医院科主任管理手册

科医疗质量安全管理小组成员名单

组长:

副组长:

组员:

一科医疗质量安全管理小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管

理监督、指导、检查，开展每口、每周、每月质控。

2、质控小组的活动每月至少一次，每次应认真分析评判本

科室医疗质量、医疗技术、医疗服务动态，对问题提出整改措

施，持续改进，并认真做好质控活动记录。

3、督导科室开展诊疗规范、法律法规、“三基”培训。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医

嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查。

2

一科医疗质量安全管理小组职责

1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、

护士等相关人员3-6人组成；科室主任是科室质量第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控

工作制度、人员职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质

量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书

写质量工作。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病

人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自

评工作优劣。

5、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内

主管部门。

3

科医疗质量安全管理年度工作计划

科人才培养年度计划

5

科学科发展年度规划

一科质量管理年度目标

科室质量管理目标主要包括工作数量、工作质量和服务效益，是科

室全年的奋斗目标。

科医生一览表及能力考评

（年一季度）

能力考评

“三基”（优秀、良好、合格、不合格）

姓名性别职称手术权限

考试成绩

操作理论沟通

8

科医生一览表及能力考评

（年二季度）

能力考评

“三基”（优秀、良好、合格、不合格）

姓名性别职称手术权限

考试成绩

操作理论沟通

9

科医生一览表及能力考评

（年三季度）

能力考评

“三基”（优秀、良好、合格、不合格）

姓名性别职称手术权限

考试成绩

操作理论沟通

10

科医生一览表及能力考评

（年四季度）

能力考评

“三基”（优秀、良好、合格、不合格）

姓名性别职称手术权限

考试成绩

操作理论沟通

II

科医生一览表及能力考评

（年度）

能力考评

“三基”考试（优秀、良好、合格、不合格）

姓名性别职称手术权限

（合格、不合格）

操作理论沟通

12

科医疗质量安全管理一季度工作总结

科医疗质量安全管理上半年工作总结

科医疗质量安全管理三季度工作总结

科医疗质量安全管理年度工作总结

一科医疗质量安全控制记录

（年1月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比—%；2.出院患者微创手术占比—%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

17

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

18

一科医疗质量安全控制记录

（年2月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

19

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

20

一科医疗质量安全控制记录

（年3月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

21

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

22

一科医疗质量安全控制记录

（年4月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

23

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

24

一科医疗质量安全控制记录

（年5月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

25

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

26

一科医疗质量安全控制记录

（年6月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

27

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

28

一科医疗质量安全控制记录

（年7月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

29

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

30

一科医疗质量安全控制记录

（年8月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

31

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

32

一科医疗质量安全控制记录

（年9月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

33

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

34

一科医疗质量安全控制记录

（年10月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；

5.1类切口手术部位感染率—%；6.非计划再次手术一次,

原因O

服务质量：1.医疗投诉—例，原因

2.医疗纠纷—例，原因_______________________________

3.住院时间超过30天患者人数例；原因

4.非计划再次手术人数（外科）例：原因

5.医疗安全不良事件—例；原因

35

对上月质控活动发现问题的整改情况:

本月质控发现的问题、考核内容：

发现的问题_________________________________________________

科室考核情况

改进措施和目标：

科主任签字：一年月日

36

一科医疗质量安全控制记录

（年11月）

运行情况：1.门诊人次；2.急诊人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就诊人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日确诊率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者疗效讨论%

运营情况：1.门诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%o

2.急诊收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

3.住院收入万元；与去年同期分别增长（减少）%0

危重管理：1.病危患者—例数；2.抢救—次数；3.抢救成功—次数;

4.死亡患者—例数；5.抢救成功—率。

手术管理：1.出院患者手术占比%；2.出院患者微创手术占比%；

3.出院患者四级手术比例—%；4.手术并发症发生率—%；