T∕CACM 008-2018 中医药单用联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南 急性咽炎

T/CACM0082017中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性咽炎clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithAcutepharyngitis2017-06-07发布中华中医药学会发布前言 引言 2规范性引用文件 3术语及定义 4流行病学特点 5中医药治疗本病的优势 7.2外感风寒证 7.3肺胃热盛证 9并发症预防 11.1制订计划书、签署知情同意书和国际注册 11.2证据的检索、筛选、评价和汇编 11.3专家共识的实施情况 11.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准 11.5指南的评议和咨询过程 11.6初稿AGREE域工具的评价 11.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析 参考文献 《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·急性咽炎》(以下简称《指南》)。本《指南》按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》规定的规则起草。本《指南》由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院广安门医院提出。本《指南》由中华中医药学会归口。本《指南》起草单位:中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院、中国中医科学院广安门医院、兰州大学循证医学中心、北京中医药大学循证医学中心、中日友好医院、北京中医药大学东直门医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院望京医院、江苏省中医院、陕西省中医院、太原市中医院、广东中医药大学第一附属医院、甘肃中医药大学附属医院、北京协和医院。本《指南》的制订由中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗七项感染性疾病的循证临床实践指南冶课题资助(项目编号:ZZ10-018-02;Z0465),课题负责人为谢雁鸣、张俊华、廖星。课题来源于“抗生素的中医药替代研究冶项目,该项目负责人为张伯礼。本《指南》总指导委员会专家:张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。本《指南》方法学专家委员会专家:刘建平、詹思延、杨克虎、李幼平、张俊华、陈耀龙。本《指南》首席专家:李光熙、杨克虎。本《指南》工作组(按姓氏笔画排列):王向阳、王济梅、刘世刚、孙杰、李光熙、李国勤、吴若菡、张伟、张霞、张立山、张洪春、苗青、周贤梅、赵元辰、祝勇、姜俊杰、徐凯峰、高扬、高峰。本《指南》执笔人:高扬、赵元辰、姜俊杰。本《指南》秘书:姜俊杰、高扬。玉急性咽炎为病毒或细菌感染而致,细菌感染涉及的致病细菌包括A组乙型溶血性链球菌(最常见)以及C组、G组链球菌;少见的病因包括溶血隐秘杆菌、坏死梭杆菌、淋球菌、白喉棒状杆菌、金黄色葡萄球菌、图拉弗朗西斯菌、耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌和梅毒螺旋体。目前,国际上的指南对于链球菌检测阳性可处方茁-内酰胺类抗生素,对于急性链球菌性咽炎推荐的抗生素包括:青霉素、阿莫西林、头孢氨苄、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素。急性咽炎患者服用抗生素的情况普遍,结果可能出现抗生素的耐药性等严重问题。为了解决急性咽炎患者抗生素耐药问题,减免临床治疗过程中抗生素的不合理使用,增加急性咽炎可推荐的中医药治疗措施,规范使用中医药单用/联合抗生素或减少抗生素治疗急性咽炎,制订了本《指南》在充分参考国际临床实践指南制订方法和流程,并在相关法律法规和技术文件指导的框架下,结合中医药自身特点,成立了由临床医学、流行病学、药学、循证医学、统计学等多学科人员组成的指南指导委员会和制订工作组,以循证医学思想为指导,对既往相关证据进行充分检索,按照严格的纳入排除标准筛选文献,对证据进行质量评价,并结合专家共识,做出中医药干预措施的推荐意见,为中医药单用/联合抗生素治疗急性咽炎提供依据。本《指南》由于受到使用者地域、民族、种族等因素的影响,在具体实施过程中,应依据实际情况而定。