呕血、便血的急诊处理

呕血、便血的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01一、表现消化道出血常表现为呕血和便血。急性消化道大出血会伴有因血容量减少引发的急性周围循环障碍，出血量超1000ml或血容量减少20%以上危及生命。二、分类依据以十二指肠悬韧带为界，消化道分为上、下消化道，出血也据此分为上、下消化道出血。发病年龄以40-70岁居多，上消化道出血男性多于女性（约2∶1），下消化道出血女性更常见。三、上消化道出血病因：上消化道疾病及全身性疾病均可引发。常见病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃癌等。上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血称为急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）。约40%-50%食管胃底静脉曲张病人会发生破裂出血，1/3此类病人的上消化道出血可能源于门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血或其他原因

。三、上消化道出血具体病因分类如下：溃疡：消化性溃疡、胃泌素瘤。急性胃黏膜病变：由非甾体抗炎药、糖皮质激素、酗酒、机体应激状态引发。食管胃底静脉曲张：由肝硬化（门静脉高压）导致。肿瘤：胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌。炎症：胃炎、食管炎、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡。三、上消化道出血具体病因分类如下：损伤：异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤。血管异常：胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂。邻近器官或组织疾病：胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤。全身性疾病：出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症。其他：食管-贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂、胃扭转、膈疝、钩虫病。四、下消化道出血：是各种下消化道疾病最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。常见病因有结肠癌、肠息肉、炎症性病变、血管病变和憩室等。小肠出血比大肠出血少见且诊断困难。临床特点02临床特点上消化道出血：急性上消化道大出血多数表现为呕血，出血速度慢时多为咖啡样胃内容物速度快、出血量大时为暗红色甚至鲜红色，可有血凝块。出血后均有黑便（柏油样便），出血量大且在肠道停留时间短，可呈暗红色血便。下消化道出血：以血便为主，血便色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间。高位下消化道出血在肠内停留过久，可呈柏油样黑便左半结肠及直肠出血为鲜红色血便。临床特点周围循环衰竭：急性消化道大出血致循环血容量迅速减少引发周围循环衰竭，表现为头晕、乏力、心悸、恶心、晕厥、肢体冷、面色苍白、脉速、血压降低。休克时伴有烦躁不安、精神萎靡、四肢湿冷、呼吸急促、意识障碍、少尿或无尿。少数病人无明显出血表现但有周围循环衰竭，应考虑消化道大出血。贫血：大量出血后出现失血性贫血，其速度和程度取决于失血程度。早期因生理调节，外周血血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容变化不明显。慢性消化道出血可能仅表现为贫血，伴有头晕、乏力、活动后气促、心悸等。临床特点发热：多数病人在24小时内出现低热，可持续数日。发热与血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血液或分解蛋白吸收等致体温调节中枢功能障碍有关，同时需注意是否并发吸入性肺炎。氮质血症肠源性氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高。肾前性氮质血症：失血致肾血流量暂时性减少，导致氮质潴留。纠正低血压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常，严重休克可造成急性肾衰竭。临床特点发热：多数病人在24小时内出现低热，可持续数日。发热与血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血液或分解蛋白吸收等致体温调节中枢功能障碍有关，同时需注意是否并发吸入性肺炎。氮质血症肠源性氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高。肾前性氮质血症：失血致肾血流量暂时性减少，导致氮质潴留。纠正低血压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常，严重休克可造成急性肾衰竭。临床特点-辅助检查实验室检查隐血试验：大便或呕吐物隐血试验强阳性是诊断消化道出血重要依据。血常规：急性出血病人血红蛋白不同程度下降，多为正细胞正色素性贫血，血细胞比容降低。早期因血液浓缩，血红蛋白及血细胞比容可正常，补液扩容后明显下降。失血刺激造血，外周血网织红细胞增多，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血性贫血多呈小细胞低色素性（缺铁性贫血）。血尿素氮：出血数小时后血尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3-4天后降至正常。其他：原发病及并发症不同，血常规、凝血功能、肝功能或肾功能有相应变化。临床特点-辅助检查特殊检查内镜：急诊胃镜检查在出血后24-48小时内进行，可提高出血病因诊断准确性，一般在生命体征平稳时操作（心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，先纠正循环衰竭）。结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变首选，可发现活动性出血并取活检。可视胶囊内镜（VCE）和双气囊小肠镜（DBE）检查互补，DBE主要用于小肠病因诊断。临床特点-辅助检查特殊检查X线检查：腹部平片对乙状结肠扭转、肠梗阻、肠穿孔有诊断意义。X线钡剂检查适用于慢性出血或出血停止、病情稳定病人，对十二指肠降段以下小肠段病变可能有诊断意义。X线钡剂灌肠检查可发现结肠息肉及结肠癌，气钡双重造影可提高检出率。插管小肠钡剂灌肠气钡造影对小肠病变有价值。食管吞钡检查可发现静脉曲张。注意X线检查发现的病灶不一定是出血来源。临床特点-辅助检查特殊检查CT血管造影（CTA）：大出血或活动性出血，无法内镜检查或内镜不能明确病因时适用，每分钟至少要有0.5ml含显影剂血量自血管裂口溢出才能显示出血部位。出血量小或间歇期，可能发现血管畸形、血管瘤和多血管性肿瘤等病变。放射性核素显像：放射性核素99mTc（锝）标记自身红细胞后扫描，测定放射性核素从血管内溢到肠腔情况，用于下消化道出血初筛定位，有助于上、下消化道出血鉴别

