血液检验 18.血栓与止血检验的临床应用 学习资料

血栓与止血检验的临床应用梁少聪南方医科大学第二临床医学院血液学检验教研室2025/4/21止血与血栓检验【目的与要求】

1.掌握出血性疾病、血栓性疾病的分类、临床表现2.熟悉出血性疾病、血栓性疾病的实验室检查【教学内容】

1.血栓与止血筛查试验的应用（复习）2.出血性疾病诊断中的应用3.血栓性疾病诊断中的应用4.抗血栓与溶血栓治疗中的应用2025/4/2止血与血栓检验2第十二章第一节血栓与止血筛查试验的应用第二节出血性疾病诊断中的应用第三节血栓性疾病诊断中的应用第四节抗血栓与溶血治疗中的应用2025/4/2止血与血栓检验3动态平衡血管、血小板、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统出血血栓2025/4/2止血与血栓检验4第一节血栓与止血筛查试验的应用2025/4/2止血与血栓检验5组织损伤、胶原暴露血管收缩血流缓慢血小板粘附血小板聚集血小板释放白色血栓初步止血血小板再聚集Ⅻ

TF内源性凝血外源性凝血FⅩaⅠa牢固血栓vWFGPIbⅨGPⅡb/ⅢaADPthrombinTXA25-HTADPPF4β-TGvWFTSP血小板收缩蛋白II抗凝FDPPLG止凝血过程示意图2025/4/2止血与血栓检验6一期止血缺陷筛检试验的应用出血时间延长合并血小板计数血小板减少血小板正常血小板增多原发性/继发性血小板减少症遗传性/获得性血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏原发性/继发性血小板增多遗传性/获得性血管性血友病遗传性/获得性低/无纤维蛋白原血症一期止血2025/4/2止血与血栓检验7常用名

纤维蛋白原凝血酶原易变因子稳定因子抗血友病因子A抗血友病因子BStuart因子Rosenthal因子 Hageman因子纤维蛋白稳定因子8

因子

I

II

VVII

VIIIIXXXIXIIXIII性质底物

蛋白酶原辅因子蛋白酶原辅因子蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原XIIXIIa

XIaXIIXVIIIaIXaVIIVIIaXIIIIaVaXaVVIIIXIIIXIIIaFibrin主要的凝血因子及其性质常规试验意义 活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原纤维蛋白原含量和功能其它凝血因子抗原和活性相应凝血因子含量和功能反映凝血因子含量和功能二期止血2025/4/2止血与血栓检验92025/4/2止血与血栓检验10纤溶时期2025/4/2止血与血栓检验11纤溶酶纤维蛋白溶解常规试验意义 优球蛋白溶解时间纤溶总活性纤维蛋白(原)降解产物(FDP)间接反映纤溶酶的活性，敏感、简单、快速、D-二聚体交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶和凝血酶的活性，特异、敏感、简单、快速、纤溶酶-抗纤溶酶复合物α2-抗纤溶酶（α2-AP）纤溶酶原（PLG）纤维蛋白肽Bβ1-42（Bβ1-42）纤维蛋白肽Bβ15-42（Bβ15-42）纤溶酶活化程度

反映纤维蛋白溶解2025/4/2止血与血栓检验12D-dimer与FDPs组合分析FDPs（－）D-D（－）FDPs（－）D-D（＋）FDPs（＋）D-D（－）FDPs（＋）D-D（＋）纤溶活性正常原发性纤溶DIC,溶栓治疗FDPs假阴性132025/4/2止血与血栓检验14筛查试验确证试验一期血管内皮细胞BT、PLT#、CRT、CT(栓塞时间)vWF、ET-1、TM、PGI2代谢物血小板PLT粘附、聚集、糖蛋白（GP）、活化分析、PF3、自身抗体、生存时间二期凝血因子PT、APTT、CT(试管法凝血时间)、TTFib、2/5/7/10、13/9/11/12、3、13、F1+2、FPA、ATA抗凝物质PC活性依赖凝固时间、APC抵抗时间AT、PC、PS、TFPI;肝素或类肝素、LAC、因子抑制物纤溶纤溶物质FDPs、DD、3P、ELTPLG、tPA、PAI、a2AP、PAP2025/4/2止血与血栓检验全国血栓与止血会议

BT对评价血管及血小板功能有一定价值，但对预测手术过程出血无帮助，建议不再作为术前常规对如下疾病有诊断价值：

VWD

血小板功能异常低(无)纤维蛋白原血症遗传性毛细血管扩张症抗血小板药物(关于出血时间和凝血时间的建议)2025/4/2止血与血栓检验15医师的积极思维

可靠结论临床资料+

辅助检查（病史、家族史、症状、体征）+（检验、超声、造影、病理）血栓与止血的诊断16较简易、快速低廉血小板计数血小板平均体积部分凝血活酶时间、凝血酶原时间纤维蛋白原定量纤维蛋白原降解产物D-二聚体较特异、步骤繁琐费用较高