芋1中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性咽炎本《指南》规定确诊为急性咽炎的成年患者,器官移植术后、长期服用糖皮质激素、慢性心肾功能不全、伴有其他严重疾病或出现严重并发症的患者使用。本《指南》适用于各等级医院中医科、呼吸内科、耳鼻喉科的中医和中西医结合执业医师,西医执业医师、护理人员和药师也可供参考。2规范性引用文件下列文件对于本《指南》的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本《指南》。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本《指南》。《中华人民共和国药典》(2015版)《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)《国家基本药物目录》(2012年版)国际疾病分类标准编码[国际疾病分类标准编码[ICD-10](1992年,世界卫生组织)3术语及定义下列术语和定义适用于本《指南》。急性咽炎是咽部黏膜、黏膜下组织的急性炎症,常累及咽部淋巴组织。4流行病学特点急性咽炎的临床表现为咽痛(通常吞咽时加重),常持续1周,可能伴有全身症状。急性咽炎多为病毒引起,非病毒性病因的比例为15%左右,包括A组乙型溶血性链球菌(最常见)以及C组、G组链球菌;少见的病因包括溶血隐秘杆菌、坏死梭杆菌、淋球菌、白喉棒状杆菌、金黄色葡萄球菌、图拉弗朗西斯菌、耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌和梅毒螺旋体。在1998~1999年的两次急性咽炎暴发性流行病学调查报告中发现,病毒、细菌感染为其主要致吸道感染流行病学调查显示,急性咽炎好发生于青中壮年,吸道感染流行病学调查显示,急性咽炎好发生于青中壮年,其暴发流行季节为夏季,环境卫生差、室内通风不良、空气污染、密切接触是引起其暴发的主要原因。目前国外的相关指南建议,仅在诊断为急性链球菌咽炎的情况下,临床医生方可使用抗生素,如果患者有链球菌感染,使用抗生素可以缩短病程,预防急性风湿热或化脓性并发症;而对于其他类型的急性咽炎,相关指南不推荐使用抗生素,没有证据显示抗生素可以治愈或是可以缩短症状持续时间。此外,急性咽炎患者服用抗生素可能出现多种不良反应,轻度的不良反应为皮疹和腹泻,严重的不良反应为Stevens-Johnson综合征,严重的感染如艰难梭菌腹泻,以及出现过敏性休克或心源性猝死等危及生命的不良反应。然而,急性咽炎患者使用抗生素的情况非常普遍,在美国,仅2009年抗生素的处方费用就达到107亿美元,在门诊的抗生素处方中约有50%是不必要的或是不合时宜的。一项对北京市居民使用抗生素情况的调查结果显示,被调查病例47%的人使用过抗生素,54%的人就诊以后使用抗生素。25中医药治疗本病的优势急性咽炎属于临床常见病、多发病,其特点为起病急,进展快,需尽快治疗。西医西药虽有一定治疗效果,但是存在副作用较大、易复发的缺点。抗生素应用过多也可能出现耐药问题。急性咽炎属于中医学“急喉痹冶范畴,证候包括外感风热证、外感风寒证、肺胃热盛证。而历代医家在治疗急喉痹方面也颇有经验及疗效,因此中医药具有疗效好,安全可靠,副作用少的特点可以在该病的治疗中展现出优势,是值得推广应用的。中药复方因化学成分复杂、治疗面广,对于恢复人体微生态平衡,调节免疫,预防感染,干预抗药性形成有着很好的作用。近年来中药治疗急喉痹的方法主要包括内治法,即汤剂、口服液、片剂、胶囊剂、冲剂、茶剂、丸剂等;外治法,即雾化吸入法、含漱法、吹喉法等,剂型及疗法均结合古代传统方法并有了一定的创新,且疗效确切。另外,中医药治疗本病的优势也在于其远期疗效较好,其总体费用较抗生素低廉。6.1诊断要点咽黏膜充血、红肿等,咽黏膜表面可有散在黄白色渗出物。有咽痛、咽干、咽灼烧感等,软腭受累可有吞咽不适,咽鼓管可受累,喉部受累可见声嘶。6.2鉴别诊断6.2.1急性会厌炎急性会厌炎有咽痛、吞咽困难,并且咽喉堵塞感明显,严重者可出现呼吸困难,检查见会厌充血、肿胀。急喉痹以咽痛、咽黏膜肿胀为主。咽痛,发热,同时出现流泪畏光、喷嚏、流涕及干咳,两颊黏膜现灰白色斑点(麻疹黏膜斑),发病3~4天后出现典型皮疹。6.2.3猩红热咽痛,高热,咽部充血,扁桃体红肿,有脓性物,舌乳头红肿凸起似杨梅,发病24h后出现典型皮疹。咽痛,发热,头痛。同时有鼻塞,流涕,喷嚏,干咳等上呼吸道症状。尤其以该病的流行季节及流行情况为重要参考依据。7中医辨证7.1外感风热证咽痛,咽干灼热,发热,头痛,咳嗽痰黄;咽黏膜色鲜红而肿;舌质边尖红,苔薄白,脉浮数。7.2外感风寒证咽痛,口不渴,恶寒,头痛,咳嗽痰稀;咽黏膜色淡红而肿;质淡红,苔薄白,脉浮紧。