高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路

高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏

一、高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？（一）明确诊断在明确高血压诊断后，首先就要考虑评估。1.首先对病情的危险程度进行评估。高血压病人分为高危、中危、低危，根据指南说明，对于心血管病，脑血管病，和动脉粥样硬化的生长疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等等，如果是合并这些心脑肾损害，就是高危人群，如果合并其中的一两项因素，或者发现早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中危或者是中高危人群，只要是中高危人群就应该尽早强化治疗。2.对效/险和效/价比值进行评估。效险比值的评估是指你所用的药物和治疗手段能达到多大的效益，对病人产生多少副作用，有多少风险，但是还要注意疾病风险是多少，应该注意尽量减少副作用的风险，降低疾病风险。效价比值的评估是指少花钱多办事，这个价格能达到一定的效果，并不是药价越便宜越好，因为有的药物过度便宜可能保护效果不是很好，有些低危人群也用便宜的药物，目前我们国家医药改革还没进入一个完全成功的阶段，好多药物的风险也是比较大的，好多药物的质量还不是很清楚。3.根据指南指导病人如何配合好治疗，尤其是我们根据指南的精神，根据指南治好病人，并且还要病人的依从性，病人和你配合的双重性才能提高治疗效果。要说服病人给他做正确的科学指导、进行健康教育，病人才会接受符合他的合理治疗。4.最后制定实施合理的临床决策，再进行一些检查。检查临床下的处方是否合理、各方面对高血压的控制、对心血管病的预防、药物副作用比较少、医疗费是否符合病人的承受能力等等，所以在诊断出高血压后必须进行一系列的评估。（二）制定个性化治疗方案综合评估上述信息后，就要制定个性化治疗方案，比如说高危、中危、低危都要用不同的治疗，对于高危的高血压患者，一定要强化治疗，血压降的特别严格的，尽可能达到合理的水平，对低危的病人一定要把握治疗强度。个性化治疗也是以后未来各种临床实践指南的精神。（三）掌握有证据的心血管药物群特点现在行政医学的发展，心血管病一定要强调证据。比如降血脂的药：他汀类、贝特类、对于降血压的药：普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。一定要注意药物的种类效应,个药效应。高血压主要是两大类，一个是地平类，比如：非洛地平、安洛地平等，这是拮抗剂的一种；另一类RAS拮抗剂是沙坦类和普利类的，这两类大同小异。一定要掌握他的药理学的特点，才能配一个合理的处方，才能选择合适的药物及用法。（四）注意将指南与经验相结合光有指南不行，光有指南没方向，达不到个性化治疗，要想掌握病人的个性化原则必须和自己的临床经验相结合。所以要达标，还要高质量的达标，多尽早用≥2种降压药；我们70%的患者在临床上是2级以上的高血压，所以说药物牵扯到一个配比的问题，尽量有一个RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，这两个主要药物合用是一个方向，RAS拮抗剂是两个亚类，ACEI/ARB这两种之间选一个就可以了，因为这两种药不能同时选用。利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，利尿剂和上面两个药物结合，尤其对RAS拮抗剂的辅助效果非常好，可以增加上述药物的功效，尤其增加效价比也好，价格又便宜；至于β阻滞剂好多指南有很多分歧，比如说英国指南说β阻滞剂降压幅度不大，如果没有强烈适应证不用他作为一线高血压辅药，欧洲和中国以及美国还是作为一线药物用药，我个人经验认为，β阻滞剂要看场合，如果他具有这个β阻滞剂强适应证比如说冠心病，心率快的高血压，还有心力衰竭，β阻滞剂是主要药物，但是他主要是在预防心脑血管病的发生和发展，不是控制血压，控制心血更好，对于顽固性高血压可试用更多药物合用，更要强调个性化的原则。（五）正确测量与评估血压的变化目前在测量血压方面技术上存在很多问题，在教科书指南上面对如何正确测量血压有明确的规定。但是评估血压的变化是非常重要的，正常人都有一个血压变化范围，但是对于高血压的病人血压的变化表异性更大，超出他的生理范围，所以要观察他的生理变化，就要到医院看病，测量血压，效果不是太好。教会病人在家里测血压，这是我国最新版的高血指南最强调的问题，教会病人在家里观测血压，教会他们甄选方法，应该用毫米汞柱这样的血压计量，少用电子血压计，在上臂的电子血压计经过矫正也是可以的，要经常校对，并且还要测几次血压，比如说吃药前、吃药高峰，白天、晚上观察一周，只要你观测的好，拿这一周的表给大夫提供信息，才能知道你降血压的质量。二、高血压合理选药的基本原则？（一）落实指南，把握方向，具体病人具体分析在掌握大方向的基础上要结合细化，全面评估病情及危险因素、选择合理的用药后，科学决策、制定合理用药方案。那么用合适的方案以后还要不停的观察病情，根据病情变化随时调整，好的方案要长期坚持之。避免来回无理由的换药，有些高血压患者和有些大夫的盲区很大，如果你没有任何理由、没有禁忌证又是符合他治疗的药物我们就不要换来换去，换的话他的血压就没法保证，导致血压波动大。（二）治疗程度与病情轻重相匹配高危的高血压患者，用点好药，控制危险性，还要降低危险因素，如并冠心病等危症：包括冠心病、脑卒中和糖尿病，血压要求非常严格的，必须<130/80mmHg，并且有些中期的病人<111/120，或者小于70-80都是可以的，如果是二级以上的高血压，若>160/100mmHg，一个药物肯定达不到这样的水平，必须≥2种药物小剂量合用，比一个药用足了效果好，尽快达标，摸索维持方案。（三）特定人群勿将血压降至过低（<120/70mmHg）不是血压越低越好，特定人群勿将血压降至过低（<120/70mmHg）：比如说年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全者，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血者，脑梗后伴有严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者等等。