。临床特点-辅助检查特殊检查选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血，可确定消化道出血部位（尤其小肠出血）、病因诊断及介入治疗。每分钟至少要有0.5ml含有显影剂血量自血管裂口溢出才能显示出血部位。出血量小或间歇期，可能发现血管畸形、血管瘤和多血管性肿瘤等病变。数字减影血管造影（DSA）对消化道出血有诊断和超选择性血管介入治疗双重价值。出血征象和生命体征评估03一、失血量评估成人每日消化道出血量5-10ml时，大便隐血试验呈阳性。出血量50-100ml以上，出现黑便。胃内积血量250-300ml，引起呕血。出血量达1000ml，出现暗红色血便。临床上根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、实验室检查等综合指标）判断出血量。血细胞比容需24-72小时后才能真实反映出血程度。出血停止后黑便可持续数日，不能仅依黑便判断是否有活动出血。二、活动性出血的判断呕血或黑便次数增多。经快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善或暂时好转又恶化。红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。补液量充足有尿情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出较多新鲜血。内镜检查见病灶喷血、渗血或出血征象。三、病情程度和预后评估病情程度出血量低于总血容量10%（400ml），血容量变化小，由体液与脾脏储存血代偿补充，循环血量可逐步恢复，脉搏与血压波动不大，一般无明显临床症状。出血量超过总血容量10%（400ml）且短期内发生，病人有头晕、乏力、口干，脉搏或心动过速（每分钟90-100次），收缩压尚可正常，脉压常缩小。出血量达总血容量的25%（1000ml）以上，病人出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等，脉率超120次/分，收缩压降至70-80mmHg。若出血持续，出血量达2000ml或以上，收缩压降至50mmHg或更低，出现严重失血性休克症状（气促、少尿或无尿，脉搏细速甚至扪不清）。三、病情程度和预后评估病情程度出血量低于总血容量10%（400ml），血容量变化小，由体液与脾脏储存血代偿补充，循环血量可逐步恢复，脉搏与血压波动不大，一般无明显临床症状。出血量超过总血容量10%（400ml）且短期内发生，病人有头晕、乏力、口干，脉搏或心动过速（每分钟90-100次），收缩压尚可正常，脉压常缩小。出血量达总血容量的25%（1000ml）以上，病人出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等，脉率超120次/分，收缩压降至70-80mmHg。若出血持续，出血量达2000ml或以上，收缩压降至50mmHg或更低，出现严重失血性休克症状（气促、少尿或无尿，脉搏细速甚至扪不清）。三、病情程度和预后评估GlasgowBlatchford评分系统（GBS）：用于内镜检查前判断患者是否需接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施。评分≥6分为中高危，＜6分为低危，≤1分为极低危。具体评分标准如下：收缩压/mmHg：100-109分，得1分；90-99分，得2分；＜90分，得3分。血尿素氮/（mmol/L）：6.5-7.9分，得2分；8.0-9.9分，得3分；10.0-24.9分，得4分；≥25分，得6分。血红蛋白/（g/L）：男性120-129分，得1分；100-119分，得3分；＜100分，得6分；女性100-119分，得1分；＜100分，得6分。其他表现：脉搏/（次/分）≥100，得1分；黑便存在，得1分；晕厥存在，得2分；肝脏疾病存在，得2分；心力衰竭存在，得2分

