医学影像学 骨关节系统共4学时 学习资料

骨与软组织影像诊断学温医附二院影像教研室何家维hjw@骨骼疾病诊断

（diagnosisofosteoarticulardiseases）骨与软组织创伤性疾病骨与软组织感染性疾病

1.化脓性骨髓炎（急性、慢性）

2.骨结核（长骨和脊柱结核）肿瘤和肿瘤样疾病（骨肉瘤、骨囊肿）全身性疾病的骨改变（代谢性－佝偻病）临床：化脓性菌（金葡萄菌）进入骨髓所致。常为血行或直接感染。好发于青少年，男性多，四肢长骨多见，常由干骺端向骨干发展。

临床症状及体征：急性表现,发病急，全身高热，局部红肿热痛、波动和功能障碍。慢性则治疗不彻底，有反复流脓及流出死骨。1化脓性骨髓炎（急性、慢性）急性化脓性骨髓炎－影像学表现早期：①发病2周以内。②X线表现只有弥漫性软组织肿胀尚无明显骨骼变化。软组织肿胀表现为密度增高，厚度加大，肌间隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有网、条状密度增高影。MR表现长T1长T2中晚期（进展期）：①骨皮质破坏、中断。干骺端多数斑点状骨破坏区，边界不清，进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干。骨骺多不受累②死骨，常呈长条状，甚至整个骨干。③骨膜新生骨，花边、葱皮及袖口状。④软组织肿胀。男、22y、外伤后一周左胫骨下段骨髓炎

急性骨髓炎（进展期）X线表现：①骨质增生硬化，具有特征性。骨膜反复增生，融合，骨包壳形成，骨骼变形。②骨脓腔形成，呈圆或不规则形，边缘光滑而硬化。骨瘘孔形成，表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。③死骨可在骨内或软组织内，呈长条状，周围为低密度肉芽组织。④软组织反复肿胀，内可有低密度条状瘘管影。特殊的慢性炎症：硬化性骨髓炎，慢性骨脓肿急性骨髓炎及结核鉴别：慢性炎症与成骨型骨肉瘤鉴别：临床、骨质破坏，死骨，骨膜新生骨及软组织肿块慢性化脓性骨髓炎－X线表现慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎、死骨形成女13岁特殊慢性感染-骨脓肿（Brodie）3骨结核（Tuberculosisofbone）临床：好发于青少年，常单发，最常见于脊椎、髋关节和膝关节。主要症状发病慢，全身中毒症状和局部有疼痛、肿胀、功能障碍和冷脓肿。发病机理：是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病变。结核菌（80%在肺）→血液→骨关节血液循环丰富的部位①长骨干骺端、骨骺②关节滑膜③脊椎→形成骨关节结核。渗出型、增殖型、干酪样坏死为主型。长骨结核影像学表现好发部位是骺和干骺端病变长骨常有骨质疏松。在骨松质内出现类圆形骨质破坏区，边缘较清晰，临近无明显骨质增生。破坏区内可有砂粒样死骨，边界模糊，密度不高。病变易向临近关节方向发展，而不易向骨干发展。通常无或仅有轻微骨膜反应，CT更好显示破坏区细节，死骨，冷性脓肿与化脓性骨髓炎之区别点：①无或轻微骨膜反应。②死骨呈砂粒样。③易侵犯骨骺和关节。④病程慢。骨干结核：较少见，尤其长骨干结核更少见。短骨干结核：好发于10岁以下。常多发。形成骨气鼓。

骨骺、干骺结核

掌、指骨结核长骨干结核脊柱结核（Tuberculosisofspine）常见，好发于青少年，常多个脊椎受累，腰椎居首位，常累计相邻两个椎体。早期分为椎体中央型、边缘型和韧带下型。X线表现脊椎骨质破坏：最常见于椎体上下缘，有时见砂粒样死骨序列列变化：椎体受压楔形变，脊柱侧、后突。椎间隙：不均匀狭窄或消失。冷脓肿形成：腰大肌脓肿、胸椎旁脓肿和颈咽后壁脓肿，有时脓肿钙化。与脊椎骨折鉴别：本病有脊椎骨质破坏，椎间隙狭窄和冷脓肿，并常多脊椎受累。CT显示骨质破坏区、死骨、和椎旁脓肿优于平片MRI破坏区T1信号，T2高低混杂信号，显示脓肿优于X、CT。男性，77岁，腰背部疼痛1周。L5椎体结核

