城镇医疗保险制度改革简述

城镇医疗保险制度改革简述摘要：本文旨在简述城镇医疗保险制度改革的历程、现状、主要内容以及改革所带来的影响。通过对城镇医疗保险制度改革的全面梳理，分析改革过程中取得的成效和面临的挑战，以期为进一步完善我国城镇医疗保险制度提供参考。

一、引言医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障居民健康、促进社会公平具有至关重要的作用。城镇医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革的关键环节，它关系到广大城镇居民的切身利益，也对我国医疗卫生事业的发展产生着深远影响。随着我国经济社会的快速发展，传统的城镇医疗保险制度逐渐暴露出一些问题，无法适应新形势的需要，因此进行改革成为必然趋势。

二、城镇医疗保险制度改革的背景

（一）经济体制改革的推动随着我国社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已难以适应经济发展的要求。公费医疗和劳保医疗制度存在着覆盖面窄、社会化程度低、医疗费用缺乏有效控制等问题，无法满足不同经济成分、不同就业形式人员的医疗保障需求。

（二）人口老龄化的压力我国人口老龄化进程不断加快，老年人口数量日益增加。老年人是医疗服务的高需求群体，传统医疗保险制度在应对人口老龄化带来的医疗费用增长方面面临巨大挑战。如何保障老年人的医疗需求，成为医疗保险制度改革亟待解决的问题。

（三）医疗卫生费用快速增长随着居民生活水平的提高和医疗技术的不断进步，医疗卫生费用呈现出快速增长的趋势。不合理的医疗费用增长不仅加重了企业和财政的负担，也影响了医疗保险制度的可持续发展。控制医疗费用的不合理增长，提高医疗保险基金的使用效率，是改革的重要目标之一。

三、城镇医疗保险制度改革的历程

（一）改革的探索阶段（20世纪80年代中期90年代中期）1984年，卫生部、财政部颁布了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，对公费医疗制度进行了初步改革，如试行定点医疗、定额包干等办法。1994年，国务院在镇江、九江进行了职工医疗保险制度改革试点，探索建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度模式，为全国范围内的改革提供了经验。

（二）改革的全面推进阶段（1996年2000年）1996年，国务院办公厅转发了国家体改委等四部门《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在全国57个城市扩大医疗保险制度改革试点。试点城市在总结镇江、九江经验的基础上，进一步完善了社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，探索建立多层次的医疗保障体系。

（三）改革的深化阶段（2001年至今）2001年，国务院决定在全国范围内全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革。出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了改革的目标、原则和主要政策，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度基本建立。此后，随着经济社会的发展，不断对城镇医疗保险制度进行完善和深化，如扩大覆盖范围、提高保障水平、加强医疗服务管理等。同时，积极推进城镇居民基本医疗保险制度建设，逐步实现了城镇医疗保险制度的全覆盖。

四、城镇医疗保险制度改革的主要内容

（一）建立城镇职工基本医疗保险制度1.覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。2.筹资机制：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。3.基金管理：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。4.保障待遇：参保人员患病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

（二）建立城镇居民基本医疗保险制度1.覆盖范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2.筹资机制：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。缴费标准和补助标准由省级人民政府根据当地经济社会发展水平和居民承受能力合理确定。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。3.保障待遇：城镇居民基本医疗保险重点保障住院和门诊大病医疗需求，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。参保居民的住院医疗费用，在扣除一定比例的自付费用后，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。门诊大病医疗费用，符合规定的也可由基金支付。

（三）完善多层次医疗保障体系1.补充医疗保险：鼓励企业和有条件的事业单位建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险主要用于解决参保人员基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。2.商业医疗保险：积极发展商业医疗保险，鼓励商业保险公司开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，满足不同人群的多样化医疗保障需求。商业医疗保险在完善我国多层次医疗保障体系中发挥着重要的补充作用。3.医疗救助：建立健全城乡医疗救助制度，对城乡低保对象、农村五保户和其他经济困难家庭人员等给予医疗救助。医疗救助基金主要用于资助救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，对其难以负担的基本医疗自付费用给予补助。

五、城镇医疗保险制度改革的成效

（一）扩大了医疗保险覆盖范围通过改革，城镇职工基本医疗保险制度覆盖了城镇各类用人单位及其职工，城镇居民基本医疗保险制度将广大非从业城镇居民纳入保障范围，实现了城镇医疗保险制度的全覆盖。截至[具体年份]，我国城镇基本医疗保险参保人数已达到[X]亿人，覆盖率超过[X]%，极大地提高了城镇居民的医疗保障水平。

（二）保障了参保人员的基本医疗需求改革后，参保人员患病就医能够按照规定享受基本医疗保险待遇，住院费用和门诊大病费用得到了有效保障。基本医疗保险基金的支付范围不断扩大，报销比例逐步提高，减轻了参保人员的医疗负担，使广大居民能够看得起病、看得好病，提高了居民的健康水平。

