中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024+版）解读

主讲人：XXX时间：20XX.XX202X中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版）解读02040301CONTENTSTAVR团队与临床评估TAVR围术期影像学评估TAVR手术过程TAVR患者围术期及远期管理目录05TAVR技术的特殊应用与展望TAVR团队与临床评估Part01TAVR团队由多学科组成，包括心血管内科医生、影像评估医生、心脏瓣膜病介入医生等，各成员分工明确，共同完成患者术前评估、制定手术策略、实施TAVR并管理围术期及术后全病程。团队成员及作用团队需定期开展病例讨论和培训，以提升成员的专业技能和协作能力，确保手术的顺利进行和患者的安全。TAVR团队构成与职责01适应证与禁忌证绝对适应证包括主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR要求且预期寿命>1年的患者，如年龄≥70岁且有症状或无症状的重度主动脉瓣狭窄患者等。禁忌证有急性心肌梗死、流出道梗阻、左心血栓形成、解剖不适合TAVR等情况。02临床基线数据采集采集患者的一般资料、病史、体格检查结果等，为后续的评估和治疗提供基础数据。通过详细的病史询问和体格检查，了解患者的整体健康状况和心血管疾病的严重程度。临床评估要点TAVR围术期影像学评估Part02CT是术前人工瓣膜及入路选择的影像“金标准”，可详细评估主动脉根部解剖结构，包括瓣叶分型、钙化情况等。推荐心电门控全时相CT血管造影（CTA）扫描，能够更准确地评估主动脉根部的动态变化。CT在术前评估中的应用术中可通过CT预测导丝跨瓣及最佳释放角度，减少术中X线辐射剂量及对比剂使用。术后CT可判断瓣膜置入位置及深度、瓣架膨胀程度等，还可通过4DCT动态观察瓣叶，评估器械远期效果。CT在术中及术后评估中的应用CT评估术前经胸超声心动图（TTE）可准确判定主动脉瓣的形态学与功能学状态，重要的参数包括房室内径、室壁厚度等。术中可根据麻醉方案不同选用经食道超声心动图（TEE）或TTE，对瓣膜置入后即刻评估瓣膜功能及心脏综合评价。超声心动图评估人工智能分析、数值仿真及3D打印技术可辅助提升评估的精准性和效率，有望进一步降低手术并发症风险。CMR在特定条件下可作为CT的合理替代方案，可精确测量主动脉根部的尺寸和形态。新技术的应用其他影像学评估方法TAVR手术过程Part03场地及器械准备完善的杂交手术室和完整的多学科团队是TAVR手术的最佳保障，随着技术发展和经验积累，简化TAVR在导管室进行是可行的。手术器械需根据患者的具体情况进行选择和准备，确保手术的顺利进行。麻醉选择与入路建立根据患者状况采用不同的麻醉方式，包括局部麻醉、镇静或监护麻醉、全身麻醉。股动脉入路是TAVR最主要的入路，其次为颈动脉、锁骨下动脉（腋动脉）途径。瓣膜选择与输送结合术前CT评估结果，如瓣膜分型、瓣膜钙化分布等，个体化选择瓣膜。瓣膜输送时，应特别关注跨越主动脉弓和主动脉瓣这两个位置的过程。手术流程优化包括临时起搏电极植入、跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作、瓣膜释放角度的判定等。需充分评估患者的解剖结构和手术风险，制定详细的手术预案。瓣膜置换前的准备观察血流动力学情况，通过超声心动图和主动脉根部造影评估瓣膜的位置及反流情况。同时观察二尖瓣、左心室功能以及术中并发症，及时处理可能出现的问题。瓣膜置换后的评估脑保护装置的使用对于高危栓塞风险患者，推荐使用脑保护装置，以降低脑卒中等并发症的发生率。脑保护装置的选择和使用需根据患者的具体情况和手术风险进行综合评估。手术关键环节TAVR患者围术期及远期管理Part04术后即刻管理术后应根据麻醉方式及入路情况，酌情于重症监护室进行过渡或于普通病房进行治疗。需进行精细的循环容量管理，疼痛管理，呼吸系统、神经系统及消化系统的综合管理。TAVR术前建议双联抗血小板治疗负荷剂量或维持量服用超过1周。术后合并有需长期抗凝的情况，建议长期应用维生素K拮抗剂抗凝。术后抗凝抗栓治疗围术期管理术后管理团队、评估团队、康复团队联合心内科医师可通过门诊随访为主，微信、电话为辅，及时获悉患者不良事件。根据患者术前基础情况及术中手术情况，完成患者综合评估，个体化制定院内早期运动康复计划及出院时间规划。对于二叶式主动脉瓣患者，应着重主动脉内径（尤其是升主动脉内径）CT评估，监测升主动脉内径的扩张程度及速度。对于合并心房颤动的患者，可考虑行左心耳封堵术治疗，术后需根据患者情况制定抗凝抗栓方案。术后康复指导特殊类型患者随访要点远期管理TAVR技术的特殊应用与展望Part05对药物治疗反应性差的难治性症状性重度主动脉瓣狭窄患者，伴或不伴有血流动力学不稳定，需要最短时间内完成的紧急经导管主动脉瓣球囊扩张或TAVR。急诊TAVR的开展需心脏团队兼备成熟的技术与急危重症抢救经验。”简化TAVR安全性和有效性不逊于传统TAVR，能够促进患者早期恢复，缩短住院时间，降低医疗费用。适用于血管解剖条件合适的低危患者。”简化TAVR急诊TAVR生物瓣损毁是即将面对的重要问题，瓣中瓣技术是解决生物瓣毁损的重要方式。在首次瓣膜置换时即应考虑全生命周期中再次瓣膜置换面临的问题。”主动脉瓣生物瓣损毁的瓣中瓣技术特殊类型患者的TAVR治疗适应证的拓展新技术的应用与创新随着技术的不断进步和临床经验的积累，TAVR的适应证逐渐拓展，包括年龄更小、病情更轻的患者。未来有望进一步扩大TAVR的应用范围，使更