伴椎旁脓肿形成，

泥沙样死骨骨与软组织疾病诊断骨与软组织创伤性疾病骨与软组织感染性疾病肿瘤和肿瘤样疾病

1概述

2良性骨肿瘤和肿瘤样疾病（骨软骨瘤，骨巨细胞瘤、骨囊肿）

3原发性恶性骨肿瘤（骨肉瘤）

4转移性骨肿瘤全身性疾病的骨改变（代谢性－佝偻病）1骨肿瘤及肿瘤样疾病概述骨肿瘤不多见，恶性约占全身1％，但青壮年发病，往往致残/命检查目的：一般能定位、定量和部分能定性。明确（1）是否是肿瘤。（2）良性还是恶性。（3）肿瘤的组织学类型（难）。主要观察部位，数目，骨质改变，骨膜及软组织肿块等影像学表现，同时结合患者的年龄，症状及实验室检查等诊断。良、恶性骨肿瘤的影像学鉴别诊断：生长速度与方式，骨质破坏形状及边缘，骨膜反应，软组织肿块，肿瘤骨及转移。良性主要点，生长慢，无转移，骨破坏区边界清楚，皮质薄、膨胀，一般无骨膜增生，一般无软组织肿块，如有、则边界清楚，推压而不侵犯周围组织。恶性则相反。良性骨肿瘤--骨软骨瘤Osteochondroma临床特点：①是最常见的良性骨肿瘤，由骨、软骨和纤维包膜构成。②一般分为单发性（孤立性）和多发性（有遗传性疾病）。③好发于10-30岁男性，软骨化骨骨骼的干骺端，长骨多在膝部骨骼，扁骨多发于骨盆、肩胛骨。④一般无症状，偶可恶变。X线表现①单发性:瘤体为干骺端向外突出的骨组织、基底广基或呈细蒂，背向关节生长。瘤体顶端为软骨帽，常呈点、线、环、团或菜花状钙化。大肿瘤可压迫邻骨。②多发性：瘤体多发，常伴骨畸形和骨发育障碍成软骨性肿瘤—骨软骨瘤

单发性骨软骨瘤（软骨帽呈环、团状钙化）

遗传性多发性骨软骨瘤（骨骼畸形）临床特点：

1.好发于20－40岁青壮年，四肢长骨骨端多见

2.症状有疼痛、肿胀和压痛等。

3.病理上、肿瘤质软而脆，似肉芽组织，易出血、坏死和囊性变，周围骨质被破坏。分良性，生长活跃，恶性三级。X线表现

1.良性:肿瘤常发生于骨端、偏心、关节面下，横向发展占优势。根据是否有骨脊，瘤区为边界清晰的单房（溶骨型）或皂泡（分房型）状骨质破坏区。骨皮质变薄、膨胀或骨壳形成，无骨膜增生。有时并发病理骨折，此时可出现骨膜增生。

2.生长活跃:骨壳不完整，有局限性软组织肿块。

3.恶性:骨破坏区边界不清，骨性间隔及骨壳残缺不全，骨膜增生和软组织肿块，甚至侵犯邻骨。良性骨肿瘤--骨巨细胞瘤（破骨细胞瘤）骨巨细胞瘤（Giantcelltumorofbone）CT检查骨端的断层示囊性膨胀性骨质破坏区软组织密度，或出现液体密度（分层）及骨碎片沉积。骨壳、骨性分隔显示，如为恶性则示断裂、破坏并出现软组织肿块。MRI检查

