血液检验 13.淋巴瘤检验班2017 学习资料

淋巴瘤

（lymphoma）第二临床学院内科教研室珠江医院血液科吴秉常淋巴组织

淋巴瘤（lympohoma）是起源于淋巴造结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。

按组织病理学改变淋巴瘤可分为两大类霍奇金淋巴瘤（HD)和非霍奇金淋巴瘤（NHL)

淋巴瘤发病情况男性1.39/10万，女性0.84/10万淋巴瘤有逐年增多的趋势，全世界有患者450万以上。我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。城市发病率高于农村发病情况病因及发病机制1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养的细胞中分离出EB病毒。

80%患者血清中EB病毒抗体滴度明显增高。病因不明、病毒学说有一定证据。逆转录病毒与淋巴瘤发病密切相关。成人T细胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行，HTLV-Ⅰ→成人T细胞白血病/淋巴瘤。Kaposi肉瘤病毒幽门螺杆菌抗原→胃黏膜淋巴瘤。免疫功能低下→淋巴瘤；干燥综合征→淋巴瘤。病因及发病机制临床表现淋巴结肿大发热病理学检查

NormalstructureoflymphnodeInalow-powerview,thestructureoflymphnodeincludedsuperficialcortex,paracortexzone,andmedullarysinus病理结构CD79a+BcellsoccupiedmostofsuperficialcortexincludingthefollicularpartReed-Sternberg细胞霍奇金淋巴瘤R-S细胞的特征体积大小不一，以大为主，在20-60um形态极不规则，胞浆嗜双色性胞界不规则、胞质丰富，可是双核多核或多叶核，核膜厚、核仁大而明显，呈深红色，可达核的1/3，核呈双核性称为“镜形核”病理组织学检查发现R-S细胞是HL的特点。霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议)病理特点临床特点淋巴细胞为主型结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见病变局限，预后较好结节硬化型以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见年轻发病，诊断时多Ⅰ、Ⅱ期，预后相对好混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的R－S细胞混合存在有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞消减型主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死，R-S细胞数量不等．多形性多为老年，诊断时已Ⅲ、Ⅳ期，预后极差结节性淋巴细胞为主型的HL结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见结节硬化型HL以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见混合细胞型HL纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的R－S细胞混合存在淋巴细胞削减型HL主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死，R-S细胞数量不等．多形性临床分期和分组Ⅰ期

病变仅局限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局限受累(ⅠE)。Ⅱ期

病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(ⅡE)。Ⅲ期

横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期

一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期

。根据全身症状的有无分组无症状者为A,有症状者为B。全身症状包括三个方面

1发热38度以上，持续3天以上，无感染原因。

26个月内体重减轻10％以上。

3盗汗霍奇金淋巴瘤的治疗结节性淋巴细胞为主型HL

两疗程的化疗+局部RT经典HL

根据临床分期进行

IA-IIA期不伴大块型两疗程的化疗+局部RT

I-II期伴大块型4-6化疗+巩固性RT

IB-IIB期不伴大块型III-IV期6-8化疗化疗方案

ABVD方案（15天）BEACOPP方案（21天）

StanfordV方案（28天）HD免疫学表型

NLPHL

CD20，CD79a、Bcl-6

CD45阳性多数病例J链、CD75、SmIg阳性CHL

CD30阳性、CD15阳性、表达B细胞特异活化因子蛋白，PCR方法检测IgH或TCR基因重排。

非霍奇金淋巴瘤

Non-Hodgkinlymphoma（NHL’)

临床表现发热、淋巴结肿大

见于任何年龄，

除淋巴结，结外淋巴组织也多见

扩散部位无规律

浸润广泛，表现多样性

非霍奇金淋巴瘤实验室血象：白细胞可增加，可见淋巴瘤细胞骨髓象：进犯骨髓时，淋巴瘤细胞明显增加，难以与淋巴细胞白血病区分组织病理学（发生部位、瘤组织分布）

免疫学（异常表达的免疫学标志）

细胞遗传学（特征性的染色体异位）

NHL亚型各有特点NHL的分类临床表现

惰性NHL

侵袭性NHL瘤细胞类型分类

B细胞淋巴瘤

T细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类(IWF)(1982年)低度恶性A小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变)B滤泡性小裂细胞型C滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性D滤泡性大细胞型E弥漫性小裂细胞型F弥漫性小细胞与大细胞混合型G弥漫性大细胞型高度恶性H免疫母细胞型I淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核)J小裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他WHO