7.3肺胃热盛证咽痛较剧,口渴多饮,吞咽困难,咳嗽痰黄,便秘尿赤;咽膜红肿,咽后壁淋巴滤泡肿胀,或颌下淋巴结肿大;舌红,苔黄,脉洪数。8.1基本治疗原则8.1.12012年ESCMID欧洲《急性咽炎管理指南》(以下简称《欧洲急性咽炎指南》)中不推荐使用抗生素的情况下,可用中医药急性咽炎的有效治疗方案。38.1.2《欧洲急性咽炎指南》中推荐使用抗生素的情况下,应用中医药与抗生素联用,旨在减少抗生素种类,降低抗生素不良反应,提高临床疗效。8.1.3中医药治疗本病的介入时机,在本病早期。如果病情有进展或有并发症时,建议中医药与抗生素联合使用。如果使用中药发生不良反应时,则停用。8.2分型论治8.2.1外感风热证辛凉宣散,清热利咽。8.2.1.2.1清热利咽汤(弱推荐使用,证据级别:C)处方来源:经验方。药物组成:生石膏、黄芩、射干、玄参、土牛膝、赤芍、浙贝母、全瓜蒌、青果、薄荷、甘草。功能主治:清热泻火,化痰利咽。用于急性上呼吸道感染外感风热证,症见咽喉部灼热疼痛,咽腔红肿,咽后壁滤泡肿突如红瘰赤豆,或声音嘶哑,咳嗽咯痰,或以发热为主。随症加减:咽痛剧烈加丹皮、山豆根、板蓝根;声嘶重加蝉衣;便秘加生大黄;发热恶寒加荆芥。8.2.1.3推荐中成药8.2.1.3.1六神丸(弱推荐使用,证据级别:B)处方来源:《国家基本药物目录》(2012年版)。功能主治:清凉解毒,消炎止痛。用于烂喉丹痧,咽喉肿痛,喉风喉痈,单双乳蛾,小儿热疖,痈疡疔疮,乳痈发背,无名肿毒。用法用量:口服,每次10粒(每粒0.003125g),每日3次,餐后即服。8.2.1.3.2金叶败毒颗粒(弱推荐使用,证据级别:C)处方来源:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)(以下简称功能主治:清热解毒。用于风温肺热病热在肺卫证,症见发热,咽痛或乳蛾红肿,流涕,咳嗽,咯痰,头痛,口渴等。用法用量:开水冲服,一次10g,一日3次。8.2.1.4推荐外治法8.2.1.4.1桂林西瓜霜喷剂(弱推荐使用,证据级别:C)处方来源:《中华人民共和国药典》(2015年版)。功能主治:清热解毒,消肿止痛。用于风热上攻、肺胃热盛所致的乳蛾、喉痹、口糜,症见咽喉肿痛,喉核肿大,口舌生疮,牙龈口腔溃肿痛或出血;急、慢性咽炎,扁桃体炎,口腔炎,口腔溃疡,牙龈炎见上述证候者及轻度烫伤(表皮未破)者。用法用量:用法用量:1次3喷,3次/天。8.2.2肺胃热盛证泻热解毒,消肿利咽。8.2.2.2推荐中成药8.2.2.2.1金嗓散结胶囊(专家共识推荐)处方来源:《中华人民共和国药典》(2015年版)。功能主治:清热解毒,活血化瘀,利湿化痰。用于热毒蓄结、气滞血瘀而形成的慢喉瘖(声带4小结、声带息肉、声带黏膜增厚)及由此而引起的声音嘶哑等。8.2.2.2.2热炎宁合剂(弱推荐使用,证据级别:C)处方来源:《中华人民共和国药典》(2015年版)。功能主治:清热解毒。用于风热感冒,发热,咽喉肿痛,口苦咽干,咳嗽痰黄,尿黄便结;化脓性扁挑体炎,急性咽炎,急性支气管炎,单纯性肺炎。9并发症预防9.1症状一旦出现,迅速治疗,按时服药,遵医嘱,防止疾病进一步进展造成喉头水肿等急性危重性并发症;或急性咽炎迁延不愈转为慢性咽炎或慢性支气管炎,使疾病难以痊愈。9.2勤漱口、刷牙,保持口腔清洁,注意口腔卫生。多吃含维生素C的果蔬及富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物。早晚可用淡盐水漱口,漱口后不妨再喝一杯淡盐水,预防细菌感染。9.3进行饮食调养。以清淡易消化饮食为宜,同时多吃清爽去火、软嫩多汁的食品。多喝水及清凉饮料,但饮料不能太浓。忌食烟、酒、姜、椒、芥、蒜等辛辣刺激之物。9.4多喝水。每天喝足够的白开水,如果合并喉炎,用盐水熏蒸喉咙,即用一个大碗或汤盆,放一9.5经常开窗通风换气,以保持室内空气流通,避免患上呼吸道疾病,也是慢性喉炎预防和治疗的有效措施。9.6保持室内合适的温度和湿度。空气新鲜是防治急慢性喉炎的有效措施。居室空气干燥及过冷、过热、过湿都可影响咽部黏膜的防御机能,造成咽部感觉异常,日久而成喉炎病变。10康复调摄10.1注意饮食有节,忌过食辛辣,肥甘厚味。10.2积极锻炼身体,增强体质,提高机体抵抗力。10.3注意防寒保暖,尤其在季节交替、气温变化时,宜及时增减衣物。10.4戒除烟酒。10.5养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠,避免过度疲劳。11指南制订方法11.1制订计划书、签署知情同意书和国际注册主要包含如下方面:指南制订的背景,基本原理,适用人群,目的和目标,指南项目组成立及管理流程,利益冲突和资助来源,构建关键问题,系统评价实施步骤,证据评价和推荐体系,撰写人员和指南成文体例要求,外部评审流程,后期实施和评估计划,更新计划及其他(注册、预算、时间进度表)等。