缩，使睾丸上提。正常人提睾反射均

可引出（反射中枢：腰髓1〜2节）。

（四）跖反射

嘱病人仰卧，髓及膝关节伸直，医生以左手持病

人踝部，用钝头竹签或叩诊锤的尖端，由足跟开

始沿足底外侧向前轻划，至小趾掌关节处再转向

姆趾侧，正常表现为足跖向跖面屈曲，即巴宾斯

基征阴性（反射中枢：舐髓1〜2节）（图7—10）。

三、病理反射

病理反射是指锥体束病损时一，失去对脑干和脊髓

的抑制作用，而释放出的踝和跖背伸的反射现象。

（一）巴宾斯基（Babinski）征

嘱病人仰卧，散及膝关节伸直，医生以左手

持病人踝部，用钝头竹签或叩诊锤的尖端，由足

跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾掌关节处再

转向拇趾侧，如表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇

形展开，即为巴宾斯基征阳性，见于锥体束疾患

（图7—10）o

）奥本海姆（Oppenheim）征

医生用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上

向下滑压，阳性表现同巴宾斯基征（图7—11）。

（三）戈登（Cordon）征

检查时医生用拇指和其他4指分置于腓肠肌部

位，然后以适度的力量捏压腓肠肌，阳性表现同

巴宾斯基征（图7—12）。

（四）查多克（Chaddock）征

用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节处

为止，阳性表现同巴宾斯基征（图7—13）。

以上4种测试方法虽然不同，但阳性结果表现一

致，临床意义相同。

四、脑膜刺激征

脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜

炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。

（-）颈项强直

病人去枕仰卧，医生以左手扶托病人枕部，右手

置于病人胸前，使病人作被动屈颈动作，如有明

显的抵抗感，称为颈项强占（图7—14）。

（二）凯尔尼格（Kemig）征

病人仰卧，先将一侧下肢的腕关节和膝关节屈曲

成90°,左干固定膝关节，右手抬高小腿，若在

135°以内出现抵抗感，并有疼痛，即为凯尔尼格

征阳性（图7—15）。

（三）布鲁津斯基（Brudzinski）征

病人仰卧，两下肢自然伸直，医生一手托病人枕

部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，若膝

关节与魏关节有反射性屈曲即为阳性（图7—

16）o

五、拉塞格（Lasegue）征

拉塞格征为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人

仰卧，两下肢伸直，医生一手置于膝关节上，使

下肢保持伸直，另一手将下肢抬起（图7—17）。

正常人可抬高90°以上，如抬不到70°即出现由

上而下的放射性疼痛，则为拉塞格征阳性，见于

坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰舐神经根炎等。

附临床全身体格检查提纲及检查要点

根据卫生部高等医学院校诊断学咨询委员会的要

求，为了减少来回翻动病人，进行全身体格检查

时，应打破系统的界限，按照大的部位，将各系

统检查综合起来进行。在进行完测量体温和血压

等生命体征和一般状态检查后，全身体格检查的

顺序是：头部~颈部一前胸部（包括胸部、肺、

心脏）一背部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）

f腹部（包括腹壁后射.）一肛门、直肠和生殖器

一上肢（包括肌力、膛反射和霍夫曼征）一下肢

（包括关节、各种神经反射和病理反射）。按此

顺序，卧位病人只需坐起1次，坐位病人亦只需

躺下1次。

一、一般检查

1.体格检查前准备：物品准备（体温表、血压计、

直尺、手电筒、消毒棉签、笔、听诊器、叩诊槌）；

检查者站在被检查者右侧，问候被检查者，告知

体格检查注意事项.

2.测体温：取体温表，放置于被检查者左腋窝深

处紧贴皮肤（10分钟）。

3.测病人右手脉搏，数1分钟（至少计数30秒o

4.测呼吸频率（观察胸部），测30秒。

5.测量血压：注意被检手臂（左上肢）与腋中线

在同一水平，外展45°,气袖下缘距肘窝2〜3

cm,听诊器胸件放在肱动脉上，取动脉搏动音消

失时的压力值为舒张压，连续2次，取其最低值。

6.取出体温表，看刻度后甩下水银，作记录。

7.观察被检查者发育、营养、体型、意识状态、

面容、表情和体位。

二、头部检查

8.观察头部皮肤、头发、头颅外形。

9.触诊头部有无压痛、包块等。

10.检查眉毛、眼睑，翻转上眼睑，然后观察眼

睑结膜、穹窿结膜与球

观察眼球：眼球是否突出。眼球运动：检查者伸

右手示指，距被检查者眼前30〜40cm处，嘱被

检查者注视，手指水平向左外一左上一左下，水

平向右外f右上一右下，共6个方向，检查每个

方向时，都要从中位开始。

12.巩膜检查：角膜及角膜反射、清醒病人不检

查角膜反射。

13.观察瞳孔：两侧对照，聚焦手电光圜，先查

左侧瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔,

观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射）；用手

膈开双眼，再次用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳

孔有无缩小（间接对光反射）。然后用同法检查

另一侧瞳孔的直接和间接对光反射。

14.集合反射检查：嘱被检查者注视1m以外的

示指，然后将示指较快地向眼球方向移动距眼球

约10cm处，观察两侧瞳孔缩小，两眼球同时向

内聚合。

15.检查耳郭、外耳道、乳突，先左后有。

16.检查鼻腔、鼻通气。

17.检查鼻旁窦有无压痛，触诊双侧额窦、筛窦、

上颌窦。

18.口腔视诊：用消毒棉签检查口腔粘膜、牙齿、

牙龈。

19.取手电筒和压舌板，检查咽部及扁桃体。嘱

被检查者伸舌，检查舌体及其震颤等。

三、颈部检查

20.视诊颈部皮肤、血管及甲状腺。

21.头颈部淋巴结触诊（双手）：耳前一耳后一

乳突区~枕骨下区一颔下、颁下~颈部（颈前区、

颈外侧区）一锁骨上窝（用双手触诊）。注意：

淋巴结检查应滑动触诊，触诊颈部时让被检查者

头稍低，偏向检查侧。

22.甲状腺