2008年淋巴瘤分类NHL的基本病理改变1淋巴结结构不同程度破坏2相对单一形态的淋巴样瘤细胞呈弥散或结节状增生和浸润3瘤细胞浸润淋巴结或结外软组织。各类型特点

1、组织结构

弥漫

DiffuseD;结节型

follicularF2、细胞大小

大细胞largecell；小细胞smallcell；

母细胞blast3、免疫表型T、B、NK、NK／T4、部位相关性蕈样霉菌病鼻NK／T细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤IBCBCD79CD20B-ana滤泡性淋巴瘤FL

来源于生发中心的惰性B细胞，欧美占25-45%，我国占10%，40岁以上。①病理特点：中心细胞、中心母细胞形成明显的结节状②免疫表现的细胞遗传学：CD79a、CD20、CD10、bC1-2、t（14、18）③临床：腹股沟淋巴结受累最常见，进展缓慢，预后好，5年生存率>70%滤泡型淋巴瘤CD20CD3CD10BCL-2t(14;18)良性和恶性滤泡的鉴别要点良性增生性滤泡瘤性增生性滤泡混合：中心/中心细胞、巨筮细胞、小T细胞较单一的细胞组成滤泡主要在皮质区皮质和髓质均有大量的滤泡滤泡大小不等滤泡大小较一致套区分界清楚套区变薄或不清楚滤泡各区带清晰滤泡各区带不清晰有吞噬碎片的巨筮细胞吞噬细胞消失或少见增殖率高（>50），Ki-67增殖率低，Ki-67Bcl-2-Bcl-2+滤泡内细胞CD10+滤泡间区也有细胞CD10+Ig轻链（lambda、kappa）呈多克隆克隆性Ig轻链（lambda、kappa）IgH和Bcl-2基因重排呈多克隆克隆性IgH和Bcl-2基因重排良性滤泡瘤性滤泡滤泡增生：bcl-2—bcl-2

反应性增生（-）滤泡性淋巴瘤（+）确定良恶性套细胞淋巴瘤MCL占3-10％，老年人多见淋巴结结构破坏，大小一致的中心样细胞，形成宽广的外套，少数母细胞化免疫表型及遗传特征：CD20+，CD5+，CD10-，CyclinD1+（特征性），t（11；14）临床呈惰性经过，但发病多为晚期，预后最差MantleCellLymphomaReciprocaltranslocationt(11;14)(q13;q32)HumanIgGheavychaingeneprobe(greensignal)HumancyclinD1probe(redsignal)外周T细胞淋巴瘤（非特指）来源成熟的或胸腺后T细胞，最多见淋巴结结构破坏，瘤细胞为大小不等的多形性细胞，主要侵犯副皮质区，常有血管增生，常伴非肿瘤性细胞

反应表达CD45RO、CD3、CD5

临床：成人、全身淋巴结肿大、嗜酸C增多，多发热、皮疹、体重下降、进展迅速，高度侵袭性。多形周围T细胞性淋巴瘤（低倍）大、中、小细胞混杂，，大细胞胞浆淡染，核明显扭曲。细胞核核膜薄，染色质细粉尘状。

多形T细胞性淋巴瘤(高倍)

多形细胞性淋巴瘤，核形多种多样，呈脑回形、拳形、蚕形等，大小也有不同，但细胞均较小。蕈样霉菌病

（MycosisFungoides，MF）原发于皮肤的低度恶性T细胞淋巴瘤病变分3期1）红斑期2）斑块期：出现蕈样霉菌病细胞，组成Pautrier脓肿3）肿瘤期：真皮及皮下受累。结外NK/T细胞淋巴瘤好发鼻腔，我国常见，占20%，EB病毒相关。病理：凝固性坏死，多种炎细胞浸润背景上，肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布。免疫表型：CD3+，CD45RO+，CD56+鼻型NK/T细胞淋巴瘤是一种较少见的非霍奇金淋巴瘤（NHL），主要发生于结外，鼻腔是最常见的原发部位，以形态多样为其主要病理特征，临床表现以坏死性病变为主，具有病程进展快、对化疗不敏感、晚期预后差等特点，通常和EB病毒感染有关。鼻型NK/T细胞淋巴瘤

