医疗安全不良事件上报制度和流程

医疗安全不良事件上报制度和流程一、制度目的为了及时发现、报告、分析和处理医疗安全不良事件，采取有效的改进措施，预防类似事件的再次发生，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、护理单元及其他相关部门在医疗、护理、后勤保障等工作中发生的医疗安全不良事件的上报、分析与处理。

三、定义医疗安全不良事件是指在医疗活动中，并非由原患疾病所导致的、由于医疗行为造成的患者死亡、伤残以及非预期的永久性或严重性功能障碍等事件，包括可预防和不可预防的不良事件。

（一）可预防性不良事件指通过采取有效的防范措施，本可避免发生的不良事件。

（二）不可预防性不良事件指由于病情复杂、病情突然变化、现有医疗技术水平限制等原因，难以完全防范的不良事件。

四、不良事件分级根据事件的严重程度及对患者造成的影响，将医疗安全不良事件分为以下四级：

（一）Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，如造成患者永久性伤害、延长住院时间、需要额外的治疗或干预措施等。

（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。

五、上报原则（一）自愿性原则鼓励全体员工积极主动上报医疗安全不良事件，不得以任何理由对上报人员进行打击报复。

（二）保密性原则医院对上报的医疗安全不良事件严格保密，保护上报人的隐私，不得泄露上报人信息。

（三）非处罚性原则对于主动上报且积极配合调查分析、整改落实的科室和个人，医院不予以处罚。

（四）及时报告原则一旦发现医疗安全不良事件，应立即报告，不得延误。

六、上报流程（一）发现与报告1.医护人员在医疗活动中发现医疗安全不良事件后，应立即采取积极措施，避免或减轻对患者的损害。同时，在事件发生后的[X]小时内，填写《医疗安全不良事件报告表》，详细描述事件发生的时间、地点、经过、后果、采取的措施等信息，并上报本科室负责人。如事件涉及多个科室，由首诊科室负责报告，并及时通知相关科室。2.其他人员医院其他工作人员，如后勤保障人员、管理人员等，发现医疗安全不良事件后，应立即向所在部门负责人报告，部门负责人接到报告后，应在[X]小时内填写《医疗安全不良事件报告表》，上报医院医疗安全管理部门。

（二）科室初步调查与分析1.科室负责人接到报告后，应及时组织本科室人员对事件进行初步调查，分析事件发生的原因，评估事件对患者的影响，并提出初步的整改措施。在事件发生后的[X]个工作日内，将初步调查分析结果及整改措施以书面形式上报医院医疗安全管理部门。

（三）医院医疗安全管理部门审核与调查1.审核医院医疗安全管理部门收到科室上报的《医疗安全不良事件报告表》及相关材料后，对报告内容进行审核，如发现报告内容不完整或不准确，及时通知科室补充或修正。2.调查对于Ⅰ级、Ⅱ级医疗安全不良事件，医院医疗安全管理部门应在收到报告后的[X]个工作日内组织相关专家进行调查，深入分析事件发生的原因，评估事件的严重程度及对医院管理的影响。调查过程中，可采取查阅病历、现场查看、询问相关人员等方式，收集有关证据和资料。

（四）多部门联合讨论与分析1.根据事件的性质和严重程度，由医院医疗安全管理部门组织相关科室（如临床科室、护理部、医务科、药剂科、设备科等）召开多部门联合讨论会。2.在讨论会上，各部门人员应充分发表意见，共同分析事件发生的原因，找出管理环节中的薄弱点，提出针对性的改进措施和建议。

（五）制定整改措施与跟踪落实1.整改措施制定多部门联合讨论会后，医院医疗安全管理部门应根据讨论结果，制定详细的整改措施，明确责任部门、责任人及整改期限。整改措施应具有可操作性和有效性，能够从根本上预防类似事件的再次发生。2.跟踪落实责任部门应按照整改措施认真组织实施，医院医疗安全管理部门负责对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成。在整改期限结束后，责任部门应将整改情况以书面形式上报医院医疗安全管理部门，医院医疗安全管理部门对整改效果进行评估，如整改措施未达到预期目标，应要求责任部门重新制定整改措施并继续跟踪落实。

（六）总结与反馈1.总结医院医疗安全管理部门应定期对医疗安全不良事件进行总结分析，总结事件发生的规律、特点及整改工作中的经验教训，形成医疗安全管理报告。2.反馈将医疗安全管理报告反馈给各科室及相关部门，供其参考学习，同时向医院管理层汇报，为医院制定医疗安全管理政策和措施提供依据。

七、报告内容要求（一）一般信息包括事件发生的时间、地点、涉及的患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。

（二）事件经过详细描述事件发生的具体过程，包括事件发生的背景、采取的医疗行为、事件发生的具体环节、导致事件发生的原因等。

（三）后果描述事件对患者造成的影响，如死亡、伤残、延长住院时间、增加医疗费用等。

（四）采取的措施记录事件发生后，为避免或减轻对患者的损害所采取的措施，以及这些措施的实施时间、实施人员等。

（五）原因分析对事件发生的原因进行初步分析，包括主观原因（如医护人员的责任心、业务水平等）和客观原因（如设备故障、环境因素等）。

（六）整改措施针对事件发生的原因，提出具体的整改措施，明确责任部门、责任人及整改期限。

八、奖励与处罚（一）奖励1.对于主动上报医疗安全不良事件，并积极协助调查分析、提出有效整改措施，避免了严重后果发生的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。2.奖励方式包括但不限于通报表扬、奖金奖励、荣誉证书等。

（二）处罚1.对于隐瞒不报、迟报或谎报医疗安全不良事件的科室和个人，医院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚。2.对于因未及时上报医疗安全不良事件，导致事件后果扩大或引发严重医疗纠纷的科室和个人，医院将依法依规追究其责任。

九、培训与教育（一）培训计划制定医院医疗安全管理部门应定期制定医疗安全不良事件上报制度及相关知识的培训计划，明确培训目标、培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。

（二）培训内容1.医疗安全不良事件的定义、分级、分类及上报原则。2.医疗安全不良事件上报流程及报告内容要求。3.医疗安全不良事件的调查分析方法及技巧。4.典型医疗安全不良事件案例分析。

（三）培训方式1.集中培训定期组织全院医护人员、管理人员等进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解医疗安全不良事件上报制度及相关知识。2.科室培训各科室根据本科室实际情况，组织开展科室内部培训，由科室负责人或业务骨干对本科室人员进行培训，确保每位员工熟悉医疗安全不良事件上报制度及流程。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医疗安全不良事件上报制度及相关知识的培训资料，供员工自主学习。

（四）教育与宣传1.通过医院内部宣传栏、院报、微信公众号等多种渠道，宣传医疗安全不良事件上报制度的重要性，提高全体员工对医疗安全不良事件上报工作的认识。2.定期公布医疗安全不良事件的上报情况及整改结果，引导全体员工积极参与医疗安全管理工作。

十、监督与考核（一）监督检查1.医院医疗安全管理部门定期对各科室医疗安全不良事件上报制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括报告的及时性、完整性、准确性等。2.对于监督检查中发现的问题，及时向相关科室反馈，并要求其限期整改。

（二）考核评价1.将医疗安全不良事件上报工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对上报工作成绩突出的科室和个人给予加分奖励，对上报工作不力的科室和个人给予扣分处罚。2.定期对各科室医疗安全不良事件上报制度的执行情况进行考核评价，考核结果与科室评优评先、个人晋升晋级等挂钩。

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