血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜XXXXY医院血栓性血小板减少性紫癜一、概念定义：血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一种较少见的严重的弥散性微血管血栓-出血综合征，主要临床表现为微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、神经系统异常、不同程度的肾损害及发热。血栓性血小板减少性紫癜二、发病机制1.病因：现已证实TTP是因患者血管性血友病因子裂解蛋白酶（vWF-cleavingprotease，vWF-cp，也称ADAMTS13）缺乏或活性降低所致。2.vWF存在形式：血管性血友病因子（vWF）在血浆中以分子量50万～2000万Da的多聚体形式存在。3.病理过程：当ADAMTS13缺乏或活性降低时，不能正常降解超大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF具有超强的黏附能力，促进血小板黏附与聚集，在微血管内形成广泛的血小板血栓，血小板消耗性减少，继发出血；微血管管腔狭窄，出现受累组织器官损伤或功能障碍；红细胞通过狭窄的管腔时被破坏，出现溶血。4.凝血指标特点：因不激活凝血级联反应途径，故PT和APTT正常。血栓性血小板减少性紫癜三、分类1.遗传性TTP（先天性微血管病性溶血性贫血、Upshaw-Schulman综合征）​发病机制：由ADAMTS13基因突变，致使酶活性严重降低（＜10%）或缺乏。​诱发因素：常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。​2.免疫性TTP​发病机制：患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体（抑制物），中和或抑制ADAMTS13活性，导致其活性降低（＜10%）。​病因情况：多数病因不明，少数继发于妊娠、药物、自身免疫病、严重感染、肿瘤、造血干细胞移植等，是TTP的主要临床类型。血栓性血小板减少性紫癜四、临床表现典型TTP的临床表现包括五联征1.血小板减少​：以皮肤黏膜和视网膜出血为主，严重者可发生内脏及颅内出血。​2.神经系统症状及体征​：可表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、视力减退、谵妄和偏瘫等，症状变化多端。​3.微血管病性溶血​：皮肤、巩膜黄染，尿色加深。​4.肾损害​：有蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害。​5.发热​：见于半数患者。血栓性血小板减少性紫癜五、实验室检查1.血象​存在不同程度贫血。​网织红细胞升高。​破碎红细胞大于1%。​血小板减少。​2.血生化检查​血清非结合胆红素升高。​血清结合珠蛋白下降。​LDH升高。​血尿素氮及肌酐不同程度升高。血栓性血小板减少性紫癜五、实验室检查3.出、凝血检查​APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常。​vWF多聚体分析可见UL-vWF。​4.血浆ADAMTS13活性及抑制物检查​ADAMTS13活性明显降低（＜10%）。​免疫性TTP患者同时伴有抑制物阳性。​5.基因突变分析​遗传性TTP者，可发现ADAMTS13基因纯合或复杂杂合突变。​血栓性血小板减少性紫癜六、诊断与鉴别诊断1.诊断要点​TTP诊断无特异性。​具备TTP临床表现（常有微血管病性溶血性贫血和血小板减少）及典型的血象和血生化改变，可疑似诊断TTP。​疑似诊断后需立即行血浆ADAMTS13活性检测，若活性水平＜10%，即可确诊。血栓性血小板减少性紫癜六、诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断​需与以下疾病鉴别：溶血尿毒症综合征（HUS）。​弥散性血管内凝血（DIC）HELLP综合征Evans综合征系统性红斑狼疮（SLE）​阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）​子痫血栓性血小板减少性紫癜七、治疗治疗紧迫性与血小板输注原则血栓性血小板减少性紫癜病情凶险，病死率高，一旦高度疑似或确诊，需即刻启动治疗流程。血小板输注需严格把控，仅在出现可危及生命的严重出血状况时，才谨慎考虑使用。血栓性血小板减少性紫癜七、治疗（一）血浆置换与血浆输注治疗1.血浆置换治疗地位：为TTP的首选治疗方案。置换液选择：采用新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（FFP）。剂量与频率：每次置换量为40-60ml/kg，每日进行1次。治疗疗程：持续血浆置换直至血小板计数恢复正常并维持至少48小时，之后逐步延长置换间隔时间，直至最终停止置换。血栓性血小板减少性紫癜七、治疗（一）血浆置换与血浆输注治疗2.输注新鲜血浆或FFP适用场景：适用于暂时无法开展血浆置换的患者，以及遗传性TTP患者。推荐剂量：20-40ml/（kg·d）。血栓性血小板减少性紫癜七、治疗（二）药物治疗1.糖皮质激素联用策略：常与血浆置换联合应用以增强疗效。给药方案：静脉给药：甲泼尼龙1g/d，连续使用3天。口服给药：泼尼松1mg/（kg・d），后续根据患者病情变化，逐步减量直至停药。血栓性血小板减少性紫癜七、治疗（二）药物治疗2.抗CD20单克隆抗体作用机制：能够选择性地致使B淋巴细胞耗竭，进而降低ADAMTS13抑制物的滴度。推荐剂量：375mg/m²，每周给药1次，连续使用4次。用药间隔：与血浆置换的时间间隔建议控制在20-24小时。血栓性血小板减少性紫癜七、治疗（二）药物治疗3.卡普赛珠单抗（caplacizumab）作用机制：属于人源化抗vWF抗体，可有效抑制vWF多聚体与血小板GPⅠb的相互作用，从而预防血栓形成。推荐剂量：首次采用静脉输注10mg，从次日起改为每日皮下注射10mg，且在停止血浆置换后，仍需持续用药30天。血栓性血小板减少性紫癜七、治疗（二）药物治疗4.免疫抑制剂适用患者：主要用于治疗难治性或复发性的免疫性T