11.1.2资金来源和利益冲突声明本《指南》获得中国中医科学院基本科研业务费专项资金(ZZ10-018-02;Z0465)资助,主要用于本《指南》制订过程中的专家咨询费、劳务费及差旅费、文献检索等相关费用。本《指南》所有成员均已签署利益冲突声明,申明不涉及与本《指南》主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益冲突,不涉及所有可能被本《指南》成果影响的利益。签署利益冲突声明后,由秘书处收集提交至指南指导委员会,指南指导委员会监督并评价利益冲突声明,以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突,指南指导委员会确定其严重程度,进而确定最终处理方式。在计划书制订完成后,本《指南》先后获得了中华中医药学会标准有关本《指南》的立项通知,5并在“国际实践指南注册网冶进行了双语注册,获得注册号为:IPGRP-2017CN008。11.2证据的检索、筛选、评价和汇编检索的中文数据库包括:中国知网(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国会议论文数据库及中国学位论文数据库。外文数据库包括:到2017年4月1日,发表类型及语种不限。此外,手工检索中医古籍。中文的检索词包括:急性咽炎、喉痹、中药、中医、方药、草药、中西医、中成药、民族药、传统药、汤药、传统医学、结合医学、替代疗法、补充替代医学、针灸、针刺、电针、针法、耳豆、穴位、耳针、艾灸、灸法、推拿、刮痧、罐、心理、按摩、太极等;英文的检索词包括:acutesore词和自由词相结合的方式检索并根据不同数据库的特点调整检索词,文献的发表类型及语种不限。检索结果为纳入文献41篇,其中,RCT24篇,病例系列17篇。11.2.2证据的筛选纳入标准是:淤研究类型为系统综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列研究;于研究对象为年满18周岁的成年人,不限定性别、病情复杂程度;盂干预措施是中药复方及单方、中成药、中药提取物、针灸等所有中医疗法,以及以上各种治疗方法的单用或联合应用,对照措施是安慰剂对照、空白对照、能够治疗急性咽炎的上市西药、行为训练等;榆结局指标:主要结局指标包括VAS评分、咽黏膜、悬雍垂红肿程度,次要结局指标包括发热、咽干灼热、咽后壁淋巴滤泡和/或咽侧索红肿、不良反应。排除标准是:淤缺乏科学性、真实性、可靠性、存在设计缺陷的临床试验;于若作者及内容基本相同的论文同时出现在会议论文和期刊论文中,则排除会议论文;盂若作者及内容基本相同的论文同时出现在两篇或两篇以上论文中,则排除发表时间偏后的文献;榆依据患者入组时基线内容,包括性别、年龄、病程、复杂程度等,排除试验方案与对照治疗方案判定为重复发表的论文或涉嫌抄袭的论文。11.2.3证据的评价本《指南》主要基于最终纳入的RCT进行了重点评价,并根据Cochrane评价手册中的“偏倚风险评估冶工具进行评价:淤随机分配方法;于分配方案隐藏;盂对研究对象、治疗方案实施者采用盲法;榆对研究结果测量者采用盲法;虞结果数据的完整性;愚选择性报告研究结果;舆其他偏移来源。最终对文献做出“偏倚风险低冶“偏倚风险高冶“偏倚风险不确定冶的判断。最终评价结果,大部分研究在七个条目中被评价为偏倚风险不确定,另外一部分研究在部分条目中被评价为高风险,少数研究在个别条目中被评价为低风险。11.2.4证据的汇编对证据检索、筛选、评价过程中所产生的本底资料,均进行了汇编,并留存,作为本《指南》的配套资料。原始材料均在中华中医药学会存档。11.3专家共识的实施情况11.3.1临床问题以及结局指标重要性的调研通过对7名名老中医专家或知名西医专家的访谈,提炼本《指南》解决的临床问题,并对本疾病相关结局指标的重要性进行评判。确定结局指标为:主要结局指标包括VAS评分、咽黏膜、悬雍6垂红肿程度;次要结局指标包括发热、咽干灼热、咽后壁淋巴滤泡和/或咽侧索红肿、不良反应。11.3.2指南框架和推荐意见的共识实施共识的原则为:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例逸50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。经典名方且有古籍文献(1911年以前)记载,现代研究证据级别偏低的情况下,有75%以上的专家达成共识强推荐,则为强推荐。本《指南》通过三轮德尔菲法共识问卷调研结合面对面共识会议法达成《指南》的共识内容。