诊断血管病变：血管性假性血友病因子、血浆内皮素－1、血栓调节蛋白等血小板功能的估计：血小板聚集试验、血小板粘附试验、血小板α颗粒释放蛋白、血栓烷B2凝血因子检测：Ⅷ、Ⅹa、AT－Ⅲ等活性及含量，凝血酶原标志物（凝血酶原片段F1+2，纤维蛋白原片段A肽、B肽、凝血酶－抗凝血酶复合物）纤溶系统检查：组织型纤溶酶原激活物、纤溶酶原激活物抑制物、纤溶酶原活性及纤溶酶－抗纤溶酶复合物等

筛选试验确诊试验基因诊断血小板膜GPⅡb/Ⅲa（αⅡbβ3）的基因定位于17q21-22，是纤维蛋白原受体αⅡbβ3基因缺失、插入及点突变均是导致血小板无力症发病的分子基础研究发病机制和确定诊断的最新方法止血与血栓疾病诊断的试验分类17第二节出血性疾病诊断中的应用2025/4/2止血与血栓检验18出血血管、血小板、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统出血血栓2025/4/2止血与血栓检验19一、过敏性紫癜机体对某些过敏原发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和/或脆性增加，导致以皮肤和粘膜出血为主要表现的临床综合症。速发型变态反应抗原抗体复合物沉积2025/4/2止血与血栓检验20过敏性紫癜诱因：感染，食物，药物，其他四肢出现对称分布，分批出现的紫癜（下肢为主）分型：单纯型，腹型，关节型，混合型2025/4/2止血与血栓检验21过敏性紫癜实验室检验缺乏敏感性和特异性血常规大致正常尿常规：肾型伴发血尿和蛋白尿30%~50%束臂试验阳性皮肤或肾脏活检具有诊断价值2025/4/2止血与血栓检验22二.原发性免疫性血小板减少症ITP一种自身免疫性出血性疾病占出血性疾病总数的1/3急性型、慢性型临床以皮肤粘膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄而增加。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。患者可有明显乏力症状。2025/4/2止血与血栓检验23Incidence:~

3newcasesx100,000person-yearsPrevalence:~20casesx100,000person-years121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(years)Meanannualincidence

(per100,000person-years)FemalesMalesSchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.AverageannualITPincidencebyagegroupandgender(n

=

1145)2025/4/2止血与血栓检验24发病机制进展体液免疫异常巨核细胞表面亦表达GP自身抗体与巨核细胞结合，影响增殖和成熟细胞免疫异常ITP患者抗原特异性T细胞免疫失耐受ITP患者抗原特异性T细胞凋亡抵抗细胞毒T细胞直接溶解作用2025/4/2止血与血栓检验25ITP流行病学：小儿最常见的出血性疾病(46/100万)，成人发病率为38/100万左右临床特点：自发性出血，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良。骨髓中巨核细胞的发育受到抑制预后：本病呈自限性经过，约85%-95%的患儿在6个月内自然痊愈，约10%转为慢性。病死率约0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血2025/4/2止血与血栓检验26ITP国内专家共识（修订）至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少等。2025/4/2止血与血栓检验27ITP的实验室诊断血小板膜抗原特异性自身抗体检测：MAIPA法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化。血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。幽门螺杆菌检测2025/4/2止血与血栓检验28ITP的分型重症ITP：指血小板＜10×109/L，显著的皮肤黏膜多部位出血和（或）内脏出血。难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发;②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外继发性引起血小板减少症的原因。2025/4/2止血与血栓检验29鉴别诊断再生障碍性贫血急性白血病系统性红斑狼疮Evan综合症（ITP+自身免疫性溶贫）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）溶血尿毒综合症（HUS）过敏性紫癜2025/4/2止血与血栓检验30继发性血小板减少症血小板生成减少物理因素——电离辐射化学因素——苯、铅、有机磷药物因素——抗肿瘤、抗生素造血系统疾病——AA、PNH、

AL、MM感染性疾病——病毒性肝炎血小板破坏增多药物、输血后、新生儿紫癜免疫性——SLE、Evens、淋巴瘤、

甲状腺炎2025/4/2止血与血栓检验31血小板消耗过多DICTTPHUS体外循环血小板分布异常脾亢髓外造血骨髓纤维化继发性血小板减少再生障碍性贫血：

临床上表现为贫血、出血、感染，外周血中三系均低，Ret减低，骨髓中可见有核细胞增生减低，各系幼稚细胞数量明显减少，造血岛中以非造血细胞为主；急性白血病：临床上表现为贫血、出血、感染，外周血中可见到幼稚细胞；骨髓中有大量幼稚细胞；过敏性紫癜：皮肤瘀点以臀部及双下肢为主，成批出现，对称分布，高出皮肤；血小板计数可被消耗、骨髓正常；2025/4/2止血与血栓检验32继发性血小板减少Evan综合征：

免疫性血小板减少症伴自身免疫性溶血性贫血。通过免疫机制同时破坏血小板和红细胞。除ITP的表现和检查结果外，尚有Coomb(+)和溶血表现。脾功能亢进：常见于肝硬化伴脾大和骨髓增殖性肿瘤伴脾大等。血象一系或多系减少，骨髓呈一系或多系细胞增生伴成熟障碍，血细胞寿命缩短。2025/4/2止血与血栓检验33三.获得性血小板功能异常症临床特点：存在诱发血小板功能减低的疾病，无出血性疾病的家族史和既往史造血系统肿瘤（白血病、MDS、MPN）免疫性血小板功能异常（淋巴增殖性疾病）心肺旁路手术、异常球蛋白血症、DIC尿毒症、慢性肝病药物（抗血小板药、抗生素）储存的血小板2025/4/2止血与血栓检验34遗传性血小板功能缺陷

