孕产妇妊娠风险筛查评估表

附件1

孕产妇妊娠风险箍查评估表

序

项目筛查阳性内容

号

1.1年龄235或近18岁

基本情1.2身高近145cm,或对生目可能有影响侑躯体残疾

1

况1.3体重指数（BMI）＞25或V18.5

1.4RH血型阴性

2.1生育间隔＜18月或＞5年

异常妊娠2.2剖宫产史

2

及分娩史2.3不孕史

2.4不良孕产史（各类流产23次、早产史、闹产儿死亡史、出

生缺陷、异位妊娠史、滋笄细胞疾病史、氏在妊娠并发症及合并

症史）

2.5本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）

3.1生殖道崎形

3.2子宫肌瘤或卵果囊肿25cm

妇产科疾3.3阴道及宫颈锥切手术史

3病及手术3.4宫、腹腔镜手术史

史3.5施痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子官肌腺痛挖除术后、子

宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）

3.6子宫附件恶性肿瘤手术史

4.1岛血压家族史且孕妇日前血压、140/90mmHg

4家族史

4.2糖尿病（直系亲属）

4.3凝血因于缺乏

4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫

血等）

5.1各种或要脏器疾病史

既往疾病

55.2恶性肿瘤病史

及手术史

5.3其他特殊、重大手术史、药物过收史

6.1血红蛋白V110g/L

6.2血小板计数W100X107L

6.3梅毒筛查阳性

6辅助检查.6.4HIV筛查阳性

6.5清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持

续两次以上

6.6尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前eZOmmol/L：妊娠

24周起＞5.Immol/L)