晚期的病人血压可以适当的高一些，高血压指南显示140-150，当然尽量往好的方面，因为病人好多血压很低，改善供给提供更多。（四）提高达标率，合用小剂量利尿剂光运用两个主力药物是不够的，一定要合用小剂量利尿剂。尤其是高危高血压，小剂量利尿剂优先推荐，比较好的有神效利尿剂，也可以用潘利尿剂，都是很重要的药物。（五）保持24小时血压平稳理想水平中国发布的教科书第10版的高血压指南中显示，不但要使血压水平持久平稳达标，只有保持24小时平稳持久达标，才能24小时有效保护心、脑、肾。（六）合理配伍合理配伍的作用是取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（七）全面控制心脑血管病的多重危险因素这是非常重要的，因为降血压的目标就是为了控制危险因素，减少心脑血管病的发病死亡。（八）牢记高血压治疗的4个目标1.血压水平平稳达标。2.高效保护心脑肾重要靶器官。3.最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿。4.减少不良反应，提高生活质量。三、如何选择合适的药物种类及品种的思路？1.是在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，我们要掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。甚至有些说明书要认真阅读一下，常需≥2种合适药物合用。2.配伍原则疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、血脂血糖综合全面达标、戒烟戒酒，减轻体重；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地达标。3.客观评价高、中、低危险性客观评价病人的危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。4.了解药品循证证据，按最新指南选药要了解药品的特点，每类药物都是有不同的特点，有共性也有特性，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不能排除合用有证据老药。要新老药物搭配、互动防治。5.个性化用药、针对性应强个性化用药的原则主要是为了针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，不仅降血压，并且医药多效，改善左心室肥厚、对冠心病二级预防，不但能降血压还综合保护靶器官，治疗原则是治疗效率应该最大化。6.单用RAS拮抗剂ACEII/ARB不如复降片效果好比如说单用RAS拮抗剂ACEII/ARB不如复降片效果好，原因是不合用利尿剂等所致。其实一个降压药肯定不如多个药物，因为老用复方降压药，多则7种药物，少则也要4种药物，所以他是一个复方制剂，我们也应该根据最新的医学知识，配比一个合理的处方。比如说RAS拮抗剂配利尿剂效果最好，最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方。7.新降压药ACEI/ARB或长效CCB，半衰期较长新降压药ACEI/ARB或长效CCB，为什么强调这两个合用好呢，他们是强强联合，而且半衰期比较长，大部分能维持24小时，一定要避免长效药物刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；以至于下结论说这个药物效果不好，还要避免不合理配伍。四、怎样把握：在选药方向正确的基础上体现出个性化用药要点？最好的模式就是在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合一二三线选药，因为好多国内国际指南都废弃这种选药方法，太接近刻板，所以这三种选药在时间选择、药物选择、病人选择上都体现了个性化的原则，所以要因时、因药、以及因病而宜，不光注意用药的品种，还要注意时长，病人的特点，病人病情特点的个性化。(一)要掌握合适的时程个性化高危病人应该尽早用药，尽快达标，为了是尽早保护并且要平稳保护；低危病人不要乱用药物，要用温和药物，和谐用药。（二）掌握各类、个药的个性化特点要努力学习掌握各类、个药的个性化特点，根据品种、剂量、用法、时程、什么时候用药、和哪些药物配伍有优势等互补强强联合来选择合适的药物。要同时兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%），作为一个高水平的大夫须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：1.长效钙通道阻滞剂这种药的特点是没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（>3-4mg/dl）和血钾较高（>5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。2.ACEI优先适应证这种药的保护作用非常突出，对于心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等效果非常好。3.ARB优先适应证有强烈的心脑肾保护作用和二级预防作用，适合用于老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。4.利尿剂是最佳配角，他可增加RAS拮抗剂30-50%的降压幅度，还能加快达标。利尿剂不推荐和长效拮抗剂搭配，他主要是增加RAS拮抗剂效率更好，当然对老年人是可以的，不推荐适用于中青年人。5.Beta阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。（三）掌握各种疾病的个性化特点不但要掌握药物的个性化，还要掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。血压合理用药系列问答之个体化治疗中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏

一、高血压高危人群：伴有冠心病及其等危症的选药（一）冠心病等危症冠心病等危症包括：1.有临床表现的各种动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。2.糖尿病。3.有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险>20%。（二）举例说明举例：一男性病人，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，血压忽高忽低，波动在160-150/100-90mmHg之间；心超示左室肥厚：IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；尼群地平10mg，Tid。2周后、1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。（三）思路分析1.因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活PPARγ(30%)，改善糖、脂代谢及心梗二级预防。2.加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。3.因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。个人建议是，一级高血压用一个月，二级高血压两个月，三级高血压三到四个月。一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。4.另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。应当优化应用更好的、价廉的药。5.合用阿司匹林。中国指南和世界指南都强调，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素，因此高血压患者除了20-30岁较为年轻的高血压病人和低危病人外，都应该积极的合用阿司匹林，同预防心脑血管病的发生/发展，应该重视血压与血脂同时达标治疗。6.值得强调的是，降压达标（<130/80mmHg）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。二、高血压中危人群：三高、吸烟及肥胖患者的选药高血压中危人群是指存在高血压、高血糖、高血脂三高因素，吸烟及肥胖患者，但是没超过三项以上危险的人群。（一）举例说明患者，男，75岁，高血压30年，已戒烟15年，正服“复降片”2片Bid。体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dl(4.1mmol/L)，TG260mg/dl(2.0mmol/L)。诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。药物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dl(3.1mmol/L)，TG150mg/dl(1.7mmol/L)。（二）思路分析1．调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。2．用药后患者血压接近达标(150/60mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，该血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg。3.调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（<3.1mmol/L），同时使TG和HDL-C达标。4.合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。5.中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。6.长期应用安全性较好的药物。7.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。三、收缩期血压升高为主的患者选药目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。单纯性收缩期高血压，多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。此外心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血，故降压需要把握好适度，不宜过低。对于中老年高血压病人，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，但此方案不适合年轻患者，中老年人交感神经核RAS系统活性比中青年明显减低，尤其后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性。如血压控制仍不理想，可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI。四、舒张期血压升高为主的患者选药所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI，对以舒张期高血压为主者效果更好些，尽量不推荐合用，因为有些临床实验显示，两药合用会增加肾功能损害的风险。以舒张期高血压为主患者，中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致，故选择以RAS系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。若心率过快、且有强适应证，合用Beta阻滞剂。仍未达标，可合用CCB。此外，多药小剂量配用比单药量用足更好些，这样可以扬长避短、优势互补。中青年高血压患者，若合并代谢综合征，使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用，不必担心小剂量利尿剂的副作用。若无强适应证，不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后，若血压偏低时（<100/60mmHg）且伴有头晕不适，可先缓慢减量配角药（利尿剂），保留证据较好的降压主药。