诊断病因与机制

粘附异常巨大血小板综合征GP1b-IX

血管性血友病（vWD）

vWF量、质异常血小板型vWDGPIIb-FIX自发结合vWF

聚集异常

血小板无力症

GPIIb-IIIa缺乏释放异常（颗粒异常）灰色血小板综合症颗粒储存异常或成分缺乏储存池病

、（致密）颗粒缺乏受体与信号传递异常环氧化酶缺乏症环氧化酶缺乏合成酶缺乏症合成酶缺乏信号传导缺陷症花生四烯酸不能动员2025/4/2止血与血栓检验35四.血友病和血管性血友病临床常见的由于凝血因子遗传性缺陷所引起的出血性疾病。血友病发病率A：B=138：2046%~50%的患者无遗传性家族史，用基因技术检测发现患者有基因缺陷，可能是母体在妊娠过程中胎儿自身基因发生突变所致。临床特点：自发性或轻微外伤后出血难止；出血常发生于负重的大关节腔内和负重的肌群内，导致血友病假瘤、内脏出血、关节畸形和残疾。2025/4/2止血与血栓检验36Sex-linkedrecessiveX性连锁隐性遗传2025/4/2止血与血栓检验37FIX(Xq27)FVIII(Xq28)血友病——皇家病2025/4/2止血与血栓检验38被“中断”的多米诺骨牌2025/4/2止血与血栓检验39

临床表现：出血难止。无明显原因的情况下发生，为自发出血。关节出血很普遍。

治疗：无法根治，补充凝血因子。1993年：第一个采用基因工程技术合成之第八因子于美国上市血友病临床表现2025/4/2止血与血栓检验40血友病性关节炎男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后右膝关节疼痛难忍，肿胀X示膝关节骨膜囊肿，行骨科手术，术中出血不止其舅舅有类似病史。BPC：18.4万PT：13sAPTT：90sFib：3g/LTT：18sFVIII：1%FIX：84%FXI：100%2025/4/2止血与血栓检验41血友病的实验诊断筛检试验凝血活性检测：分型：A/B、重、中、轻、亚临床型凝血因子抗原含量测定CRM+：活性下降而抗原含量正常——提示凝血因子结构异常CRM-：活性和抗原含量同步降低——提示凝血因子活性降低排除试验BT、vWF:Ag、vWFRco：排除vWDAPTT纠正试验：排除获得性血友病基因诊断产前诊断2025/4/2止血与血栓检验42血管性血友病vWD由于vWF基因缺陷而造成vWF数量或功能异常所致的出血性疾病。临床表现以皮肤（紫癜或瘀斑）、粘膜（鼻衄、龈血）和月经量增多为主，很少有关节腔和肌肉深部组织的出血。2025/4/2止血与血栓检验43血管性血友病因子vWF2025/4/2止血与血栓检验44实诊验断APTT↑+BT↑；Ristocetin诱导的血小板聚集↓vWF:Ag：1型中度降低，重型含量极低或缺乏，与血型有关。FVIII:C：下降vWF多聚体分析vWFRco检测；胶原结合试验；FVIII结合试验。

2025/4/2止血与血栓检验45分型：

Ⅰ型：vWF合成量减少，结构基本正常。本型为常染色体显性遗传

Ⅱ型：vWF结构与功能缺陷Ⅲ型：vWF抗原和活性均极度减低，为常染色体隐性遗传，出血严重2025/4/2止血与血栓检验46病因：因子ⅩⅢ或其亚基遗传性缺乏或合成速率异常，致因子ⅩⅢa活性减低纯合子患者：常有延迟性出血（创伤、手术后12～36小时出血增多），创面愈合不佳（延迟和瘢痕挛缩）生育力低下（女性习惯性流产，男性多不育）新生儿脐带残端出血、中枢神经系统出血杂合子型患者：一般无出血倾向2025/4/2止血与血栓检验47遗传性凝血因子ⅩⅢ缺乏症FⅩⅢ缺乏的实验室检查临床有出血而APTT、PT正常，怀疑本症FⅩⅢ定性试验：尿素溶解试验，特异度高，灵敏度低，不能检出杂合子型的患者FⅩⅢ定量检测2025/4/2止血与血栓检验48五.肝脏疾病的凝血障碍肝病出血病因复杂，涉及一期止血、二期止血、纤溶亢进出血的严重程度与肝功能损害的严重性正相关表现：皮肤淤斑、黏膜（鼻、牙龈）出血，月经过多，内脏出血（黑便、血尿)2025/4/2止血与血栓检验49肝脏疾病相关凝血障碍2025/4/2止血与血栓检验50抗凝物质AT-Ⅲ、蛋白C和蛋白S肝脏合成。