6.7血清铁蛋白V20ng/L

7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：

7.11心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧

7.12哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等

7.13长期低热、消瘦、盗汗

需要关注7.14心肺听诊异常：

7的表现特7.15高血压BP2M0/90mmHg

征及病史7.16心脏病史、心衰史、心脏手术史

7.17胸廓畸形

7.2提示消化系统疾病：

7.21严重纳差、乏力、剧吐

7.22上腹疼痛，肝脾肿大

7.2.3皮肤巩膜黄染

7.2.4便血

7.3提示泌尿系统疾病：

7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、评型尿

7.3.2慢性仔炎、肾病史

7.4提示血液系统疾病：

7.4.1牙龈出血、鼻翅

7.4.2出血不凝、全身多处瘀点痛用

7.4.3血小板减少、再障等血液病史

7.4.4血栓病史：脑梗、四肢血栓等

7.5提示内分泌及免疫系统疾病：

7.5.1多饮、多尿、多食

7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗

7.5.3明显关节酸痛、脸部域形或盘形红雁、不明原因高热

7.5.4口干（无唾液）、眼干（眼内有磨擦异物感或无泪）等

7.6提示性传播疾病：

7.6.1外生殖器溃将、赘生物或水泡

7.6.2阴道或尿道流脓

7.6.3性病史

7.7提示精神神经系统疾病：

7.7.1言语交流困难、智力障碍、精神抑体、精神躁狂

7.7.2反豆出现头痛、恶心、呕吐

7.7.3胸病史

7.7.4不明原因晕厥史

7.8其他

7.8.1吸毒史

的注；筛查项F1分为“必选”和“建议”两类，必选项Fl为对所有孕妇应当询问、检杳的项目，带*的项目为建议项目，山筛

杳机构根据自身医疗保健服务水平提供。

附件2-1广州市孕产妇妊娠风险评估表-妊娠期

项目内容绿黄橙粉红红

18岁VYV3535岁SYV40岁或W18

年龄->40岁-

基岁岁

本18.5WBMIW

孕前BMI25<BMI<2828WBMIV30或V18.52OWBMIV35BMI235

情25

况油阴性血型防阴性血型但抗D抗体滴度满足任一釜件者：

非稀有血型--

或其他稀有阴性LRh阴性加型但抗1）抗体

血型滴度阳性：

2.其他稀有血型

胸廓及脊柱仃畸形，但心肺功能正

无畸形-有畸形伴心肺功能不全-

琦形常

仃精神病史，病情控制行精神病史，近3-5年内曾发

精神病无-近3年内发病

良好，5年内无发病病

智力低下无轻度智力低下-中度智力低下重度智力低下

单方或双方及一级亲属

产前筛查有异常但产前

遗传病史无有遗传病史，产前筛查产前诊断异常-

诊断无异常

无异常

产道异常无-生殖道畸形；骨盆异常-

满足以下任•条件者：

仅一次子宫下段剖宫产

L非剖宫产的子宫手术史：

术史且要求再次剖宫

圆痕子宫无-2.施痕子宫要求阴道试产：-

产，且无其他子宫手术

3.古典式剖宫产史;

史

4.剖宫产史22次

盆腔手术史无-盆腔手术史盆腔手术史23次-

妊娠方式自然妊娠-辅助生殖技术妊娠--

各类流产2次：异位妊各类流产23次：国产儿死亡

不良孕产史无-娠史：滋养细胞疾病史史：早产史：出生缺陷儿史：-

等产后出血史

吸毒无-吸毒史现吸海-

项目内容绿黄橙粉红红

胎位异常无单纯科位辨位（单纯皆位除外）；横位

辛致死性畸形需产儿科合作非致死性畸形需产时宫外

胎儿畸形A:-有胎儿畸形但放弃胎儿

管理者治疗

先兆早产无-孕周234周22周W孕周V34周孕周V32周

妊

宫颈机能不

娠无-经阴道方颈环扎-经腹腔镜宫颈环扎

全

并

延期妊娠<41周-41周W孕周V42周孕周242周-

发

足月胎膜早

症胎膜早破-234周胎膜早破?2周W孕周V34周胎膜早破：<32周胎膜早破

破

234周发生的妊娠期高满足以下任一条件者：

妊娠期高血<32周发生的妊娠期高血

无-血压疾病（除外重度子1.3234周之间发生的妊娠期

压疾病压疾病

痫前期）高血压疾病；

2.434周发生的重度了痛前

期

前置胎盘(除外凶险性前置胎凶四性前置胎盘或植入性

前置胎盘尤-低置胎盘

盘和植入性胎盘)胎盘

妊娠期糖尿

无-妊娠期糖尿病A1级妊娠期犍尿病A2级妊娠期糖尿病伴阳症

病

妊娠期肝内

胆汁淤积症无-轻度ICP虚度ICP-

(ICP)

羊水过多无-羊水过多羊水过多出现压迫症状-

羊水过少无-羊水过少

满足以下任氽件者：

1.双绒毛膜双羊膜囊双

胎妊娠（DCDA）有母胎并发

双（多）胎明确为双绒毛膜双羊膜囊双

无——症；

妊娠胎妊娠（DCDA）

2.其他双胎妊娠（除外

DCDA）:

3.23胎妊姬

有巨大儿分娩史，但本*孕估计巨大儿（有B超辅助

巨大儿无--

孕估计无巨大儿检查支持）

胎儿生长受

无-―胎儿生长受限-

现

妊娠则吐无-妊娠剧吐不伴代谢紊乱妊娠刚吐伴代谢紊乱-

原因不明发无-发热V3天发热3-7天发热A7天

热

项目内容绿黄橙粉红红

心血有心血管疾病史、动态临床心功能评

管系估I、II级，且超声心动图动态评估病情程度超过粉红色级

无一

统疾心功能正常并经过上级综合医院心别

妊

病血管专科医生评估可耐受分娩

娠

满足以下任一条件者：

合

1.上呼吸道感染冷疗7天以上未好

并呼吸

上呼吸道感染治疗3上呼吸道感染治疗3-7转；病情程度超过粉红色

症系统无

天内好转者天内好转者2.下呼吸道感染冶疗3天内好转,且级别

疾病

血氧饱和度正.常：

3.妊娠合并其他呼吸系统疾病，如哗

喘、气胸、支气音扩张等。

肝炎病毒携带（表面转城醇升高3倍以内，转公醉升高大于3倍，但凝血功能、成型肝炎、肝硬化失代

消化

抗原阳性、肝功能正但凝血功能、胆红素正胆红素正常偿、消化道出血、急性

系统无

常，病毒载量V常脂肪肝、急性胰膝炎、

疾病

109copy/ml）肠梗阻等

泌尿有泌尿系统疾病史，现患急慢性泌尿系统

现患泌尿系统疾病且尿蛋白（++），肾病情程度超过粉红色

系统无且目前尿常规、仔功疾病且尿蛋白（+）,肾

功能、血压正常级别

疾病能、血压正常功能、血压正常

内分有甲状腺疾病史但病甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾满足任一条件者：

无-

泌系情稳定且甲状腺功能病用药后控制正常或病情稔定，未出1.甲状腺疾病、糖果病

统疾正常、无需用药现开发让等内分泌系统疾病用

病药后病情不稔定：

2.出现并发症

3.嗜钠细胞瘤等严揖

内分泌疾病

满足任一-条件者：

无其他血液系统疾病如再障、白血病1.血红蛋白W60g/L：

血液

仅有妊娠期贫血，血仅有妊娠期贫血,血红等，且满足以下任一条件者：2.血小板W80X

系统无

红蛋白＞I00g/L蛋白70-100g/L1,血红蛋白60-70g/L：107L；

疾病

2,血小板80ToeX107L3.有其他血液系统疾

病如再障、白血病等

血栓血栓栓塞性疾病（如下

无一.一

栓塞肢深静脉血栓、颅内静

性疾脉窦血栓等）

病

项目内容黄橙粉红红

妊免疫

患系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病情程度超过粉红色

娠系统无--

病,本孕病情稳定级别

A疾病

并有海病、重度肌无力等神经系统疾满足任一条件者：

症神经病，药物治疗后本孕病情稳定1.病情程度超过粉红

系统无--色级别

疾病2.脑m管畸形及手

术史

妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并除外子宫肌满足以下任一条件者：妊娠合并恶性肿瘤、交

肿瘤无

（直径＜5cm）,无并瘤的其它妇科良性肿1.妊娠合并妇科良性肿痛（直径2界性肿瘤

发比瘤（直径<5cm），无开5cin）；

发症2.妊娠合并妇科良性肿痫（直径

<5cm）,有并发症

妊娠合并急性阑尾炎、急性胆囊炎、

急性病情程度超过粉红色

泌尿系结石、胆石症等急性外科疾

外科无级别：妊娠合并急性胰

病，保守治疗后病情控制稳定，无需

疾病腺炎

手术治疗

注：紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（E1N7/

泰卡等）等。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。

附件2-2

州市孕产妇妊娠风险评估表一产时与产后

类别评估分级孕产幻相关情况

严拿产后出血（出血量＞1000ml）、羊水栓塞、胎盘早剥、

子宫破裂、脐带脱垂、头位难产需阴道助产者、眉难产、

产时合并

严重高危会阴裂伤山度以上、子宫内翻、产时宫内感染、茧状腹或

症、并发症

盆腔严重粘连的剖宫产、第二产程紧急剖宫产、有催引产

指征分娩者等。

产后合并产褥期中暑、产褥感染、晚期产后出血、血栓栓塞性疾病、

严重高危

症、并发症产后抑郁症等。

附件3

广州小助产机构监护类别条件

分类监护I类II类III类W关V类

分级为绿色、黄色、

孕产妇保健监护分级为绿色、黄色分级为绿色、黄色、

分级为绿色的孕产妇橙色、粉红色的孕产所有孕产妇

范围的孕产妇橙色的孕产妇

妇

主治医师以上或

主治医师或5年以上副主任医帅以上，15

产科负贡人资质10年以上工作经副主任医师以上主任医师以上

工作经验医师年以上工作经验

验医师

原则上应达到I

类，至少达到新生

新生儿病房配置达到I类以上达到H类以上达到ni类以上达到IV类以上

儿紧急救治基本设备

配置要求*

年分娩量