遴选的共识成员为:淤急性咽炎有关的临床一线专家:中西医师均有,以中医师为主;于方法学专家:循证医学方面的专家;盂患者2名;榆医疗管理人员1名;虞护理人员1名。第一轮针对《指南》中主要内容进行评价,包括范围、规范性引用文件、术语及定义、流行病学特点、中医药治疗本病的优势和特点、诊断、治疗、并发症预防、康复调摄。第二轮对基于证据评价的所有治疗措施进行评价,第三轮对中成药进行评价。在共识过程中:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例逸50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。经过三轮德尔菲法,以及广泛的征求意见之后,本《指南》所有内容基本达成共识。11.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准11.5指南的评议和咨询过程本《指南》草案经指南制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后,并对患者、护理人员、医疗管理者进行了访谈,于2017年5月4日在中华中医药学会网站开展为期2周的公开征求意见。对送报送中华中医药学会审批、发布。11.6初稿AGREE域工具的评价初稿完成后,工作组邀请4名研究人员,包括临床医生、方法学专家,进行了AGREE域评价,领域一(范围和目的)得分92%,领域二(参与人员)得分93%,领域三(制订严谨性)得分94%,领域四(表达明确性)得分78%,领域五(应用性)得分78%,领域六(编辑独立性)得分98%。第四领域评价偏低,仍需精简方药,明确推荐意见。第五领域评分偏低,虽然证据与专家经验相结合,但需进一步扩大范围进行临床疗效评价及适应证评价。11.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析在未来两年里,本《指南》将通过中华中医药学会组织培训,通过在临床医院、科研院所的培训,以使相关临床医生和科研人员了解本《指南》,拟对30家以上不同级别医院的相关使用者进行培训。并将本《指南》相关的培训材料公布于中华中医药学会网站,以方便阅读者使用和参考,并在实施后进行实用性和疗效评价。另外,考虑到西医生或社区医院医生对于中医辨证论治等理论的不熟悉会导致其对本《指南》使用时的困难,因此会重点针对这两类人群进行宣教。本《指南》根据《中华中医药学会团体标准管理办法》,拟2~3年更新一次。拟更新的内容取决于:指南发布后是否有新的相关证据出现,证据变化对指南推荐意见的影响,指南推荐意见的强度是否发生变化。将按照《指南更新报告规范》(CheckUp)进行更新。7[2]姜小兵,纪维纲郾两次急性扁桃体炎、咽炎暴发流行的调查报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,[2]姜小兵,纪维纲郾两次急性扁桃体炎、咽炎暴发流行的调查报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(王),育)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(王),育)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(韩),05)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(荆),16)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(张),9)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(守),5)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(斌),9)特殊人群急性呼吸道感染症暴发流行病学调查分析[J].卫生职业教EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(郑晓燕),灾害医)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(阴赪宏),学术会)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(王),暨)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(超),第)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),二届)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(