高血压合理用药系列问答之临床指导中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏

各位网友大家好，我们今天讲高血压合理用药第9-12个问题。主要探讨降血压如何少担风险多获效益？降血压如何少花钱多办事？在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压？推荐几种高血压合理选药的最佳配方。第九个问题是降血压如何少担风险多获效益？前面几讲都讲了怎么能高质量的达标，高效率的保护，但是还是要注意我们人性化的用药，就是怎么少担风险多获效益，这个风险是指两方面的，第一要最大限度减少疾病风险，第二要少担药物不良反应的风险，对疾病风险微不足道，但是现在往往有的病人本末倒置，一下来这药物推出来不看说明书过度放大药物不良反应的风险。高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素，10版的高血压提到老大的位置，是首位危险因素，尤其是中国高血压的患者，在国际上非常危险，我们国家的评估是三个危险因素，若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件和世界比增加5-7倍，尤其是脑卒中是世界的5-7倍。我们冠心病这几年也涨上来了，和他们也差不了多少，我们要只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少30-50%，甚至60%，心血管病能减少三分之一，大家看这么好的临床效果如果不引起重视这是要犯战略错误，国家战略问题，大家一定要高度重视我们现在有个问题，公立医院不公平，私利医院过自私，动不动就手术，极大的控制高血压、血糖、血脂的防治，这是我们以后控制心脑血管疾病也是国家战略的主战场。这样的话目前达标率太低，人群达标率不足10%，根据最新的指南，达标率不到30%，大家看到场的一百所三家医院，门诊的达标率是31%，对于高危人群，高血压合并糖尿病、蛋白尿的15%，所以说我们差的太远，也就是你用药了还没达标，没有有效保护，有些医生认为高血压最好治，为什么没达标呢，大家要加强这方面的学习，不要眼高手低，我认为是往往最简单的最重要的问题，所以说必须改进，改进除了刚才说前几讲所讲的要提高认识，还要和病人配合好，还要规范医疗合理用药，长期坚持，还要调动全民监控，不然是达不到的，一级预防、二级预防，和健康教育，社区控制一定要预防为主。规避药物不良反应这个小风险，其实我们规范用药一般是可以避免的，有人过分担心没必要，后面这个控制疾病，风险是不大的。规范用药，少担风险多获效益。好主意几个方面第一要按指南办事，第二要具体情况具体分析，第三要进行规范的临床决策，用的处方一定要经得起科学的评估，对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；因为有些药物吹的很玄，其实没一点证据，并且有些人还保护着他。有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险，是值得的；所以说，我们就是要用减少疾病大风险，然后承担一个药物不良的小风险，完全是在控制下可以避免的，如果承担着大风险而获得小效益的事决不能干！第10个问题降血压如何少花钱多办事？这个问题是既简单又复杂的问题，你要从两方面考虑，第一个是你看看你怎么能高质量的降血压，另一方面你要注意效价比，要把他药物的信息吃透了，还要注意对药物生产的厂商，都要有所了解。第一方面国际上已经公认，越早期发现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。这是心脑血管病不言而喻的真理，所以说我们一定要培训社区医生让他们早期发现，所有成年人都应该重视高血压，并且我们要强调首诊量血压，不管是哪个科的，你只要到医院看病，你应该有义务给病人量量血压，非常重要，这样能发现很多问题，健康观念一定要端正，这里我要呼吁有些卫生部门的官员，医疗保险部门的官员，一定要转变观念，你比如说把心脑血管病分三个阶段，也叫危险因素阶段，高血压、糖尿病、高血脂、高血糖这个阶段是非常好控制的，这时候你要预防为主投入1块钱，但是这个阶段没控制好，进入疾病阶段，就要花10元，如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题。你发现少花钱多办事，一部分脑血管病人是偏瘫的，还有一部分是脑梗进了医院猝死，造成不可估量的损失，并且在这时候我们发现有些政策就特别可笑，就是大肆报销鼓励住院，这是很可悲的，应该鼓励门诊用较少的钱解决问题，这是国家有些部门的管理误区，有些病人都躺在床上偏瘫，昏迷不醒，晚期心力衰竭，一头大肆在病房抢救病人，这样的事和国外反差太大，国外对这类病人的投入医疗保险方面是比较少的，革命的人道主义是解除痛苦，花不了多少钱，解决不了多少问题，你可能花几百倍的金钱换取几天的生命，与其如此把更多的医疗费和医保费投入在这个疾病危险因素阶段，会看到这个理财观念说的容易做的难。第二要注意效价比，要少花钱多办事，用1块钱解决1块钱的问题。避免越便宜越好、越贵越好误区。这两面的误区都是不正确的，还有说如早期专拣便宜、短效、甚至已淘汰或毫无证据的药物，使高血压控制不好了、心脑肾受损了，采用好的药物，小病变成大病，花费越来越多，承受更多的损失，也就是“吃大亏占小便宜”。第三方面我们怎么逆转这个局面呢，我们一定要根据病情需要和承受力制定方案。我刚才说了，高血压要有计划的方案，一个是优化，大家一定要注意降压的质量和效率，第二要简化，尽量用少花钱多办事，第三保护要合理，个性化，每个人都不一样，既便宜又保护好的配方，比如说我们要分层用药，大家知道我们国家生产和发展极不平衡，东西部地区也不平衡，你对西部地区贫下中农他的确吃饭都是问题，别说是吃药了，所以我们一定要便宜到家的，我说地板价的药物了，每天一两毛钱都要控制好，这个完全可以，国产卡托普利因为3-4块钱能买100片，这个因为半衰期短当然他降压保护不太平稳，比如一天三次就可抵消这种问题，这话不了几分钱，尼群地平也是几分钱一片，一日吃三次，这就体现了两大主要一个是ICERRAS拮抗剂，另一个是地平类中效的，当然我特别强调的是不用短效的肖本地平，这两个主要再加上双氢克尿噻，一块钱能买100片，所以天两毛钱就可以降下来，我们何苦还要用哪些老掉牙的复方利血平，还那么贵，还保护不好，奇怪的地方非常多，产家也不创新，刚才说的处方赶快出降压1号，降压2号，全国人民受惠啊，还要拼命坚守你老掉牙的四十年前的老配方，这实际上是很多问题。