天然抗凝物质肝素，由肝脏肝素酶灭活。肝功能减退时，可出现肝素血症。纤溶物质α2抗纤溶酶为最强的纤溶酶抑制物，肝病时降低，与凝血酶原，AT-Ⅲ一致。纤溶酶原肝脏合成，肝脏损伤时合成减少，是纤溶酶原浓度降低的原因之一。肝脏几乎合成所有凝血因子（除因子Ⅷ）；肝功能不全最易出现维生素K依赖因子减少；严重肝病Ⅴ、纤维蛋白原合成减少质量异常；肝硬化常伴有血小板减少，血小板在肿大的脾脏中滞留且破坏增加；合成减少①肝坏死释放组织凝血活酶入血流；②单核-巨噬细胞系统清除激活的凝血因子能力减弱；③肠道内毒素通过侧支循环入血损伤血管内皮促发急性DIC；④肝炎病毒或抗原、抗体复合物损伤血管内皮激活内源性凝血系统；⑤AT-Ⅲ和纤溶酶原等抗凝物质减少。

纤维蛋白溶解亢进弥散性血管内凝血血小板数量及功能障碍肝脏疾病的凝血障碍检验复杂而重要对观察病情和判断预后有重要价值的指标：FⅦ:C减低，先于肝功异常，早期诊断指标之一；Fg和FⅤ:C减低，反映肝病严重，或进入肝硬化期；异常PT增高：原发性肝癌参考指标之一；FⅧ:C和vWF水平愈高，反映肝病愈严重。肝病时常呈多个凝血因子联合变化，需综合分析；上述指标异常并不一定发生出血。2025/4/2止血与血栓检验51六.维生素K依赖因子缺乏症常见病因吸收不良，如梗阻性黄疸，胆汁丢失过多，肠瘘，慢性结肠炎长期服用石蜡油类润滑剂肠道菌群失调，维生素K2合成减少新生儿出血症，自身合成减少口服抗凝剂（华法林）鼠药中毒2025/4/2止血与血栓检验52灭鼠灵——华法林2025/4/2止血与血栓检验53卡尔·保罗·林克2、7、9、10、PC、PS香豆素类双香豆素类七.病理性抗凝物质增多定义直接抑制某一特异性凝血因子或其凝血反应，或与凝血因子非活性部位结合使其清除率增加；或针对多种凝血因子及不同凝血阶段和途径的获得性凝血因子抑制物。内源性抗凝物质非特异性抑制物：肝素样抗凝物质、狼疮样抗凝物质等；特异性抑制物：直接抗某凝血因子的抗体；2025/4/2止血与血栓检验54肝素样抗凝物质增多肝素为肥大细胞产生的酸性粘多糖，广泛存在于人体组织常见于SLE，也可见于肝病、流行性出血热、急性白血病、浆细胞病、恶性肿瘤、DIC、器官移植、药物、老年人临床表现：瘀斑、粘膜出血、血尿、消化道出血、注射部位及伤口出血实验室检查：APTT、PT、TT均延长且不能被正常血浆所纠正，但TT可被甲苯胺蓝、鱼精蛋白所纠正。2025/4/2止血与血栓检验55狼疮样抗凝物质（LA）增多LA主要通过结合磷脂复合物及抑制磷脂表面发生的凝血反应来干扰依赖磷脂的凝血过程而起抗凝作用见于SLE、自身免疫性疾病、恶性肿瘤血栓栓塞，流产，皮肤、粘膜和内脏出血筛选试验：APTT延长混合试验：等量正常的乏血小板混浆不能纠正确诊试验：补充磷脂可纠正或缩短延长的APTT排除其他抗凝物质存在（肝素、FV、FVIII抑制物）2025/4/2止血与血栓检验56狼疮抗凝物和抗磷脂抗体LA-APA+LA+APA-LA+APA+2025/4/257止血与血栓检验血栓风险2025/4/2止血与血栓检验58LA诊断标准1、筛选试验2种推荐的磷脂依赖的凝固法试验项目一项凝固时间延长2、混合试验当加入等量正常混合血浆后该筛选项目凝固时间仍然延长表明病人血浆中存在抑制物3、确诊试验当加入过量高浓度的磷脂确诊试验后LA能与其它凝血抑制物进行鉴别诊断2025/4/2止血与血栓检验59获得性FVIII抑制物针对凝血因子FVIII的最常见的自身抗体出血:以紫癜和软组织出血多见，关节腔出血较少见。严重者有肌肉出血、血尿、龈血、胃肠道出血腹膜后血肿甚至颅内出血血小板受累少见。2025/4/2止血与血栓检验60抑制物的诊断非血友病人–临床有出血表现或不能解释的APTT延长APTT纠正试验(随孵育时间呈进行性下降

