甲评审存在问题整改方案

甲评审存在问题整改方案一、引言三甲评审是对医院综合实力和医疗服务质量的全面检验，对于提升医院管理水平、保障医疗安全、推动医院可持续发展具有重要意义。通过对10.21三甲评审中发现的问题进行深入分析，制定针对性的整改方案，旨在全面提升医院各项工作质量，确保医院达到并持续保持三甲医院标准要求。

二、评审问题总结

（一）医疗质量与安全1.部分医疗核心制度执行不到位，如病历书写规范执行不严格，存在病历书写字迹潦草、记录不完整、医嘱开具不规范等问题。2.医疗风险评估机制不完善，对一些高风险手术和操作的术前评估不够全面，缺乏有效的风险预警和应对措施。3.医院感染防控存在薄弱环节，如个别科室手卫生执行不规范，医疗器械消毒灭菌不达标等。

（二）医院管理1.管理制度存在漏洞，部分制度缺乏明确的操作流程和考核标准，导致执行过程中出现偏差。2.科室间沟通协作不畅，存在信息传递不及时、不准确的情况，影响患者诊疗效率和质量。3.人力资源管理不合理，部分岗位人员配备不足，导致工作负荷过重，影响工作质量和效率。

（三）服务质量1.患者服务意识有待提高，部分医护人员对患者态度冷漠，沟通缺乏耐心，未能充分尊重患者的知情权和选择权。2.就医流程不够优化，存在挂号、缴费、检查等环节排队时间过长的问题，给患者带来不便。3.出院患者随访工作落实不到位，随访内容不完整，对患者康复指导缺乏针对性。

（四）持续改进1.质量控制体系不够健全，缺乏有效的质量监测指标和数据分析方法，难以对医疗质量进行及时、准确的评估和改进。2.对评审中发现的问题整改力度不够，整改措施落实不到位，缺乏长效机制，导致问题反复出现。3.医院员工对持续质量改进的认识不足，参与积极性不高，缺乏主动发现问题和解决问题的意识。

三、整改目标

（一）短期目标（13个月）1.完善医疗核心制度执行监督机制，确保病历书写规范、医疗风险评估准确、医院感染防控措施落实到位。2.优化管理制度，明确操作流程和考核标准，加强科室间沟通协作，提高工作效率。3.提升医护人员服务意识，优化就医流程，改善患者就医体验。

（二）中期目标（36个月）1.建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗质量进行监测和分析，及时发现问题并采取有效改进措施。2.加强对整改措施落实情况的跟踪检查，确保问题得到彻底整改，建立长效机制，防止问题反弹。3.提高医院员工对持续质量改进的认识，增强主动参与意识，形成全员参与持续质量改进的良好氛围。

（三）长期目标（612个月）1.医院整体医疗服务质量和管理水平达到并持续保持三甲医院标准要求，在区域内发挥示范引领作用。2.持续优化医院内部管理流程，不断提升医疗技术水平和服务能力，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

四、整改措施

（一）医疗质量与安全1.强化医疗核心制度执行组织全体医护人员重新学习医疗核心制度，重点加强病历书写规范、医嘱开具、手术安全核查等制度的培训，确保每位医护人员熟悉制度要求和操作流程。成立医疗质量检查小组，定期对病历质量、医嘱执行情况等进行检查，发现问题及时反馈并督促整改。对违反制度的行为进行严肃处理，纳入绩效考核。建立病历质量反馈机制，每月对病历质量进行总结分析，针对存在的问题制定针对性的培训计划，不断提高病历书写质量。2.完善医疗风险评估机制制定高风险手术和操作的术前评估标准和流程，明确评估内容和责任人员，确保评估全面、准确。建立医疗风险预警系统，对手术风险、药物不良反应等进行实时监测，及时发出预警信号，采取相应的防范措施。加强对医护人员的风险意识培训，提高应对风险的能力，定期组织医疗风险案例分析讨论，总结经验教训。3.加强医院感染防控加大手卫生宣传教育力度，通过张贴宣传海报、发放宣传手册、开展培训讲座等方式，提高医护人员和患者对手卫生重要性的认识，确保手卫生执行率达到规定标准。加强医疗器械消毒灭菌管理，完善消毒灭菌流程和质量控制体系，定期对消毒灭菌效果进行监测，确保医疗器械消毒灭菌合格。加强医院感染监测，建立医院感染病例监测报告制度，及时发现和控制医院感染暴发事件，定期对医院感染防控工作进行总结分析，持续改进防控措施。