第二一定要根据病情下药，经济条件较好的病人，还是选用药效好的，什么是药效好，就是最好选用长效、半衰期长的，我以前都说了，你看药物说明书，如果半衰期在16个小时以上的可以用，还有就是保护心脑肾证据更好的，你要好好读书看看指南，有多少实验已经推荐证据很好，那么我举个例子刚才的还有上几讲的例子大家都看到，就是长效的ARB，沙坦类药物，长效拮抗剂，推荐氨氯地平他是真正的长效地平，这样才能和用好，当然氨氯地平有进口的有国产的，大家要注意不要贪图风险用药，不是说国产的完全不行，因为大的口碑好的，质量好的企业，我觉得也可以他的仿制品了也可以，但是也有一些厂家的质量口碑不行，也有一些创新不规范创新没什么证据的，没有国际任何先例的那种创新我觉得不可取，一定要在国际科学的基础上，并且你有充分的根据，中国要创新要超出国外，但是有多你没根据的这种所谓的创新，我觉得那属于没证据，你还这个不可取，属于伪科学，为了尽快达标有时候不一定要长效药物，比如说好多工薪阶层，他还能承担一定的费用，但是不可能承担很多的费用，你就可以用长半衰期的和短期的合用，我经常叫这种叫粗细搭配，长短搭配，这才是合理用药，个性化用药。还有一些比如说有效的肯定的国产药，我觉得搭配起来很重要，你选一个较好的主药，配合另一个便宜的国产药，费用也合理，不会增加很多。不管怎么办质量是生命线，质量是第一，我们也呼吁国家各个层面包括医院要深化医改，优胜劣汰，不像这样的大锅饭，没有彼此有一个优劣之分，所以我们要远离三无降压药，明明白白的吃放心药，这是主要的，不是局限于口头上。还有就是有钢用到刀刃上，比如说刚才反复呼吁在危险因素阶段就使血压、血脂、血糖等高质一定要高效控制在理想水平；我希望医保在这方面都投入，但是医保里有些特殊人群，你得创新，不要所有的中国人都吃老掉牙淘汰的便宜药，这是没有体现我们三个代表的思想一定要分散用药，基本保险讲究的是公平，是一个公民就给最低保障，剩下不够的你有条件的就商业保险，单位保险等等补充。所以大家一定要开创思想，解放思想，不要坐等到了心梗、心衰、脑梗、瘫痪等疾病晚期，才大把大把花冤枉钱。“神仙”来了也无用啦，这是千真万确的真理，只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生涯。11．在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压？不能说给了一个治疗方案就不管了，觉得我不难受，90%的高血压也是症状不是太明显。刚才我们讲了最新版的2010指南，欧洲09年的指南，美国阐述2008年的指南，我估计再过几个月就能公布了，都强调明确诊断和正确监测、评估，对血压，需要科学、合理、动态、长期的评估是非常重要的，这里要注意几个方面。第一观察24小时血糖标准，每天早上坚持吃，说损胃，损胃的药物很少，损胃也是溃疡病，你又不是溃疡病，10人有8人有胃炎，你要控制吃药，饭后吃就减少吸收量了，尤其你看我们中医要求汤药都得饭前吃，大家可以看到，那么这样的话，早上空腹吃药，第二天吃药前量血压，看你这个药是不是维持24小时，有的人所我没吃药也能维持这么高，我说你没吃药也能维持24小时，这24小时还没过一定要看这是很重要的，这个药你算一下吃药高峰，这个时候不能血压波动太大，这两个血压非常重要，白天一个晚上一个，三四个血压完全够了，一定注意什么时候量血压，降压平稳以后，有的人吃药过频，生理波动一会高了一会低了，一看低了就加药，低了就减药，我们评估一下是否为生理波动。家中自测血压，用经校准的水银柱血压计，测值比诊所低5mmHg；袖带放在肘以上测压，在腕部不准，要定期校准。电子血压计测值低于水银柱。若血压波动大时，24小时动态血压ABPM监测、评估、指导合理调药。避免生气、运动、喝咖啡、浓茶及饮酒，还有体位了等等，大家一定要记住。每次测的不准你可以等等，按规矩是等1分钟再测，有的人测一半打开又重测，这就不准了，要平均血压，大家一定要两次差别不大的选选，差别大的话选近的，当然这是科学观察时候，还有血压毫米汞柱都是双数，好多大夫和医院都是单数，看一半太精确了，要双数。这是都是细节，24小时平稳达标要包括波动，当然较小的生理性波动、我们是需要的，因为他活动的时候高，所不同的就是不要让他过度波动就行了，这样才能有效的保护心脑肾靶器官、不增加不良反应。那么第12个问题，推荐几种高血压合理选药的最佳配方，这是我们大夫很感兴趣的一个问题，既然合理用药，到底怎么选药。第一个给大家推荐改善预后最好的配方，我们降血压首先要保护好心脑肾，哪些情况要保护好呢，目前国际指南，包括中国得10年高血压指南，大家一定要强烈推荐如果是二级以上的高血压一定要两个药合用，两个药怎么合用呢，两个主药合用，比如说长效的RAS拮抗剂，你选其中之一，一个就是沙坦类的，一个是ICER你选一种，当然有条件我喜欢选用沙坦类的，因为他半衰期比较长，用药承担能力低的，你选ICER多次一次也是可以的，这是主要的，差别，另一个就是长效氨氯地平，大家知道地平是中效的，肖本地平是短效的，不用，氨氯地平是非常重要的，这两个主要合用现在世界上都证实他对保护心脑肾保护的更好，这都是长效的，保护非常急躁，没有降下来就换药了，你就失去一次很好的保护机会，你选一种长效的，另选一份短效的，刚才说的，长短搭配，换长效的要重叠几天，千万不要停了短效就用长效，又慢了，或者说两个主药先合用小剂量利尿剂，辅助RAS拮抗剂的降压效果能够尽快达标，待达标、稳定后，在减去质量和保护效果不太好的药，这叫什么疗法我总结了一下叫摆渡疗法，想从湛江到海口坐火车一样，大桥还没修起来先用轮船摆渡一下，过去在组装成火车再跑，大家看这种办法应该学习。