T1WI低或中等信号强度，T2WI高信号，可以出现信号分层鉴别诊断

良性需要与骨囊肿鉴别，恶性需要与骨肉瘤鉴别腓骨头骨巨细胞瘤男，50y

良性骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤（生长活跃）骨肿瘤样病变--骨囊肿（Bonecyst）临床特点：①好发于青少年，病变常单发，多见于长骨干骺端，向骨干发展，以肱骨和股骨上端好发。②病理为纤维包膜内含棕色囊液。③一般无症状，常因病理骨而折就诊。X线表现①囊肿为骨干或干骺端圆、椭圆形，边界清楚，周围有硬化环的骨质破坏区，长径与骨纵轴一致，透明度大，多为单囊，称单房型；囊内有骨嵴者、则称多房型。②骨皮质变薄、膨胀，膨胀程度一般不超过干骺端。③易病理骨折，可有折片凹陷征，折后骨膜增生可使透过度减低、囊肿缩小或消失。多房型骨囊肿临床特点：好发于青少年（11－20y），男性多，多见于长骨干骺端如股下、胫上和肱骨上端。症状有进行性疼痛、肿块和功能障碍等，病情进展快，预后差。化验血清碱性磷酸酶增高。病理：起于成骨性间叶组织，以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发恶性骨肿瘤。四周侵犯：侵入髓腔产生骨破坏和增生，侵入骨干破坏骨皮质，侵入骨膜下（骨膜增生、骨化、破坏新生骨），侵入周围软组织形成肿块，形成瘤骨，侵入骨骺/骨端、关节。原发性恶性骨肿瘤--骨肉瘤（Osteosarcoma）骨肉瘤（Osteosarcoma）X线表现①骨质破坏（虫蚀、斑片和筛条状）②瘤骨（象牙、棉絮和针状）③骨膜增生（平行、分层及三角）④软组织肿块（常含瘤骨）。分型及表现：成骨型（以骨质增生、硬化为主，骨膜反应和瘤骨出现，而破坏较少），溶骨型（以骨破坏为主，骨膜破坏，病理性骨折少增生、少瘤骨），混合型（瘤骨和骨破坏近似）。CT：清晰显示松质骨破坏、骨质增生情况，软组织肿块与周围组织关系及瘤骨形成情况，显示肿瘤在髓腔蔓延情况，增强扫描示肿瘤实质部分强化明显MRI：多方位显示病灶情况，病灶侵犯范围，长T1长T2鉴别诊断：化脓性骨髓炎溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女21岁成骨型骨肉瘤男18岁

骨肉瘤（混合型）柯氏三角（骨膜三角男14岁男，11，股骨远端溶骨性骨肉瘤临床特点：①发生于中老年人，以乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌多见，多为血流转移。②转移瘤灶常为多发，位于红骨髓存在部位，椎体、肋骨多见。③症状有进行性骨痛、骨折和截瘫等。④化验血清碱性磷酸酶和血钙高。X线表现①溶骨型：占80%，呈虫蚀状、斑片状骨质破坏，边界不清，常伴病理骨折和脊椎被破坏、常破坏椎弓根，但椎间隙多保持正常。②成骨型：多见于生长慢的前列腺癌、乳腺癌、肺癌或膀胱癌等。呈结节状、斑片状、弥漫性骨质增生、硬化，均匀一致，边界模糊。③混合型：增生和破坏均有。CT：较平片敏感，能发现软组织肿块情况，破坏或增生骨质情况MRI：对骨髓变化敏感，易于发现早期病灶，能明确数目、大小、分布和临近组织关系4转移性骨肿瘤骨盆转移性肿瘤（溶骨型）男72岁肋骨转移瘤（左第六后肋）男41岁

前列腺癌多发椎体成骨转移CT骨与软组织疾病诊断骨与软组织创伤性疾病骨与软组织感染性疾病肿瘤和肿瘤样疾病全身性疾病的骨改变（代谢性－佝偻病）全身性疾病的骨改变概述骨骼的发育、生长和矿物质代谢的正常进行与人体营养、代谢、内分泌功能有密切的关系。当营养不良和内分泌失调可引起全身性骨病，其中代谢性骨病常见是维生素D缺乏，在婴幼儿发生的佝偻病.内分泌性骨病以巨人症为代表，骨骺闭合前生长激素分泌过多所致。