鼻型NK/T细胞淋巴瘤最常发生于鼻腔，但也可发生于其它部位，如皮肤、胃肠道、睾丸、肾和上呼吸道，以皮肤来源最常见。但骨髓侵犯并不常见，有学者研究40例NK/T细胞淋巴瘤仅发现有3例存在骨髓侵犯（7.5%）。鼻型NK/T细胞淋巴瘤

病变最常见的特征是溃疡性组织中弥漫分布着异型的淋巴样细胞，伴有大面积坏死，并以血管浸润和血管破坏表现常见。

鼻型NK/T细胞淋巴瘤免疫组化对于淋巴瘤病理的意义淋巴瘤的分型

与其它小圆细胞肿瘤的鉴别与淋巴组织增生性病变的鉴别为淋巴瘤靶向治疗提供依据PCR方法检测IgH或TCR基因重排。FISH技术检测多种基因异位融合（如BCL2、BCL6、BCL10、C-Myc、Cyclin-D1、ALK、ALB1、AP12-MALT1等），基因丢失或非整倍体（如7q-、+12等）。流式细胞技术检测微小残留病灶、细针穿刺标本、区别良恶性增生。细胞遗传学与分子生物学检查染色体易位检查有助于NHL的分型诊断，有几种淋巴瘤有特异的标记。确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。细胞遗传学检查染色体标记疾病种类t(14；18)滤泡细胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套细胞淋巴瘤t(2；5)间变性大细胞淋巴瘤t(3q27)弥漫性大细胞淋巴瘤淋巴瘤的预后指数年龄≥60岁临床IV期ECORE评分LDH诊断要点临床表现发热

淋巴结肿大病理

IgH

、TCR重排治疗化疗免疫化疗分子靶向药物干细胞移植细胞治疗R-CHOP对老年患者取得良好疗效Blood,2011,117:7070-7078LuneburgLymphomaBiomarkerConsortium(LLBC)分析包括GELA98-5/05-01、ECOG4494、BCCA、MINT和HOVON-46CompanyName分子靶向药物抗CD-20单抗BCR受体抑制剂BTK抑制剂急性淋巴细胞白血病L1骨髓象以小原淋巴细胞为主，胞体小而一致(直径<12um)，胞浆量少，核型多不规则，染色质粗颗粒状，核仁小而不清晰。急性淋巴细胞白血病L2骨髓象以大原淋巴细胞为主，大小不均，胞浆量较多，常见凹陷或切迹，染色质较细致，易见核仁。急性淋巴细胞白血病L3骨髓象以大原淋巴细胞为主，胞浆量多染色深，富含空泡，核型规则染色质呈细颗粒状，核仁明显。Morphology（形态学细胞化学）

lymphoblastmyeloblastmonoblastplasma少，透明中，Auer‘s多，泡沫样chromatin粗粒细砂 细chromosome短粗细长

粗 Accompany破碎C,幼淋粒系幼单,成熟单POX － ＋/＋＋粗粒－/＋细粒NSE － －/+,NaF不抑制＋,NaF抑制PAS 粗粒－结块弥漫一片红钟表面样常用骨髓酶学染色过氧化物酶POX：阳性为黑色颗粒，粒系越成熟反应越强，淋巴系、红系，巨核系均为阴性常用骨髓酶学染色糖原染色：红色为阳性，粒系为弥漫性阳性，淋系为粗颗粒状阳性，巨核系为粗块状阳性氯醋酸酯酶染色：粒系特异性酯酶，红色为阳性，越成熟反应越强，个别单核呈弱阳性。免疫表型