第二方面还是强调两个药，哪怕小剂量合用，或者常规剂量，我们强调一个药用到定量，这样用药的效率体现不出来，应该尽快达标摸索方案，这就是几个配方，我刚才说了，有一加一模式还有二加一模式，一加一模式刚才说效果最好的，就是长效拮抗剂加RAS拮抗剂模式，还有另一个一加一模式就是，RAS拮抗剂加小剂量利尿剂，这个模式很好，利尿剂很便宜，这两个药也不贵，效率极高，小剂量利尿剂能增加RAS拮抗剂降压50%，一般二级高血压大部分选其中之一完全可以，但三级高血压不行你得二加一，两个主药加一个配角利尿剂，这样能提高20%，我就不明白为什么有些三甲医院，达标率不到三分之一，很遗憾，还有大家会看到这个模式，这个模式ACEI/ARB+小剂量噻氢利尿剂。一般是用中青年者，以舒张期高血压为主者，且符合强适应证，心衰、轻中度肾功能不全、蛋白尿、冠心病，还有糖尿病、房颤这些有初步的保护作用。CCB一般用于中老年、单纯收缩期高血压、脑卒中、有色人种，这个CCB在不同的角度都反复强调，他和RAS拮抗剂正好优势互补强强联合，但是CCB还有一个优点，就是RAS不能用，我能用，你能用，我也能用，比如说妊娠、肾动脉狭窄、高血钾、严重的肾功能不全等这些RAS拮抗剂不行了，还可以用CCB地平类的，当然我强烈推荐长效类的安洛地平，但是对老年人也可与小剂量噻氢类利尿剂合用，青年人就不要用。大部分两个药行，但是如果高血压只能选一类药，大家要根据特色用药。CCB与Beta阻滞剂合用，也可用于高血压合并，甲亢、心率过快、血管痉挛、及ACEI/ARB不能用的情况，这是一种情况，如果没有强心剂不推荐，是冠心病心绞痛抗心肌缺血的主要疗法。如果没有强适应证，不推荐Beta阻滞剂合用利尿剂单纯降血压，尤其避免用于合并代谢综合征以及血糖升高者。配伍的原则就是取长补短，使正作用协同相加，副作用相互抵消。但是千万别忘了除了高血压以外的别的危险因素一块控制，血压降主要是保护心脑肾，防止心脑血管病，减少不良反应，并且对血脂、血糖、体重生活方式都应该全面达标，达到我们的目的。所以说这是我们今天给大家讨论的几个问题。高血压合理用药系列问答之临床实践中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏

一、如何掌握不同疾病、不同个体、不同时间的血压达标降压的原则为掌握大方向的情况下掌握个性化，好多医生觉得个性化最不好掌握，因为每个人的病情不一样，同一个病人在不同的时间也会有变化。首先，客观评价高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，高危强化治疗，低危温和用药，避免过度或者用药不足。第二，个性化用药、针对性应强。多项适应证兼顾，方向明确，一举多得、高效达标，综合保护及其二级预防，治疗效率应该最大化。第三，冠心病及其等危症（冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、全身动脉粥样硬化），尽早ACEI/ARB+Beta阻滞剂，既降血压、又具二级预防作用；若合并心绞痛或血管痉挛，加用CCB；若上述用药仍不能达标（＜120/80mHg），别忘了加用利尿剂。冠心病及其等危症是一个巨大的粥样硬化群体，并且包括冠心病、脑梗，动脉粥样硬化是人类的第一杀手，我国每年有一半的人死于心、脑血管病，所以对该类病人应该尽早保护，尽早ACEI/ARB+Beta阻滞剂，尤其是高血压、动脉硬化，既降血压、又具二级预防作用，又预防疾病发展。冠心病二级预防不要少了RAS拮抗剂和ACEI/ARB+Beta阻滞剂。合并心绞痛或血管痉挛，不要忽略加用CCB。剂量大的时候，利尿剂副作用会干扰糖代谢、脂代谢，比如每天超过50mg；小于12.5mg，该副作用很少发生，何况RAS拮抗剂正好和利尿剂优势互补，副作用抵消了。第四，高血压的低危病人，若血压较高（≥160/100mmHg）时，最好2种以上药物联合，用常规量，不必最高剂量。用常规量就可以，要掌握度。对于低危病人，血压轻度高的，用一粒药就可以。第五，高血压的低危，若血压轻高（140～159/90～99mmHg）时，先改善生活方式，如效不好就用药，也可同时治疗。尤其是很低危的，先改善一段生活方式，如果没有变化再用药，把握程度是不同的。尤其是高血压也年龄小的病人，如果血压没超过≥160/100mmHg以上，先改善生活方式，过段时间如果改善好了就不用药，如果改善不好再用药。第六，多长时间达标？指南提出数周达到，若高危、住院或需快达标者，几天达标；如年龄较大（＞70岁）、体弱、合并严重肝肾疾病、口服药物较多、中低危患者，应该缓慢、温和降压、逐渐达标，以避免药物的不良反应。这种策略用的时候一定告知病人其需要慢慢达标，对于快速达标的也要注意，血压降下来很快可能有点不适应，活动时也注意不要低血压。二、如何平稳、持久使血压水平达到理想水平最好用药模式为在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合一二三线选药。第一，因时、因药、以及因病而宜，在用药中体现出时程、药品以及病人病情特点的个性化。个性化包括两方面，即药物个性和病人个性，病人的危险性什么样，合并哪些病，避免认为治疗高血压太简单，量血压就给复方降压片，缺乏人性化，血糖、血脂都不检查。应超声看脑血管有没有狭窄，有没有脑血管早期病症，有没有尿蛋白尿，最重要的是心脏的病，一定要注意真正高质量治疗。第二，最好选择长效药物，即T/P＞50%、半衰期＞15小时的药物。对于一些年轻的快代谢型高血压病人，应该使用最长效的制剂，譬如培多普利、替米沙坦以及氨氯地平等。还控制不住糖代谢，可以分两次用，不够就得三次。判断是不是糖代谢快，第一，根据疗效不同；第二，喝酒、肥胖的效率提高，最长效的药物半衰期20个小时，可患者几个小时就排干净了，所以一定要注意个性化。第三，如2～3种最长效药物仍不能全天平稳降血压，尤其晨峰高血压，可合理分时段用药，在血压高峰前，提前所用药物的一个高峰时间段用药。第四，每天一次用药，最好在早晨空腹时服用，因饭后可使药效减少10%～20%，合并胃溃疡者，可饭后服用，以减少药物对胃的直接刺激作用。第五，若血压波动，应及时接受动态血压监测（ABPM），指导调药。一旦调整到平稳理想水平，不要无理由轻易停换好方案。三、血压达标后如何维持用药，如何调整用药第一，诊所血压达标后，要能维持24小时理想平稳水平，分别在服药前、药效高峰时、晚睡前测血压；必要时行ABPM评估。第二，长期维持应用证据较多、且耐受性好的药物，同时要考虑提高治疗效率：减轻左心室肥厚、保护心、脑、肾功能和减少蛋白尿，改善血糖、血脂代谢，及心梗冠心病的二级预防。