异位妊娠教案1

异位妊娠教案1一、教学目标1.知识目标学生能够准确阐述异位妊娠的定义、病因、病理类型。熟练掌握异位妊娠的临床表现、诊断方法及鉴别诊断要点。熟悉异位妊娠的治疗原则及各种治疗方法的适应证。2.能力目标通过案例分析和小组讨论，培养学生分析问题、解决问题的临床思维能力。提高学生对异位妊娠患者的评估、诊断及制定治疗方案的实践操作能力。3.情感目标培养学生对患者的关爱和责任感，增强团队协作精神。引导学生树立正确的医疗安全意识，严谨对待每一个临床病例。

二、教学重难点1.教学重点异位妊娠的诊断及鉴别诊断。不同类型异位妊娠的治疗方法选择。2.教学难点如何根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。早期异位妊娠不典型症状的识别与诊断。

三、教学方法1.讲授法：系统讲解异位妊娠的相关理论知识。2.案例分析法：通过实际案例分析，加深学生对知识的理解和应用。3.小组讨论法：组织学生分组讨论病例，培养团队协作和临床思维能力。4.多媒体教学法：利用图片、视频等多媒体资源，直观展示教学内容。

四、教学准备1.收集典型异位妊娠病例资料，制作成教学课件。2.准备相关的教学模型、教具，如输卵管妊娠模型等。3.安排学生预习异位妊娠的相关内容。

五、教学过程

（一）导入（5分钟）1.通过一个简单的临床场景提问："一位育龄期女性，停经40天，突发下腹部剧烈疼痛，伴阴道少量流血，可能是什么疾病？"引导学生思考，从而引出本节课的主题异位妊娠。

（二）知识讲解（30分钟）1.异位妊娠的定义（5分钟）利用PPT展示异位妊娠的定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。强调宫外孕与异位妊娠概念的区别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，而输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右。2.病因（10分钟）结合图片和文字讲解导致异位妊娠的主要病因：输卵管炎症：讲解输卵管炎如何破坏输卵管黏膜，使管腔狭窄或堵塞，影响受精卵的正常运行。输卵管手术史：如输卵管绝育术、输卵管再通术等，导致输卵管结构和功能改变，增加异位妊娠的发生风险。输卵管发育不良或功能异常：介绍输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏等因素对受精卵着床的影响。辅助生殖技术：讲解体外受精胚胎移植等技术操作过程中，胚胎移植到子宫以外部位的可能性。避孕失败：强调宫内节育器避孕失败、口服避孕药漏服等情况下，也可能增加异位妊娠的发生几率。3.病理类型（5分钟）利用输卵管妊娠模型，直观展示输卵管妊娠的不同病理类型：输卵管妊娠流产：讲解多发生在妊娠812周输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于蜕膜形成不完整，发育中的胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离，若整个胚泡剥离落入管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；若胚泡剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，则为输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或盆腔积血，量一般较多。输卵管妊娠破裂：介绍多发生在妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。陈旧性宫外孕：讲解输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠：介绍输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，偶尔胚胎存活，绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。4.临床表现（5分钟）结合案例，详细讲解异位妊娠的临床表现：症状：停经：大部分患者有68周停经史，但也有20%30%患者无明显停经史，将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经。腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。体征：一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。盆腔检查：阴道内常有少量血液，后穹隆饱满、触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，这是输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。

（三）案例分析（30分钟）1.展示案例：患者，女，28岁，停经52天，突发下腹部撕裂样疼痛3小时，伴阴道少量流血。既往有盆腔炎病史。2.学生分组讨论（15分钟）将学生分成小组，每组56人，围绕以下问题进行讨论：该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？针对该患者，应采取何种治疗方案？3.小组代表发言（10分钟）各小组推选代表，汇报讨论结果。教师对各小组的发言进行点评，肯定正确的思路和观点，纠正存在的问题和不足。4.教师总结分析（5分钟）结合学生的讨论情况，详细分析该案例：诊断：根据患者停经史、突发下腹部撕裂样疼痛及阴道少量流血，既往有盆腔炎病史，高度怀疑输卵管妊娠破裂。进一步检查：血βhCG测定：有助于早期诊断异位妊娠，该患者血βhCG水平升高，对诊断有重要提示作用。超声检查：是诊断异位妊娠的重要方法，经阴道超声检查准确性更高。该患者超声提示子宫内未见妊娠囊，一侧附件区可见混合性包块，盆腔有积液，支持输卵管妊娠破裂的诊断。阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，抽出暗红色不凝血，提示有腹腔内出血。该患者穿刺抽出不凝血，进一步证实了诊断。治疗方案：该患者已出现休克症状，应立即抗休克治疗，同时做好急诊手术准备。手术方式可选择输卵管切除术，适用于内出血并发休克的急症患者，尤其是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若患者有生育要求，且对侧输卵管正常，可考虑行保守性手术，如输卵管开窗术，以保留输卵管的功能。