EGIL1998

CNSleukemia中枢神经系统白血病IncidenceofALL10－40%，ANLL2－4%Clinicalexamination

IntracranialhypertensionThesignsofmeningesstimulatedthesignsofnervesinjureCSFexamination

presure>200mmH20,sugar

，protein（>40mg/dl),WBC>10/mm3couldfind

leukemiacellsHighdoseMTXinjectionMTX5－10mgsheathenjection60CoradiationtoheadThetreatmentofCNSleukemiaIntrathecalchemotherapyCranialirradiationAfterCRMTX5－10mgsheathrejectionqw×6IncidenceofCNSleukemia,<5%ThepreventionofCNSleukemia

中枢神经系统白血病预防CompanyName慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种B淋巴细胞的克隆性淋巴细胞，形态类似正常成熟的小淋巴细胞，蓄积于血液、骨髓及淋巴组织中。。临床特征：

缓慢起病，逐步出现乏力、疲倦、消瘦、盗汗等不适。

全身淋巴结肿大，肝脾肿大。

溶血性贫血、感染性疾病为并发症。慢淋血涂片成熟淋巴细胞形态小成熟淋巴细胞形态胞体大核外形带棱角的幼淋巴细胞慢淋淋巴结切片和印片细胞形态淋巴结印片中混杂了小成熟淋巴细胞、核仁清楚的中大型淋巴细胞淋巴结假滤泡中混杂了成熟淋巴细胞、前淋巴细胞、免疫母细胞慢性淋巴细胞白血病临床特征

老年多见

临床表现缺乏特征性：乏力、消瘦、盗汗、伴发感染、淋巴结及肝脾肿大

临床病程：长短不一

临床转归：少数可以发生急性淋巴细胞白血病或者Rither转变或者幼淋巴细胞白血病转变慢性淋巴细胞白血病的实验室检查血象：成熟小淋巴细胞为主，>5×109/L，形态无明显异常。晚期伴有贫血及血小板减少。骨髓象：淋巴细胞显著增多（≥50%），为成熟淋巴细胞，幼稚比例<10%，粒系和红系细胞减少，也可因并发溶血而幼红增加。免疫学：CD5+、CD19+、CD20+、CD23+，CD10-、CD103-、CD11c-、CyclinD1-细胞遗传学与分子生物学检测13q缺失或者Rb1抑癌基因缺失最为常见+12、11q-较为常见17p缺失或P53抑癌基因突变少见提示预后差B细胞淋巴瘤的表型鉴别CD19+CD5+CD5-CD23+CD20+CD79β-/+CD22-FMC7-/+sIg+/-t(11;14)-CD23-CD20++CD79β++CD22++FMC7++sIg++t(11;14)+SOX11+（核）慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤CD10+滤泡细胞淋巴瘤CD10-CD103+CD123+CD25+CD11c+BRAFV600E+Annexin1+CD25-CD11c-BRAFV600E-Annexin1-典型和非典型毛细胞白血病CD103-CD123-MYD88L256P+华氏巨球蛋白血症MYD88L256P-华氏巨球蛋白血症浆细胞肿瘤

多发性骨髓瘤疾病介绍

多发性骨髓瘤

是血液系统常见的恶性肿瘤之一，目前仍不可治愈自然病程：具有进展性，且不断复发1.PainulyU,etal.

ClinicalMedicineInsights:Oncology2013:753–732.候健.中华血液杂志,2000;21:567-568无症状期症状期MGUS或冒烟型骨髓瘤骨髓瘤活动期复发复发难治性复发缓解平台期治疗治疗治疗～27,500新发病例(欧洲）～70,000欧洲每年患者～19,000年死亡率（欧洲）M蛋白（g/L)1005020多发性骨髓瘤发病率占血液系统恶性肿瘤的10%1，仅次于非霍奇金淋巴瘤，列第二位2。发病率1/10万多发性骨髓瘤主要特点好发于中老年，男性多于女性异质性大，生存期从半年至十余年并发疾病多，治疗难度大新药显著提高疗效，生存时间延长，累积病人显著增多新药和新的治疗方法价格昂贵，个人和社会负担重临床医生的挑战：