)可被纠正：因子缺乏

不被纠正：抑制物FVIII、FIX因子活性测定抑制物滴度检测排除其他导致APTT延长的特殊类型的抑制物（爬虫酶时间、鱼精蛋白中和试验、抗Xa活性、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体）2025/4/2止血与血栓检验612025/4/2止血与血栓检验62八、弥散性血管内凝血（DIC）disseminatedintravascularcoagulation,DIC定义：多种严重疾病基础上，由特种诱因引发凝血及纤溶系统激活，导致全身微血栓形成。整个过程大量凝血因子消耗而激发纤溶亢进，引起全身出血和微循环衰竭的临床综合征病因：很多，以感染性疾病最常见，其次为恶性肿瘤、病理产科、手术及创伤等2025/4/2止血与血栓检验63DIC是一种复杂的临床综合征在诊断和治疗上均存在复杂性复杂性造成疑惑和争论，主要表现在：许多不同的疾病可诱发DIC缺乏一致的临床表现缺乏一致的实验室诊断项目缺乏一致认同的治疗方案2025/4/2止血与血栓检验64DIC发病机制2025/4/2止血与血栓检验65发展过程：高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期DIC的病理生理学第一步：凝血的异常激活血管壁细胞损伤，促凝血酶原激酶大量释放，异常细胞（单核细胞，巨噬细胞）

导致纤维蛋白在血管内沉积重要的病理表现：中小型血管内形成弥散性微血栓，器官衰竭2025/4/2止血与血栓检验66DIC的病理生理学第二步：

凝血因子，凝血因子抑制物，血小板大量消耗局部纤溶反应（内激活）局部纤溶酶产生，溶解血栓弥散性纤溶反应增强，破坏凝血因子，….导致纤溶降解产物FDP和D-Dimer产生出血2025/4/2止血与血栓检验67微血栓病性凝血障碍出血症状多器官衰竭急性DIC的临床表现严重出血：自发性出血，淤斑，

颅内出血，胃肠道和呼吸道出血，静脉穿刺和手术创伤部位持续出血心动过速，血压过低，水肿血栓栓塞：肾脏，肝脏，呼吸衰竭，昏迷，皮肤坏疽、腐烂，静脉血栓栓塞细胞因子和激肽释放（休克）2025/4/2止血与血栓检验68亚急性和慢性DIC临床表现代偿期无明显DIC症状：持续低水平或间歇性凝血激活可以被新生成的凝血成分和血小板所代偿少见或者无明显临床症状，散发性微血管血栓，有时无明显临床表现存在失代偿发展成为急性DIC的危险2025/4/2止血与血栓检验69DIC临床表现出血倾向：自发性、持续性渗血，内脏出血休克或循环衰竭：发生突然，与出血和栓塞同时出现，肾、肺、大脑等多器官功能衰竭；微血管栓塞：体表浅层栓塞，表现为皮肤、粘膜发绀，进而坏死溃烂栓塞等；微血管病性溶血：表现为进行性贫血，黄疸等2025/4/2止血与血栓检验70DIC实验室检查消耗性凝血障碍：血小板减少，<100×109／L，动态观察血小板持续下降，意义较大血浆D二聚体检测是DIC诊断最敏感的、可靠的特异性指标之一，可超过参考值上限4倍纤维蛋白原<2g/L，动态观察可见纤维蛋白原呈持续减少倾向，<1.5g/L时，有诊断意义PT明显延长，阳性率>90％。PT正常一般不支持DIC诊断其他：血块退缩不良，有助于DIC的诊断2025/4/2止血与血栓检验71DIC的诊断临床诊断，急性DIC临床表现很明显实验室检测：提供临床诊断的辅助证据或确认诊断监测病情的进展评价治疗效果2025/4/2止血与血栓检验72DIC的实验室诊断急诊检测没有单一性检测项目，宜选择检测项目组合筛选试验特异性检测项目：显示凝血酶和纤溶酶同时形成2025/4/2止血与血栓检验73DIC的实验室诊断筛选试验不够特异和敏感血小板计数：通常减少70%病例PT异常50%病例APTT异常TT：急性DIC通常会延长，慢性DIC通常正常并与症状的严重程度没有相关性2025/4/2止血与血栓检验74DIC的实验室诊断筛选试验纤维蛋白原<50%病例降低敏感性：22%特异性：87%全面的预测价值：64%**FromA.H.Schmaier,LaboratorydiagnosisofDICFib正常不能排除DIC的诊断（急性时相反应蛋白：初始的高Fib浓度可能是急性时相反应造成的）重复检测观察进展2025/4/2止血与血栓检验75更特异的DIC实验室检测项目检测项目：纤维蛋白单体（FM）纤维蛋白（原）降解产物D-Dimer 2025/4/2止血与血栓检验76D-Dimer的生成2025/4/277止血与血栓检验DIC的实验室诊断DIC诊断标准（1988）实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：

A.血小板计数<100×109/L，或呈进行性下降

B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或呈进行性下降

C.血浆D-二聚体（D-Di）水平较正常增高4倍以上或血浆FDP>20mg/L，3P试验阳性

D.PT延长或缩短3秒以上

E.外周血涂片：破碎/异常红细胞＞10%2025/4/2止血与血栓检验78DIC实验室检查纤维蛋白溶解亢进凝血酶时间延长,纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多时，均使凝血酶时间延长，测定结果受到肝素治疗影响。连续凝血酶时间是较敏感的指标。纤维蛋白降解产物FDP明显增多,表示纤维蛋白溶解亢进，间接反映DIC。血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）反映血浆可溶性纤维蛋白复合体的试验,特异性差，假阳性多。优球蛋白溶解时间测定纤溶酶原激活物是否增加2025/4/2止血与血栓检验79DIC实验室检查微血管病性的溶血可见畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。超过2％，对DIC诊断有参考价值