（二）医院管理1.优化管理制度对现有管理制度进行全面梳理，查找存在的漏洞和不足，结合医院实际情况进行修订完善，明确各项制度的操作流程和考核标准，确保制度具有可操作性。建立制度培训和考核机制，定期组织员工学习新修订的管理制度，确保每位员工熟悉制度内容和要求，并进行考核，考核结果与绩效挂钩。加强制度执行情况的监督检查，成立专门的制度执行监督小组，定期对制度执行情况进行检查，及时发现和纠正执行过程中的偏差，确保制度有效执行。2.加强科室间沟通协作建立科室间信息共享平台，实现患者信息、检查检验结果等的实时共享，减少信息传递环节，提高信息传递的及时性和准确性。制定科室间沟通协作流程和规范，明确各科室在患者诊疗过程中的职责和协作方式，定期召开科室协调会，及时解决诊疗过程中出现的问题。加强医护人员之间的沟通协作培训，提高团队协作意识和沟通能力，通过开展团队建设活动、病例讨论等形式，增进科室间的了解和信任。3.合理配置人力资源开展人力资源需求调研，根据医院业务发展和患者需求，合理调整岗位设置和人员配备，确保各岗位人员数量充足、结构合理。制定员工培训计划，根据不同岗位需求，开展针对性的业务培训和技能提升培训，提高员工业务水平和工作能力。建立激励机制，对工作表现优秀、贡献突出的员工给予表彰和奖励，激发员工工作积极性和主动性，同时合理安排员工工作负荷，避免过度劳累。

（三）服务质量1.提升服务意识开展服务意识培训活动，通过邀请专家讲座、观看服务礼仪视频、组织服务案例分析等方式，提高医护人员对患者服务重要性的认识，增强服务意识和沟通能力。建立患者满意度调查制度，定期对患者进行满意度调查，了解患者对医疗服务的意见和建议，及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。将患者满意度纳入绩效考核体系，与医护人员的绩效奖金、职称晋升等挂钩，激励医护人员主动改善服务态度，提高服务质量。2.优化就医流程对现有就医流程进行全面梳理，查找存在的问题和薄弱环节，如挂号、缴费、检查等环节的排队时间过长问题，分析原因并采取相应的优化措施。推行预约挂号、分时段就诊等服务模式，减少患者排队等候时间。优化缴费流程，增加缴费渠道，如自助缴费、移动支付等，方便患者缴费。加强导医服务，在医院各楼层设置导医台，为患者提供就医指导和帮助，及时解答患者疑问，引导患者顺利就诊。3.加强出院患者随访完善出院患者随访制度，明确随访责任人员、随访内容和随访方式，确保随访工作落实到位。建立出院患者随访信息系统，对随访情况进行详细记录和管理，定期对随访数据进行分析，了解患者康复情况和需求，为患者提供个性化的康复指导。将随访工作纳入绩效考核体系，对随访工作认真负责、患者满意度高的医护人员给予奖励，对随访工作落实不到位的进行批评教育和绩效扣分。

（四）持续改进1.健全质量控制体系建立完善的医疗质量监测指标体系，涵盖医疗质量、医疗安全、服务质量等各个方面，定期收集、分析相关数据，及时发现医疗质量存在的问题和潜在风险。运用质量管理工具，如PDCA循环、品管圈等，对发现的问题进行深入分析，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果，形成持续质量改进的闭环管理。加强质量控制团队建设，定期组织质量控制人员培训，提高其质量管理能力和数据分析水平，确保质量控制工作有效开展。2.强化整改措施落实对评审中发现的问题进行分类整理，建立问题台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限，实行销号管理。加强对整改措施落实情况的跟踪检查，定期召开整改工作推进会，及时掌握整改进展情况，协调解决整改过程中遇到的问题。建立整改效果评估机制，对整改后的工作进行评估，验证整改措施的有效性，对整改不到位的重新制定整改措施，确保问题得到彻底解决。同时，建立长效机制，防止问题再次出现。3.提高员工持续改进意识开展持续质量改进培训，向全体员工普及持续质量改进的理念、方法和工具，提高员工对持续质量改进的认识和理解。在医院内部营造持续质量改进的文化氛围，通过宣传先进事迹、表彰优秀个人和科室等方式，鼓励员工积极参与持续质量改进工作，形成人人关心质量、人人参与改进的良好局面。建立员工持续改进激励机制，对在持续质量改进工作中表现突出、提出有效改进建议并取得显著成效的员工给予奖励，激发员工的积极性和创造性。