—

根据预后和患者条件选择合适治疗基于预后分层的个体化治疗：

—

节约资源、提高整体疗效、减轻个人

和社会负担骨髓瘤症：C高钙血症R：肾功能损伤A贫血B骨病)多发性骨髓瘤的症状HyperCalcemia（

高钙血症）RenalImpairment（肾功能损伤）Anemia（贫血）BoneDisease（骨疾病）多发性骨髓瘤骨病发病机制骨髓基质细胞成骨细胞（OB）功能受抑制：骨合成代谢障碍破骨细胞（OC）功能活跃：骨分解代谢增强骨髓瘤细胞成骨细胞破骨细胞前体活化的破骨细胞多发性骨髓瘤骨病临床表现骨痛神经压迫综合征病理性骨折截瘫多发性骨髓瘤骨病影像学表现—X线X线

广泛的骨质疏松局灶性溶骨性损害粟粒状、虫咬状或穿凿样病理性骨折theconventionalradiographyofthepelvis(A)showednoosteolysis,whiletherewereseveralfocionSTIR-weightedMRIimageswiththelargestintheleftischium(B),and2focionFDG-PET/CTimaging(C)withthelargestagainintheleftischiumwithamaxSUVof4.1多发性骨髓瘤骨病影像学表现—PET/CT较传统影像学敏感性高分期瘤细胞数（×1012个细胞/m2）特征I期低肿瘤负荷

<

0.6符合下列各项:1、血红蛋白

>100g/L2、副蛋白合成率低IgG<

50g/LIgA<

30g/L尿κ或λ轻链<

4g/24小时3、血钙正常4、无骨质破坏II期中等肿瘤负荷

0.6–1.2介于I期和III期之间III期高肿瘤负荷

>1.2符合下列一项或一项以上：1、血红蛋白

<

85g/L2、副蛋白合成率高IgG>70g/LIgA>50g/L尿κ或λ轻链>12g/24小时3、高血钙症

4、进展性溶骨病变A：肾功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）B：肾功能损害（血肌酐≥2.0mg/dL）DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854多发性骨髓瘤骨病是MM分期的重要指标多发性骨髓瘤D-S分期系统（

Durie/Salmon分期）骨髓增生活跃，原始、幼浆细胞占骨髓中有核细胞的10%或以上骨髓细胞学检查双核浆细胞多核浆细胞注意：骨髓瘤细胞呈灶性浸润，必要时应多部位穿刺反应性浆细胞增多：慢性炎症、结缔组织疾病、肝硬化、转移癌浆细胞一般<10%，且多为成熟细胞虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏

全身扁骨X线片椎体压缩性骨折普遍性骨质疏松

血清蛋白电泳(醋酸纤维膜电泳技术)：在给定的PH（8.8）条件下，根据其所带电荷数将其分离成各种片段。血清蛋白电泳由5个不同迁移率区带组成，每一区带含有一种或多种血清蛋白质：Alb、α1、α2、β、γ。单克隆免疫球蛋白的鉴定1.血清蛋白电泳蛋白电泳正常曲线Alb：白蛋白

α1：α1酸性糖蛋白；α1抗胰蛋白酶；

α2：HP；CP；α2巨球蛋白；α脂蛋白；

β：转铁蛋白；补体系统；β脂蛋白

γ：IgG；IgM；IgA；IgD；IgE

γ区有M蛋白No.2004042708多克隆免疫球蛋白增加血清中出现M蛋白2.免疫固定电泳（IFE）

蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离，电泳后的蛋白与相应的5种抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和轻链К、λ（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上，比血清蛋白电泳更敏感、特异。目的是为鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带或M蛋白量少，用血清蛋白电泳方法无法鉴定。IF正常：各带均匀淡染IgG-κ型No.2004010601IgG-λ型No.2004033009Κ轻链型No.2002022604免疫球蛋白的定量IgG>35g/LIgA>20g/LIgD>2.0g/LIgE>2.0g/LIgM>15g/L国际卫生组织（WHO）诊断MM标准（2001年）1.主要标准（1）骨髓浆细胞增多（>30%）（2）组织活检证实有浆细胞瘤（3）M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。2次要标准（1）骨髓浆细胞增多（10%～30%）（