（四）诊断与鉴别诊断（20分钟）1.诊断（10分钟）强调根据患者的临床表现、体征及辅助检查结果进行综合诊断。血βhCG测定、超声检查、阴道后穹隆穿刺等是诊断异位妊娠的重要手段。对于不典型病例，需要动态观察病情变化及相关检查结果，必要时进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。2.鉴别诊断（10分钟）讲解异位妊娠需与以下疾病相鉴别：流产：先兆流产常表现为停经后少量阴道流血，下腹部隐痛，无腹腔内出血征象，妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。难免流产表现为阴道流血增多，腹痛加剧，妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产有妊娠物排出，部分残留于宫腔内，影响子宫收缩，导致阴道流血持续不止，严重时可引起出血性休克，妇科检查宫颈口已扩张，子宫小于停经周数。稽留流产指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者，患者有停经史，早孕反应消失，有少量阴道流血，妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。急性输卵管炎：多有发热、腹痛、白带增多等症状，无停经史及阴道流血，妇科检查宫颈举痛、子宫压痛明显，双侧附件区增厚、压痛，血白细胞计数及中性粒细胞升高。急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，无停经史及阴道流血，右下腹压痛、反跳痛明显，可伴有恶心、呕吐、发热等症状，血白细胞计数及中性粒细胞升高。黄体破裂：多在月经周期后半期发病，无停经史，突发一侧下腹部疼痛，阴道可有少量流血，一般无休克表现，妇科检查子宫大小正常，一侧附件区压痛，后穹隆穿刺可抽出不凝血，但βhCG阴性。卵巢囊肿蒂扭转：常有盆腔包块史，突然发生一侧下腹部剧痛，伴有恶心、呕吐，无停经史及阴道流血，妇科检查可触及一侧附件区肿物，张力大，压痛明显，无休克表现，βhCG阴性。

（五）治疗（20分钟）1.治疗原则（5分钟）强调以手术治疗为主，其次是药物治疗。治疗目的是保存生命，尽可能保留生育功能。对有生育要求的年轻妇女，在对侧输卵管已切除或有明显病变时，可考虑保守性手术。2.手术治疗（10分钟）介绍手术方式：输卵管切除术：适用于内出血并发休克的急症患者，尤其是对侧输卵管已切除或有明显病变者。手术应迅速打开腹腔，清除积血，找到出血的输卵管，切除患侧输卵管。保守性手术：如输卵管开窗术，适用于有生育要求的年轻患者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。手术是在输卵管妊娠处开窗，取出胚胎组织，保留输卵管的完整性。讲解手术注意事项：手术过程中要注意止血彻底，避免损伤周围组织和器官。术后要密切观察患者生命体征及阴道流血情况，给予抗感染、补液等治疗。3.药物治疗（5分钟）介绍药物治疗的适应证：无药物治疗禁忌证。输卵管妊娠未发生破裂或流产。输卵管妊娠包块直径不超过4cm。血βhCG小于2000U/L。患者要求保留生育功能。常用药物及用法：常用药物为甲氨蝶呤（MTX），一般采用全身用药或局部用药。全身用药常用剂量为1mg/kg，肌内注射，连用5天；局部用药可在超声引导下将MTX直接注入输卵管妊娠囊内。用药后要密切观察患者病情变化及血βhCG下降情况，若治疗效果不佳或病情加重，应及时改行手术治疗。

（六）课堂小结（5分钟）1.回顾本节课的重点内容，包括异位妊娠的定义、病因、病理类型、临床表现、诊断方法、鉴别诊断及治疗原则和方法。2.强调在临床工作中，要重视对异位妊娠患者的早期诊断和及时治疗，以降低患者的死亡率和并发症发生率，同时要根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案，尽可能保留患者的生育功能。

（七）课后作业（5分钟）1.请学生总结本节课的学习内容，撰写一篇关于异位妊娠的学习心得。2.布置案例分析题：患者，女，32岁，停经45天，阴道不规则流血10天，下腹部隐痛5天，来院就诊。妇科检查：宫颈着色，举痛，子宫稍大，右侧附件区