其他：①抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）；②

血小板寿命；③血小板β球蛋白（β-TG）及血小板第4因子（PF4）含量；④纤维蛋白分解产物2025/4/2止血与血栓检验80小结对出血性疾病可根据初筛试验结果选择确诊试验，明确出血发生的环节、病因、分型、严重程度，并检出基因携带者及作出产前诊断。正确解读凝血试验结果现有的检测在DIC的实验诊断中不具有特异性，需结合临床资料进行动态观察和综合分析。2025/4/2止血与血栓检验81第三节血栓性疾病诊断中的应用2025/4/2止血与血栓检验82血栓栓塞性疾病的定义和分类血栓形成导致血管栓塞动脉血栓静脉血栓易栓症：指某些遗传性或获得性危险因素导致止血机制异常而发生血栓栓塞性疾病

2025/4/2止血与血栓检验83血栓形成血管、血小板、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统出血血栓2025/4/2止血与血栓检验84发病率常见的血栓病：心肌梗塞(MI)

缺血性脑梗塞(CI)

外周血管病(PAD)

静脉血栓栓塞(VTE)每种发病率均为1～3/1000人/年外周血管病发病率为心脑血管病的总和血栓是老年人死亡的第一位病因2025/4/2止血与血栓检验85血流变化：血流停滞与涡流血管壁的管壁破损损伤：

血小板数血液性质凝血因子的改变:抗凝物纤溶物

胶原微纤维血小板聚集凝血因子释放血栓形成血栓形成是凝血系统被激活的结果血栓形成机理2025/4/2止血与血栓检验86血液成分的变化高凝状态内皮细胞或者血管壁损伤血液流变学因素血液淤积、流速变慢接触激活、组织因子释放血栓形成的条件2025/4/2止血与血栓检验87动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作2025/4/288TIA（短暂性脑缺血）缺血性脑卒中心绞痛(稳定性，不稳定性)心肌梗死间隙性跛行严重缺血，静息性疼痛，紫绀,坏死缺血性突然死亡动脉粥样硬化的临床表现2025/4/2止血与血栓检验89一.心肌梗死最严重的冠心病实验室检查血小板聚集增强凝血因子活性增强纤溶活性减低高密度脂蛋白和载脂蛋白AI降低低密度脂蛋白和载脂蛋白B100增高2025/4/2止血与血栓检验90诊断指标重要的实验诊断指标肌钙蛋白（cTn1）肌红蛋白肌酸激酶同工酶（CKMB）血栓前体蛋白（TpP）在胸痛发作6小时内敏感性最高，具有早期诊断价值。心肌型脂肪酸结合蛋白H-FABP心电图、心脏超声、心导管造影是诊断的金标准2025/4/2止血与血栓检验91二.脑梗死（缺血性脑卒中）脑血栓形成脑血栓栓塞临床特点：起病缓慢，睡眠或休息时发病，对侧中枢性偏瘫，偏身感觉障碍。2025/4/2止血与血栓检验92卒中的疾病负担卒中是一种常见现象在全球范围是排第三位的死因1

(仅次于MI和癌症)，占所有死亡的12%；在发展中国家，卒中将是未来10年内的第二位死因；是痴呆的第二位病因；在西方国家是严重残疾的第一位病因。

2025/4/2止血与血栓检验931-MurrayJLetal.Lancet.1997;349:1436-1442.

一个主要的健康问题实验诊断指标——辅助诊断急性发作期纤维蛋白原增高血小板功能增强vWF:Ag、TM、ET-1增高AT降低纤溶活性一过性增强后转为长期降低确诊主要依据神经定位体征、脑CT、核磁共振2025/4/2止血与血栓检验94深静脉血栓

(DeepVeinThrombosis,DVT)