佝偻病（治疗四个月前后）关节影像学关节解剖直接连接：纤维性（颅缝），软骨性（椎间盘），骨性（骶椎）间接连接：滑膜关节（骨端、间隙和关节囊、韧带及关节盘）检查设备X线CTMRI关节病变关节基本病变关节肿胀、关节破坏、关节退行性变、关节强直、关节脱位关节疾病椎间盘突出颈椎病关节感染、结核慢性关节病强直性脊柱炎1关节肿胀病理：关节囊及周围软组织因水肿、出血、炎症和肿瘤而肿胀和关节腔积液。影像表现：X关节囊及周围软组织密度增高，厚度加大，分层不清，脂肪垫模糊和关节间隙增宽等。CT/MRI显示关节软组织情况，积液、积血情况临床意义：常见于外伤、炎症、肿瘤和出血性疾病等。化脓性关节炎）2关节破坏病理：关节软骨及骨性关节面骨质被病理组织代替而形成的骨缺损及关节间隙狭窄。影像表现：X线1）关节软骨破坏则关节间隙变狭窄。2）骨性关节面及骨端松质破坏则出现低密度骨缺损区，关节间隙不同程度狭窄或关节脱位等。CT/MRI骨质破坏情况、范围，软骨破坏临床意义：常见于化脓、结核或类风湿性关节炎等。（结核性关节炎）病理：退变而致关节软骨变性、坏死和溶解，进而骨性关节面吸收，纤维组织增生、修复、钙化和骨化。影像表现：早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期关节间隙狭窄、骨性关节面不规则硬化，边缘骨赘形成,骨端囊变。临床意义：老年、运动员、某些职业病和地方病等。

3关节退行性变4关节强直病理：关节破坏后纤维和骨性组织修复致关节不能活动。X线表现：（1）纤维性：关节僵直，关节间隙狭窄（2）骨性：关节僵直，关节间隙重度变窄或消失，有骨小梁连接关节两端。临床意义：常见于化脓、结核、类风湿性关节炎等。骨性强直（化脓病理：组成关节的骨骼分离、错位。X线表现：好发于活动范围大的大关节如肩、肘等。关节骨端正常对位关系完全或部分脱离。有时可伴发骨折。临床意义：外伤性、病理性和先天性常见脱位：（1）肩关节（盂下、喙突下、锁骨下）。（2）肘关节常为后脱位。5关节脱位关节外伤常见肩关节，肘关节，髋关节，寰枢关节脱位：关节局部肿胀、活动障碍，韧带撕裂、骨折关节软骨损失：MRI显示低信号软骨区出现高信号，软骨下骨髓腔出现水肿，出血

肩关节脱位伴骨折

肘关节后脱位寰枢关节病原菌及感染途径：多为金黄色葡萄球菌。血行，邻近或外伤感染。临床：好发于承重大关节如髋和膝关节。常单发。主要症状是红、肿、热、痛、波动及功能障碍。X线表现急性期：关节软组织肿胀，关节间隙增宽，骨端骨质疏松，有时半脱位或脱位。进展期：关节间隙迅速均匀狭窄，骨性关节面负重部分破坏，严重时骨端出现骨髓炎。愈合期：病变区增生、硬化，最终常为骨性强直或保留部分关节间隙。化脓性关节炎

化脓性关节炎

早期进展期左膝关节化脓性关节炎好发于青壮年，大关节受累，多继发于肺结核，进展慢。分为骨型和滑膜型骨型：首先累及骨骺、干骺，继而软组织肿胀，间隙不对称狭窄或关节破坏。滑膜型：病变首先累及滑膜，仅有软组织肿胀，进展期可见骨性关节面边缘（非负重面）虫蚀状、吻状骨质破坏，关节间隙不对称狭窄。晚期骨性关节面广泛破坏，骨质疏松及软组织肿胀加剧，产生半脱位或脱位。最终常为纤维强直而愈合。鉴别：化脓性与结核性关节炎关节结