病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度一、引言病历作为医疗活动的重要记录载体，对于疾病的诊断、治疗、科研、教学以及医疗质量的评估等都具有至关重要的意义。规范病历书写，建立健全病历管理制度，有助于提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者权益。本规范与制度旨在对病历书写的各个环节以及病历管理的相关要求进行明确和规范。

二、病历书写基本规范

（一）基本要求1.真实性病历内容应当客观、真实、准确、完整、及时、规范，如实反映医疗活动全过程，严禁任何伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料的行为。2.完整性病历应涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗经过等各个方面，不得遗漏重要内容。3.规范性病历书写应严格遵循医学术语、书写格式、书写顺序等相关规范要求，使用中文和医学通用的外文缩写。

（二）书写人员资质1.医师由注册的执业医师或执业助理医师按照本专业的书写要求书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.护士护士负责书写护理记录。书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，包括患者的病情观察、护理措施及效果评估等内容。

（三）书写内容及要求1.住院病历首页准确填写患者基本信息、入院时间、出院时间、科别、床号、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等内容。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录等。首次病程记录由经治医师在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写，应及时记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等，一般每天至少记录1次，对病情稳定的患者可23天记录1次，对病重患者应根据病情变化随时记录。上级医师查房记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录对于疑难、复杂、重大手术、新开展的手术、病情变化较快等病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。术前小结由经治医师在术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前讨论记录对于重大手术、疑难手术等，应进行术前讨论。讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情分析、手术方案、风险评估及防范措施等。麻醉术前访视记录麻醉医师在麻醉实施前对患者进行访视，内容包括患者一般情况、既往史、过敏史、目前病情、拟行手术方式、麻醉风险评估等，并记录访视情况及麻醉前准备情况。手术记录手术医师应在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。手术记录应包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。麻醉记录麻醉医师应及时、准确填写麻醉记录，内容包括患者一般情况、麻醉诱导及维持用药情况、麻醉期间生命体征、手术起止时间、麻醉效果、术中输血输液及尿量等。术后病程记录术后由手术医师在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。出院记录出院前由经治医师完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录患者死亡后，经治医师应在24小时内完成死亡记录，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。2.门诊病历包括首页、病历记录、检查检验报告等。首页应填写患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等基本信息。病历记录应简明扼要地记录患者就诊的主要症状、体征、诊断及处理意见等，要求及时、准确、完整。检查检验报告应粘贴或附在病历相应位置。

（四）书写时间要求1.住院病历应在患者入院后24小时内完成。2.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.医嘱单、护理记录等应及时书写，确保与医疗活动同步。

（五）书写质量控制1.医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。2.科室应加强对本科室病历书写的自查自纠，对发现的问题及时督促整改。3.医师应不断提高病历书写水平，接受病历书写规范培训，定期参加病历质量分析会，改进不足之处。

三、病历管理制度

（一）病历的建立与保管1.患者就诊时，医疗机构应按照规定为其建立病历档案，确保病历资料的连续性和完整性。2.病历应由医疗机构指定的部门或专人负责集中统一保管。住院病历应在患者出院后由所在科室整理装订成册，于24小时内交至病案室；门诊病历应定期回收、整理、归档。3.医疗机构应配备符合要求的病历存放设施，确保病历的安全、完整，防止病历损坏、丢失、被盗等情况发生。

（二）病历的查阅与借阅1.查阅因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当向医疗机构提出申请，经批准后在指定地点查阅。查阅病历人员不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。2.借阅医疗机构内部借阅病历，应办理借阅手续，注明借阅目的、归还时间等，借阅期限一般不得超过2周。借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人。3.复印与复制患者或其代理人、保险机构等申请复印或复制病历资料的，按照相关规定办理手续。医疗机构应在规定时间内提供复印或复制服务，并加盖证明印记。复印或复制的病历资料应完整、清晰。

（三）病历的封存与启封1.发生医疗纠纷时，医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议，需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，由医疗机构保管。2.封存病历应使用专用信封，在封口处加盖医患双方印章或签字，并注明封存日期、病历内容、页数等。3.需要启封病历的，应由医患双方共同在场，如一方无法到场，应在有第三方见证的情况下启封。启封后的病历应继续妥善保管。

（四）病历的销毁1.病历保存期限应按照国家有关规定执行。一般情况下，住院病历保存不少于30年，门诊病历保存不少于15年。2.超过保存期限的病历，经医疗机构病案管理委员会批准后，可以按照规定进行销毁。销毁病历应进行登记，记录销毁时间、病历名称、数量等信息，并由监销人员签字确认。

（五）病历的质量考核与奖惩1.医疗机构应建立病历质量考核制度，定期对病历质量进行量化考核，考核结果与医师的绩效考核、职称晋升等挂钩。2.对于病历书写质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对于存在严重病历质量问题的科室和个人，应进行批评教育，并责令限期整改；情节严重的，按照相关规定给予处罚。

四、监督与管理1.卫生行政部门负责对医疗机构的病历书写和病历管理制度执行情况进行监督检查。发现违反本规范与制度的行为，依法依规予以处理。2.医疗机构应设立专门的投诉渠道，接受患者及社会对病历书写和管理问题的投诉和举报，并及时进行调查处理，反馈处理结果。

五、附则本规范与制度自发布之日起施行，如有未尽事宜