五、整改责任分工

（一）医疗质量与安全整改工作1.医疗核心制度执行整改责任领导：[具体领导姓名1]责任科室：医务科、护理部责任人：医务科科长、护理部主任2.医疗风险评估机制整改责任领导：[具体领导姓名2]责任科室：医务科责任人：医务科科长3.医院感染防控整改责任领导：[具体领导姓名3]责任科室：医院感染管理科责任人：医院感染管理科科长

（二）医院管理整改工作1.管理制度优化整改责任领导：[具体领导姓名4]责任科室：医院办公室责任人：医院办公室主任2.科室间沟通协作整改责任领导：[具体领导姓名5]责任科室：医务科责任人：医务科科长3.人力资源管理整改责任领导：[具体领导姓名6]责任科室：人力资源科责任人：人力资源科科长

（三）服务质量整改工作1.服务意识提升整改责任领导：[具体领导姓名7]责任科室：医务科、护理部责任人：医务科科长、护理部主任2.就医流程优化整改责任领导：[具体领导姓名8]责任科室：门诊部责任人：门诊部主任3.出院患者随访整改责任领导：[具体领导姓名9]责任科室：各临床科室责任人：各临床科室主任

（四）持续改进整改工作1.质量控制体系健全整改责任领导：[具体领导姓名10]责任科室：质量管理科责任人：质量管理科科长2.整改措施落实强化整改责任领导：[具体领导姓名11]责任科室：医院办公室责任人：医院办公室主任3.员工持续改进意识提高整改责任领导：[具体领导姓名12]责任科室：医务科、人力资源科责任人：医务科科长、人力资源科科长

六、整改时间安排

（一）第一阶段（12周）1.各责任科室对评审中发现的问题进行深入分析，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人及整改期限。2.组织全体员工学习相关制度和规范，开展服务意识培训活动。

（二）第二阶段（38周）1.按照整改计划全面推进各项整改措施的落实，责任科室定期向分管领导汇报整改进展情况。2.开展医疗质量检查、医院感染防控监测、患者满意度调查等工作，对发现的问题及时进行整改。3.召开科室协调会，加强科室间沟通协作，优化就医流程。

（三）第三阶段（912周）1.对整改措施落实情况进行全面检查和评估，验证整改效果，对未达到整改要求的进行重新整改。2.完善质量控制体系，建立持续质量改进的长效机制。3.总结整改工作经验，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，形成持续质量改进的良好氛围。

七、整改效果评估

（一）评估指标1.医疗质量指标：病历甲级率、手术成功率、医院感染发生率等。2.服务质量指标：患者满意度、投诉率等。3.管理指标：制度执行合格率、科室间沟通协作满意度等。4.持续改进指标：质量控制指标达标率、问题整改完成率等。

（二）评估方法1.定期收集相关数据，运用统计学方法进行分析，与整改前数据进行对比，评估整改效果。2.开展患者满意度调查、员工满意度调查、科室间互评等，了解各方对整改工作的评价和意见。3.组织内部评审和外部专家评估，对医院整体整改效果进行全面评价。

（三）评估周期1.每周对医疗质量、服务质量等关键指标进行监测分析，及时掌握整改工作进展情况。2.每月对整改措施落实情况进行检查评估，总结经验教训，调整改进措施。3.每季度对整改效果进行全面评估，形成季度评估报告，向医院管理层汇报。4.整改工作结束后，进行全面的整改效果评估总结，形成年度评估报告，为医院持续发展提供决策依据。

八、保障措施

（一）组织保障成立以医院院长为组长的三甲评审问题整改工作领导小组，负责统筹协调整改工作，定期召开整改工作会议，研究解决整改过程中遇到的重大问题。各分管领导负责各自分管领域的整改工作，加强对整改工作的指导和监督。各责任科室具体负责整改措施的落实，确保整改工作取得实效。

（二）制度保障建立健全整改工作相关制度，如整改工作责任制、整改工作定期汇报制度、整改效果评估制度等，确保整改工作有章可循、规范有序。加强对制度执行情况的监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理，保障整改工作顺利进行。

（三）人员保障加强对整改工作相关人员的培训，提高其业务水平和工作能力，确保能够胜任整改工作任务。合理调配人力资源，优先保障整改工作所需人员，为整改工作提供有力的人员支持。

（四）经