肺梗死

(PulmonaryEmbolism,PE)静脉血栓栓塞VTE2025/4/2止血与血栓检验95静脉血栓栓塞:沉寂的杀手2025/4/2止血与血栓检验96

绝大多数病人的静脉血栓栓塞没有临床表现，多数病例得不到及时诊断如果仅根据临床症状体征进行诊断：在死亡前得到诊断的致死性PE不足50% GoldhaberSZ,etal.Am.J.Med.1982;73:822–826.怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%LensingAWA,etal.Lancet1999;353:479–485.~80%的DVT病例无临床表现LethenH,etal.Am.J.Cardiol.1997;80:1066–1069.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.静脉血栓栓塞的发病机制血管壁创伤、烧伤、败血症、下肢手术、静脉曲张、血栓形成后血液成分手术后阶段、妊娠期、口服避孕药、癌症、肾病综合症、创伤、烧伤、感染、糖尿病、高凝状态、血液疾病、遗传性凝血蛋白缺陷血流卧床、手术后、产后、妊娠期、肥胖改变2025/4/2止血与血栓检验97三.肺梗死肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓子99%来源于血栓（尤其是DVT），其余为少见的肿瘤细胞、脂肪滴、羊水、气泡等极易误诊或漏诊2025/4/2止血与血栓检验98经济舱综合征——PE发生率99诊断指标动脉血气分析心电图胸部X线片超声心动图D-dimer是排除PE的可靠指标核素肺通气／灌注显像（是PE重要的诊断方法）磁共振成像肺动脉造影2025/4/2止血与血栓检验100四、深静脉血栓形成（DVT）主要累及下肢静脉、髂股静脉、肠系膜上静脉和肝静脉足靴区营养障碍性改变：色素沉着、湿疹、溃疡临床表现：肿胀、疼痛、静脉曲张2025/4/2止血与血栓检验101诊断全血粘度、血浆粘度增高纤维蛋白原含量和vWF含量增高AT、PC、PS减低PLG降低，FDP、D二聚体升高D二聚体≦500ug/L作为阴性排除指标诊断主要依据病史、体征、血管造影和血管超声多普勒、核磁共振。2025/4/2止血与血栓检验102五.易栓症Thrombophilia定义血栓形成倾向分类遗传性获得性检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用2025/4/2止血与血栓检验103易栓症的流行病学调查西方国家,AT、PC和PS三种天然抗凝蛋白缺陷的人群检出率低于1%。2006年国内4家单位联合进行了遗传性易栓症人群调查，初步证实国内AT、PC和PS缺乏的人群检出率分别为21.26%、11.06%和11.2%

，均高于西方人群。2025/4/2止血与血栓检验104遗传性抗凝血酶缺陷症病因AT含量、活性下降首报Egeberg（1965）流行病学

正常人群发病率0.02%

血栓形成发病率首次DVT1%

易栓症家族0.5%-7%2025/4/2止血与血栓检验105易栓症临床特征反复发作的静脉血栓，也可有动脉血栓栓塞临床可分Ⅰ型（活性与含量平行下降）

Ⅱ型（活性下降，含量不下降）可有家族史多在50岁前发病常见诱因是妊娠、产后、手术、创伤和药物可发生新生儿紫癜、皮肤坏死、DIC2025/4/2止血与血栓检验106AT的分子结构与功能丝氨酸蛋白酶灭活活性中心（RS）：Arg393-Ser394肝素结合区（HBS）：有二个结合区

1.Arg47（外显子2）

2.Lys125，Arg129，Arg132，Lys133（外显子3A）多效能区（PE）：402-407区段（外显子6）RSPEHBSHBSNC107AT缺陷症实验室检测含量测定：

火箭免疫电泳法，乳酸颗粒法，ELISA功能测定：

凝血酶或（FXa）灭活活性（不加肝素）—反映RS。肝素辅助因子活性（加肝素）—反映RS、Hbs综合活性用发色底物法蛋白检测：

在交叉免疫电泳中，当不加肝素时，患者与正常人的AT蛋白泳动速度均一样缓慢；加肝素时，正常人、I型、IIRS型有完整的肝素结合位点，AT蛋白泳动速度在第二相中加快，而IIHbs型和IIPE型，由于AT结合肝素功能下降，AT蛋白泳动速度在第二相仍缓慢。2025/4/2止血与血栓检验108抑制FIIa、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa、纤溶酶、激肽释放酶，阻碍凝血过程

AT-肝素可抑制FVIIa/TF复合物。

正常血浆中AT含量超过凝血酶三倍，当AT下降至50%时，即有血栓形成可能。当血浆中AT降至30%，肝素就不能起加强灭活凝血酶作用。AT缺陷症致血栓机制

2025/4/2止血与血栓检验109获得性AT缺乏重症肝病：生成减少，伴其他凝血因子减少及出血。肾病综合征：AT排泄过多，降至正常70%。DIC：消耗增高手术外伤，前置胎盘感染：G+细菌→粒细胞释放弹力酶消耗AT。

G-细菌→内毒素→内皮→FXII激活。休克：缺氧→酸中毒→内皮→FXII激活。

2025/4/2止血与血栓检验110遗传性蛋白C缺陷症抗凝机制灭活凝血辅助因子（FVa、FⅧa)阻碍FXa与血小板结合，降低FXa活性促进纤维蛋白降解（刺激tPA释放，灭活PAI）通过抑制凝血酶的生成而降低凝血酶活化的纤溶抑制物（TAFI）的生成

(TAFI能切断纤维蛋白C端赖氨酸残基，阻断纤溶酶原在纤维蛋白凝块上的浓集，而抑制纤溶过程。)

血栓形成2025/4/2止血与血栓检验111PC缺陷症临床特征以DVT、PE多见新生儿纯合子表现暴发性紫癜，DICVk拮抗剂（华法林）诱发皮肤坏死，血栓形成I型杂合子占本症2/3以上，多在20岁以后发病常染色体显性遗传/不完全显性遗传——存在高度遗传异质性蛋白C缺陷只是5~10倍地增高血栓形成的危险性，而导致血栓形成可能存在另外因素，包括其他基因缺陷和获得性因素。