。三、病情程度和预后评估诊断与鉴别诊断04诊断与鉴别诊断咯血与呕血鉴别呕血特点：呕血前常有恶心，血中混有胃内容物，呈酸性，色泽可为咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。咯血特点：咯血前常有咽喉发痒感，血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停止后数日内常有痰中带血。咯血被吞入消化道后可出现黑便。诊断与鉴别诊断假性呕血：指吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出的情况。假性黑便：服用铁剂、铋剂、生物炭及某些中草药或食用猪肝、动物血等可引起大便发黑或黑便。可依据病史、临床观察、隐血试验以及停止相关药物或食物后隐血试验转阴等进行鉴别。诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断上、下消化道出血区分呕血合并黑便，首先考虑上消化道出血，急诊内镜可明确诊断。胃管抽吸无血，不能排除上消化道出血。怀疑小肠、右侧结肠出血且表现为黑便时，应先经胃镜检查排除上消化道出血，再进行下消化道出血的相关检查。诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断病因诊断病史提示：慢性周期性发作的上腹疼痛或不适病史，提示消化道溃疡出血。有可引起门静脉高压疾病者，应考虑食管胃底静脉曲张出血（EGVB）。关注是否存在导致急性胃黏膜病变出血的病因或诱因。剧烈呕吐后的上消化道出血，可能为食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。伴有乏力、食欲减退、消瘦，以及缺铁性贫血、持续性粪便隐血试验阳性，可能为胃癌等恶性肿瘤。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应排除结肠肿瘤。有黄疸、右上腹疼痛，应考虑胆道出血的可能。诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断体格检查：注意有无浅表淋巴结肿大、腹部压痛及腹部包块。仅有血便者应常规作肛门指诊，以鉴别直肠癌、直肠息肉、痔疮等。出血原因与部位的确诊依靠各种特殊检查，急诊内镜检查常为首选

。急诊处理05一、处理原则监测出血征象和生命体征，先评估意识、气道、呼吸和循环，再评估出血量、活动性出血、病情程度和预后。进行危险程度分层，对高危人群立即采取“OMI”紧急处置，即吸氧（oxygen）、监护（monitoring）和建立静脉通道（intravenous）。积极补充血容量，及时止血，预防并发症。针对病因治疗，防止再出血，及时进行专科会诊处置。二、一般处理病人卧床，活动性出血期间暂禁食。保持呼吸道通畅、吸氧，避免呕血时血液吸入气道致窒息，必要时气管插管。立即建立静脉输液通道，进行血型交叉试验和备血。有意识障碍和排尿困难者留置尿管，对活动性出血或重度的ANVUGIB留置胃管观察，可引流并评估活动性出血，也可行冰盐水灌洗。三、出血征象监测动态观察呕血、黑便或便血变化。监测意识状态、脉搏、呼吸、心电图、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、静脉充盈情况、尿量、中心静脉压、血氧饱和度。定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等。四、治疗要点补充血容量：根据失血量短时间输入足量液体纠正循环血容量不足，常用生理盐水、等渗葡萄糖液、平衡液、血浆、红细胞悬液或其他血浆代用品，急性大量出血适