医学检验技术 17腹部损伤（2014生物医学工程） 学习资料

腹部损伤南方医院普通外科林填概述腹部损伤平时发病率0.4%—2.0%

战时发生率50%

概述分类

闭合性：皮肤完好

开放性：非穿透伤：腹膜完好

穿透伤：腹膜有破损

贯通伤：入口+出口盲管伤：入口

病因（一）开放性：锐性肝、小肠、胃、结肠、大血管

闭合性：钝性脾、肾、小肠、肝、肠系膜

（二）严重程度暴力能量强度、速度着力部位作用方向解剖特点内脏原有病理状况和功能状态

临床表现（一）单纯腹壁损伤（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺、肾）主要表现为内出血（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）

主要表现为腹膜炎（四）空腔、实质脏器兼有损伤一、有无合并内脏损伤？

——外科医师最关注的问题分清轻重缓急，抓住主要矛盾病史（受伤史）查体（全面而有侧重）必要的辅助检查

发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：

早期出现休克，尤其是出血性休克

持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐有明显腹膜刺激征

有气腹

腹部出现移动性浊音

有便血，呕血，尿血者

直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者

二、什么脏器受到损伤：根据病史信息：受力部位症状最明显之处

……根据查体信息：皮肤瘀斑体征最明显之处

……根据辅助检查：化验检查影像学检查

……实质脏器空腔脏器

二、什么脏器受到损伤：1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能5、有骨盆骨折，提示直肠、膀胱损伤可能三、是否多发损伤：1、腹内某一脏器有多处损伤

2、腹内有一个以上脏器多处损伤3、腹部以外的合并损伤（尤其是危及生命的）4、腹部以外损伤累及腹内脏器四、诊断有困难：补充检查，密切观察，准备探查1、实验室检查2、B超3、X线4、CT5、放射性核素、DSA6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜检选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影

观察：每30分钟重复以下内容

生命体征腹部体征血常规腹部B超必要时腹穿“三禁”、“三抗”剖腹探查（指征）1全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。2腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。3肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。4膈下有游离气体者、肝浊音界消失、移动性浊音阳性。5积极抗休克而情况不见好转或继续恶化。

剖腹探查（指征）6消化道出血。7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8直肠指诊明显触痛。外伤探查应积极，宁可错杀一千，不可放过一个！非手术治疗适应症：

未能明确有无内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液抗生素应用禁食、胃肠减压营养支持手术治疗出血探查：术前诊断、血凝块集中处非出血探查：系统、有序

肝、脾等实质脏器，膈肌、胆囊

胃、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及其系膜

盆腔

网膜囊、胃后壁

十二指肠降段、水平段、升段小结——腹部损伤的处理1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术第二节常见内脏损伤的特征和处理原则★脾脏损伤占腹部损伤的40-50%，脾破裂20-40%病脾更易破裂。病理解剖分级治疗1、中央形Ⅰ级：长≤5cn，深≤1cm保守2、被膜下（可能致延迟性脾破裂）3、真性（累及被膜）膈面：脾上极，出血量中Ⅱ级：长＞5cm,

深＞1cm保脾（儿童）脏面：：脾门,出血量大Ⅲ级：伤及脾门、脾部分离断切脾Ⅳ：广泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受损★脾破裂处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输2、保命第一，保脾第二（儿童尽量保）。3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、部分切除＋生物胶、自体脾移植（儿童）探查协助诊断4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。★脾破裂一、特点：

1、右肝＞左肝

2、病理分型同脾破裂

3、腹膜炎较明显（含胆汁）

4、中央型→继发为肝脓肿、胆道出血。★肝破裂二、手术方式：彻底清创、确切止血、消除胆漏、通畅引流1、肝门血流阻断：每次＜20分钟，肝硬化＜15分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。★肝破裂★胰腺损伤

1、受伤机制：压力→上腹→胰→脊柱（常累及体、颈部）

2、症状：上腹疼痛

3、体征：上腹压痛、肌紧张→弥漫性腹膜炎

4、化验：血、尿淀粉酶↑

5、B超：胰回声不均，胰周积液

6、CT：胰轮廓不完整，胰周积液一、诊断：二、手术方式：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤

1、胰被膜完整：引流

2、胰部分破裂、主胰管未断：修补

3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除

4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术

5、胰头毁损：胰十二指肠切除三、术后并发症：胰瘘。

处理：引流，生长抑素，肠外营养。★胰腺损伤★十二指肠损伤特点：位置深在，损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊处理困难、并发症多

危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%

＞24H手术死亡率40-50%有下述情况者可提示诊断:

１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射２右上腹明显固定压痛，右腰部有压痛３腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化４血清淀粉酶升高

★十二指肠损伤５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在骶前扪及捻发感８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/

肠系膜根部捻发感★十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术

十二指肠憩室化（旷置）浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)★十二指肠损伤都应附加十二指肠减压措施★小肠、结肠破裂小肠结肠发生率高低诊断容易较困难弥漫性腹膜炎出现早出现晚手术方式修补为主右半：修补、切除吻合

切除吻合左半：外置、修补、切除吻合+造瘘/结肠灌洗术后并发症少结肠瘘★直肠损伤表现手术盆底腹膜返折以上腹膜炎修补/切除吻合＋乙状结肠造瘘盆底腹膜返折以下1、直肠周围感染。2、肛门排血、排尿。3、会阴部伤口溢粪。4、尿中带粪。5、指检带血、破口。6、直肠镜。

引流＋乙状结肠造瘘，Ⅱ期手术：2～3个月后闭合造口。

★腹膜后血肿损伤器官:

腹膜后脏器、骨盆骨折、腹膜后大血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹

处理：

1抗休克，抗感染

2剖腹探查：血肿进