2025/4/2止血与血栓检验112获得性蛋白C系统缺陷药物病理过程应与遗传性蛋白C系统疾病鉴别2025/4/2止血与血栓检验113遗传性蛋白S缺陷症合成肝脏，Vk依赖性抗凝因子形式2025/4/2止血与血栓检验114PSPS.C4bp游离型PS(40%)结合型PS(60%)总PSC4bp过量(多于PS)存在循环中活性游离型PSPS的抗凝功能APC辅因子：灭活FVa灭活FVIIIa增强APC与磷脂膜亲和力，与底物形成无活性复合物而灭活之。抑制X酶（IXa-VIIIa）活性和凝血酶原酶（Xa-Va）活性（不依赖APC）调节细胞增殖：有结合酪氨酸激酶受体，Rse/Tyro3及结合血管平滑肌细胞特殊受体作用。2025/4/2止血与血栓检验115PS缺陷症临床特征常染色体显性遗传DVT和肺梗塞多见，少见于肠系膜静脉血栓年轻人血栓形成20%伴动脉血栓形成PS纯合子在出生后有暴发性紫癜2025/4/2止血与血栓检验1162025/4/2止血与血栓检验117易栓症诊断思路2025/4/2止血与血栓检验118易栓症诊断思路易栓症的筛选试验PC系统可能ATFVLeiden凝固法缺FV血浆PC凝固法PS凝固法阳性纯合子或杂合子发色法免疫法总PS免疫法阳性正常PC缺陷症PC缺乏基因分析阳性正常PS缺陷症游离型PS免疫法正常阳性PS缺乏C4b结合蛋白增高阳性正常AT缺陷症FXII凝固法PC、PSFVLeiden结果正常狼疮抗凝物APTT+dRTT磷脂依赖性研究FVIII凝固法阳性阳性阳性可能为获得性缺乏时1191.疑为易栓症的病例，APTT、PT和TT为初筛常规检查。2.在疑为AT、PC或PS缺陷症中，应选用的初筛试验分别为肝素结合活性凝固法PC功能活性和游离型PS活性。3.PC功能活性用发色法测定时受到的干扰较凝固法少，血浆FⅧ水平升高、高脂血症、狼疮性抗凝物均可影响凝固法测得的血浆PC和PS活性。4.血浆PS水平明显受C4bBp影响，而门冬酰胺酶、达那唑、避孕药、华法林等药物可使PC和PS水平下降。5.AT、PC和PS缺陷症中以免疫反应测定抗原水平，主要在于缺陷症的分型，如若活性正常，则无需作抗原测定。2025/4/2止血与血栓检验120易栓症检测注意事项6.AT、PC和PS的检测结果受到急性血栓事件及抗凝治疗的影响，检测的时间通常应迟于发病或治疗结束后一个月。7.尽可能避开妊娠、口服避孕药或雌性素替代治疗期采集标本，如若必须采集，那么获得的结果在作解释时应考虑到这些影响因素。8.基因检测不受上述因素的影响，凝血酶原基因多态性G20210A的诊断需进行基因分析，没有筛选试验。2025/4/2止血与血栓检验121易栓症检测注意事项七、血栓性血小板减少性紫癜TPP一种少见的微血管血栓－出血综合症。“五联征”（发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累）发病率2～8/100万未经治疗病死率80％以上60％为女性，发病年龄15～50岁2025/4/2止血与血栓检验122发病机制2025/4/2止血与血栓检验123血管性血友病因子裂解蛋白酶（vWF-cleavingprotease,vWF-cp）；凝血酶敏感蛋白（Thrombospondin-1，TSP-1）；TSP-1/VWF比值在TTP患者中明显下降；其它一些蛋白酶的缺陷等；血管性血友病因子（vWF）超大分子多聚体（unusuallylargevWF,UL-vWF）vWF-cp是具TSP结构的去整合素域和金属蛋白酶域蛋白（ADAMTS）家族成员之一，命名为ADAMTS13。其发现明确了TTP的发病机制。vWF-cp与血栓性血小板减少性紫癜MechanismofVWF-CPinpathogenesisofTTPUL-VWFbloodvesselVWF-CPnormalVWFmultimersbloodvesselVWF-CPdeficiencyTTPMicro-thrombusformation2025/4/2止血与血栓检验124TTP的病因遗传性

(ADAMTS13基因变异）获得性特发性（可检测到ADAMTS13自身抗体存在）继发性（无自身抗体存在，但却继发于其他病因）

药物过敏（青霉素、磺胺、阿司匹林、氯喹、口服避孕药等）中毒（CO、染料、漆、蜂蛰、狗咬）免疫性疾病（类风关、强直性脊柱炎、SLE、多动脉炎）妊娠肿瘤化疗、应用雌激素及孕酮、注射疫苗感染（细菌、病毒、支原体）

HIV2025/4/2止血与血栓检验125TTP的临床表现血小板减少（90％）微血管性溶血性贫血（20～50％）神经精神异常（40～90％）一过性、反复发作肾脏损害（40～80％）蛋白尿、镜下血尿、急性肾功能衰竭发热（75％）继发感染、组织坏死、溶血、体温中枢调节紊乱、抗原抗体反应同时具备上述5种症状仅40％，75％只具备前三种症状2025/4/2止血与血栓检验126第