（三）促进了医疗卫生资源的合理利用城镇医疗保险制度改革通过建立定点医疗机构管理制度、费用结算制度等，加强了对医疗服务的监督和管理。医疗机构为了获得更多的医保基金支付，不断规范医疗行为，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，促进了医疗卫生资源的合理利用，提高了医疗资源的配置效率。

（四）推动了社会保障体系的完善城镇医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革的重要组成部分，它的顺利实施为完善我国社会保障体系奠定了坚实基础。医疗保险制度与养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险制度相互衔接，共同构成了我国完整的社会保障体系，对于促进社会公平、维护社会稳定发挥了重要作用。

六、城镇医疗保险制度改革面临的挑战

（一）医疗费用控制难度大尽管通过改革采取了一系列措施来控制医疗费用，但随着医疗技术的进步和居民医疗需求的增长，医疗费用仍然呈现出快速增长的趋势。不合理的医疗费用增长不仅加重了医疗保险基金的负担，也影响了医疗保险制度的可持续发展。如何建立科学合理的医疗费用控制机制，仍然是一个亟待解决的问题。

（二）医疗服务监管有待加强目前，我国医疗服务市场还存在一些不规范的行为，如过度医疗、诱导消费等。医疗保险机构对医疗服务的监管手段相对有限，难以做到对医疗服务全过程的有效监管。加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全，是改革面临的重要挑战之一。

（三）统筹层次较低我国城镇医疗保险目前大多实行市县级统筹，统筹层次较低。较低的统筹层次导致基金抗风险能力较弱，地区之间的保障水平存在差异，不利于劳动力的合理流动和医疗保险制度的统一管理。提高医疗保险统筹层次，实现省级统筹乃至全国统筹，是改革的方向和目标。

（四）多层次医疗保障体系有待完善虽然我国已初步建立了多层次医疗保障体系，但各层次之间的衔接还不够紧密，补充医疗保险和商业医疗保险的发展还相对滞后。如何进一步完善多层次医疗保障体系，充分发挥各层次保障的协同作用，满足不同人群的多样化医疗保障需求，是需要深入研究和解决的问题。

七、完善城镇医疗保险制度的对策建议

（一）加强医疗费用控制1.完善医保支付制度：推进按病种付费、按人头付费、总额预付等复合式付费方式改革，充分发挥医保支付的激励约束作用，引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用不合理增长。2.加强医疗服务行为监管：建立健全医疗服务监控机制，利用信息化手段对医疗机构的诊疗行为、药品使用等进行实时监测，严厉打击过度医疗、虚假诊疗等违规行为。加强医保部门与卫生、药监等部门的协同监管，形成监管合力。3.推进医药分开改革：逐步取消药品加成，降低药品价格，切断医疗机构与药品销售之间的利益联系，减少不合理用药，降低医疗费用。

（二）强化医疗服务监管1.建立健全医疗服务质量评价体系：制定科学合理的医疗服务质量评价指标，定期对医疗机构的服务质量进行考核评价，并将评价结果与医保支付挂钩，激励医疗机构提高服务质量。2.加强医保医师管理：建立医保医师管理制度，对医保医师的诊疗行为进行规范和监督，将医保医师的违规行为纳入个人信用记录，对严重违规的医保医师取消其医保服务资格。3.完善医保经办机构与医疗机构的协议管理：明确双方的权利和义务，细化服务内容和考核标准，加强对协议执行情况的监督检查，确保医疗机构严格履行协议约定。

（三）提高医疗保险统筹层次1.逐步推进省级统筹：加强省级政府对医疗保险的统筹管理，统一政策标准、基金管理、信息系统等，提高基金的共济能力和管理效率。在条件成熟的地区，探索推进全国统筹。2.加强省级调剂金制度建设：建立省级调剂金制度，用于调剂解决地区间医疗保险基金收支不平衡问题，确保各地医疗保险待遇的均衡支付。3.完善信息系统建设：建立统一的医疗保险信息管理系统，实现参保登记、缴费、待遇支付、基金管理等业务的信息化管理，为提高统筹层次提供技术支撑。

（四）完善多层次医疗保障体系1.加大补充医疗保险发展力度：鼓励企业和单位根据自身经济实力和职工需求，建立企业补充医疗保险或职业年金等补充保障制度。政府出台相关政策，给予一定的税收优惠等支持，引导补充医疗保险健康发展。2.促进商业医疗保险创新发展：鼓励商业保险公司开发多样化的商业健康保险产品，满足不同人群的个性化医疗保障需求。加强商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，实现优势互补。3.进一步完善医疗救助制度：加大财政投入，扩大医疗救助覆盖范围，提高救助水平，简化救助程序，确保困难群众能够及时获得医疗救助。加强医疗救助与其他保障制度的衔接，形成保障合力。

八、结论城镇医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革的一项重大举措，经过多年的努力