第三，加小剂量氢氯噻嗪以协同RAS拮抗剂（ACEI/ARB）降压，使降幅加大，相当原药剂量加倍，且达标提前。若严重/顽固性高血压，可再加用CCB成三联合用，优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。第四，若已长期达标，可维持三联处方。若血压水平较低于底线附近，也可试减量/撤掉利尿剂，若条件可行，将循证证据多的好药坚持下去。降血压的目标是为了降低心脑血管病发病率，长期达标高质量保护非常重要。有的人血压降下来，可以在大夫指导下试试减药，将循证证据多的好药坚持下去，保护不好的药调下去。第五，若先用短效药达标后，可更换更长效药物来维持控制血压，能够有效降低血压及相应的心血管事件，为避免在换药时引起血压波动，可减量、重叠几天后再替换之。更换更长效药物要算半衰期，一定要将长效药达到5个半衰期，然后再减，或者停短效的，避免在换药时引起血压波动，平稳过渡。第六，血压受许多因素影响，应定期复查、评估降压疗效的动态变化，还应全面检测、控制心血管病的其他多重危险因素。随时调药，如有人夏天血压比冬天易控，可在夏天减量或更换同类较缓和的剂型。如果用降糖、降脂药，定期化验血脂血糖，时间一般为3～6个月就测一次。如果没用降糖、降脂药，就是偏高一点，改善生活方式后6个月～1年测一次也可以。根据病情随时调药，还要注意季节变化。四、如何有效保护心、脑、肾等重要靶器官有效保护心、脑、肾等重要靶器官，降压是硬道理，降压质量高的保护的程度好。病例一：男，75岁，HT30年，戒烟15年，正服“复降片”2片Bid。体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL（4.1mmol/L），TG260mg/dL（2.0mmol/L）。诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。药物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dL（3.1mmol/L），TG150mg/dL（1.7mmol/L）。思路分析：（1）调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标（150/60mmHg），尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压＜140/90mmHg，中青年＜130/80mmHg。（3）调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（＜3.1mmol/L），同时使TG和HDL-C达标。（4）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。但是用阿司匹品时，一定要等病人血压降到安全的范围（160/90mmHg）再加阿司匹林，所以一定要注意风险和效率相结合。（5）中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。（6）长期应用安全性较好的药物。（7）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。五、总结首先，降压的实际和调药怎么把握？需要大家找到最关键的问题，就是达标的时候应该达标没有风险。低血压特别明显，或者年老体弱者缓慢达标，快则3～5天完全可以；慢的应该长效半衰期的2～3周内达标，看危险性。第二，达标后怎么办？主要看是否保护的好，要维持相当稳定的一段时间。现在好多病人和医生一看达标了，要么减药，要么加药。达标后要稳定一定时间，如果有的人降的过低，就要适当减药，减药的原则半衰期短的，保护心脑血管效果最差的，把最好的药保留下来。还有的人虽然血压目标正常，但是由于降的过快有点不舒服，如果不是高风险职业，风险很少，过两天就会适应。有的人降得过快，很明显不舒服，又有一定的风险，可以适当的减药，稳定了再加上去，这就是分阶梯的用药。如果处方不能降压或效果不好，就要进行调药，摸索剂量，不能一开始就大量，不能过度降压。第三，把握药物学，药效学，还有平稳用药。平稳后没有特殊理由，尽量不要调药，维持半年至一年。调药一定要有理由，要有规矩。询证医学的证据，降压药半片保护心脑血管病和一片是不一样的，虽然降压都能降下来，但是一片的保护作用大，就是随着剂量的增加效果会增大，这是剂效关系和量效关系。降压是硬道理，但是要平稳、有效降压，高效率的保护。希望在临床中一定要落实好，积累经验，努力学习把握指南大方向，协同好病人的个性化，只有这样，才是一个“五星级”的高血压用药大夫。高血压合理用药系列问答之特殊病症处理中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏

一、回顾四个问题（一）如何调节达标的快慢达标的快慢根据病人的危险性，如果是中青年就要稍快一点，如果是住院病人、专家门诊也要尽快，但是还应该做到达标没有风险，有的人低血压特别明显或年老体弱者，要缓慢达标，控制在几周内。（二）如何保持达标后的效果达标后要维持相当稳定的一段时间，不能一达标就减药，不达标就加药。已经达标的要稳定一定时间。当降得过低时，要适当减药，减药的原则是把半衰期短的、保护心脑血管效果最差的去掉，把最好的药保留下来。有的人虽然血压目标正常，但是由于降得过快出现头晕不适，这时要和病人解释，是因为原来的血压过高，如果你的症状不太明显，风险又很少，过两天就可以适应。有的人降得过快，出现明显的不适而又有一定的风险，可以适当的把原来的药减一减，过两天稳定了再加上去，这就是分阶梯的用药。用这个方案时一定要和病人说清楚，这是初步试用，摸索着进行调药。例如半年之内用利尿剂加一个沙坦，半年后用利尿剂血压还低，又减半片，这有两个可能性，第一是改善生活方式，慢慢效果越来越好；第二是RAB药用着用着效果就不好了，需要加药。所以大家一定要把握药效学。（三）平稳用药只要血压一平稳，尽量维持一年、半年不要调药。（四）调药一定要有理由调药一定要有理由，要有规矩。如果用一片药能维持病人理想状态120/80mmHg，病人想减半片，这是不行的，因为循证医学的证据，半片和一片保护心脑血管病的效果是不一样的，虽然降压都能降下来，但是一片的保护作用大，药理学上称为量效关系。随着剂量的增加效果会增大，这是剂效关系和量效关系。二、如何避免或处理常见的抗高血压药物的不良反应（一）目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应。用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高，是临床医生技术高超很重要的一个方面。本人认为分为四大类：RAS拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂。有人认为不要为了降血压而用β阻滞剂，如果高血压合用需要用β阻滞剂，比如合并心衰、心梗的预防，不能独用，大部分病人需要两种或两种以上合用才能给药，这称为强适应证。（二）RAS拮抗剂不良反应二级高血压可以联合应用，如一加一模式，二加一模式。如果是一级高血压可以使用单药，但是要注意疗效和副作用。ACEI常见咳嗽，干咳，咽痒，无痰，大部分是普利类，尤其是最早期的卡托普利，根据我国报道20%-30%的病人有咳嗽，咪达普利的咳嗽率比卡托普利明显减少。此外，还可以出现血管神经性水肿，喉头水肿是很危险的，很容易窒息呼吸困难。ARB沙坦类，包括氯沙坦、替米沙坦，副反应比ACEI少，不良反应非常少，并且使用ACEI出现咳嗽时可用ARB代替。沙坦类极个别出现少见的血管神经性水肿。两种药的禁忌证：严重肾功能不全，肌酐超过3-4mg/dl，高钾血症（血钾超过5.5以上），双侧肾动脉重度狭窄，妊娠。（三）CCBCCB的不良反应较轻，无绝对禁忌证。常见的不良反应是踝部/下肢水肿，若轻微可不用处理，如明显可合用小剂量利尿剂对抗，可以减轻水肿和降压。不良反应是有些人可出现齿龈增生，使用CCB几年后牙龈变得非常厚，但是出现率非常低，不到千分之一。（四）利尿剂小剂量（12.5-25mg/d）氢氯噻嗪不干扰糖脂代谢，大剂量（>50mg/d）可能一定程度干扰糖脂代谢，加重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。所以，一定要注意大剂量的噻嗪类利尿剂的不良反应。RAS拮抗剂是保钾的，对血钾升高有一定的作用，正好抵消低血钾，改善代谢，可减少尿酸。有时可以合用螺内酯/钾片防止低钾，但正常饮食者12.5mg/d氢氯噻嗪不会低钾。若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用襻利尿剂代替氢氯噻嗪。（五）Beta阻滞剂常见的是β1，常见心跳慢，个别患者大剂量时影响男性性功能。HR过缓（<50bpm）、血压过低（<90/60mmHg）以及支气管哮喘者忌用。与Alpha-Beta阻滞剂卡维地洛相比，Beta1阻滞剂降心率明显、而降压弱些，若无强适应证，单纯降压可用卡维地洛降幅更大些。三、高血压急症如何诊断与急救（一）病例资料高血压患者，58岁，阵发性心前区痛3年，加重5日。活动时心前区痛，每次3～10min，休息含服NTG可缓解，近5日在劳力/休息时均发作，每次5～20min。病人高血压20年，最高可达180/110mmHg，正服复降片2片，Bid，查体：BP190/110mmHg，HR92bpm。1年前UCG:LV肥厚，舒功降低。入院后心电和血压监测，心绞痛发作时BP升高至220/120mmHg，并且HR108bpm。ECGV1-4ST抬高0.2～0.3Mv，T波高尖几min。入院诊断：（1）高血压急症：3级，极高危；（2）冠心病不稳定性心绞痛，混合型。硝普钠的半衰期为20-30秒，达到一定的量可以加药，每5-10分钟加5-10微克，从25mg/min始，至75mg/min，2小时后降到安全水平160/100mmHg。静注地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降到80bpm，地尔硫卓既减慢心率又扩张冠状动脉，减轻痉挛。口服美托洛尔25mgBid，消心痛15mgQ6h，阿司匹林（BP<160/100mmHg时）0.1Qd，地尔硫卓30mgQ6h，卡托普利25mgtid，氨氯地平5mgQd，辛伐他汀20mgQN。用药长短搭配，卡托普利是短效的，氨氯地平是长效的。入院48小时后：心绞痛减少/消失，美托洛尔半衰期是6-8小时。第3日，美托洛尔加至50mgBid。第4日，BP130/80mmHg，HR68bpm，硝普钠渐减至次日停用。一定要上午停药，医务人员好观察，停了以后万一有变化，可以随时增加，避免晚上停药。入院第2日BP降至150/90mmHg时，始用低分子肝素依诺肝素60mgQ12h。入院一周：择期冠脉造影：LAD近中90%～99%节段性狭窄，LAD远接受RCA及LCX的侧枝循环供血，说明节段性狭窄很长时间，虽然堵了但有侧枝循环供血，因当时不适合介入治疗及搭桥术，故药物治疗，出院随访。（二）讨论1.讨论一患者BP190/110mmHg，诊为高血压3级，伴不稳定心绞痛，属高血压急症，极高危。心绞痛发作时ECGV1-4ST抬高，为变异性心绞痛，可与劳力型混合存在，其血管痉挛部位不但见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。2.讨论二高血压急症：血压急剧升高，伴重要靶器官进展性损伤，且需急诊快速处理的临床紧急情况。急需静脉用药，动态干预，综合调控。即速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。3.讨论三在用急救特效疗法时，别忘了配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。严密监测血压，心率及心肌缺血情况，一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的ABCDE疗法。4.讨论四待BP降至安全水平（<150/90mmHg），再始用抗血小板/抗凝药，以免增加脑出血。静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率。5.讨论五病情平稳后，规范二级预防用药，配合非药物疗法。目前指南推荐：1小时使平均动脉压（1/3SBP+2/3DBP）迅速下降<25%，2-6小时内将BP降至安全水平，一般<160/100mmHg。后24-48小时逐步降压达标。但急性脑卒中和主动脉夹层例外。四、如何控制顽固性高血压有3%-5%的病人高血压病人使用