医学知识 病例讨论-T大颗粒淋巴细胞白血病 学习课件

病例男性患者，54y主诉：头晕伴乏力盗汗三月余现病史：患者02年体检发现淋巴细胞比例增高（占50%-60%），白细胞，血红蛋白，血小板计数正常。无不适主诉。外周血涂片：分叶核19%，成熟淋79%，成熟单2%

骨髓涂片：白细胞总数正常，淋巴比例增高，形态正常流式检测T细胞亚群：CD4/CD8比例倒置

外院检查结果

门诊定期随访，淋巴细胞比例比例维持在50%～65%病例现病史：2008年1月无明显诱因下出现乏力盗汗，1月20日起出现眼睑及面部水肿，一月内体重下降十余斤。血常规：×109/L,Hb:55g/L,PLT:198×

109/L

LY:65%,Ret:0.35%

入院查体：神志清楚，精神萎，贫血貌体温oC；呼吸16次/分；血压110/70mmHg浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛。脉搏120次/分，律齐；各瓣膜区未闻杂音腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

外周血涂片：杆状核4%，分叶核32%，成熟淋60%，可见颗粒淋巴细胞。

骨髓涂片：骨髓增生活跃，红系增生明显减低，中晚幼红比例减低，形态正常。红系占0.8%，粒系占66.8%，粒红比：77：1。白细胞总数减低，淋巴比例增高，可见颗粒淋巴细胞。考虑：纯红再障？a:LGL-CE染色阳性（阳性率50%)b：LGL-ACP染色强阳性

入院各项检查：血生化：ALB4g/Lmmol/LIBIL

6mmol/L

ALT22umol/L

AST21umol/Lumol/L

Crmmol/Lmmol/L血清学指标：β2-MGmg/L

CRPmg/L

SF1260ug/lg/L

IgA

1.68g/L

g/L其他检查：

Coombs试验:直接(-)间接(-)EBV(-)CMV(-)

输血前八项：（-）风湿系列检查（-)

B超：肝内胆管壁钙化，肝区回声稍粗，胆囊切除，脾大。

流式检查结果：

R1门淋巴细胞占98.7%，表达：

CD3:97.3%CD19:1.3%CD16+CD56:2%

CD4:8.7%CD8:88.7%

CD5:90%

CD23(-)

FMC7(-)

CD20:2.8%

CD22:1.9%CD38:90%CD7:75.6%

CD57:36%

CD16

(-)

CD2:80%

淋巴细胞比例增高，其中CD3+CD8+CD57+比例明显增高

PCR检测TCR基因重排：（+）流式测Vβ谱系：R1门细胞87.3%CD3+：97.8%TCRVβ

谱系见明显异常：TCRVb18占23.3%(正常1.0%）诊断：T-大颗粒淋巴细胞白血病伴纯红再障

诊疗经过：初始治疗：08年4月起予CsA150mgq12h

观察五个月疗效不明显，Hb持续在40～60g/L间断输注红细胞支持治疗

改变方案：08年9月起予MP方案：MTX20mgqw，泼尼松1mg/kgqd治疗三个月后血红蛋白逐步上升治疗五个月，血红蛋白恢复正常MTX目前减至2.5mgqw，随访两年血象正常，症状完全缓解

诊疗经过：T-LGL白血病：概况LGLs((largegranularlyphocytes)占正常人外周血单个核细胞10-15%，其中大部分（85%）来自于CD3（-）NK细胞，小部分（15%）来自于CD3（+）T细胞

T-LGLs为胸腺后、抗原激活细胞毒性CD8（+）T淋巴细胞LGL白血病分类:

T细胞LGL白血病：占LGLL的85%

（T细胞LGL白血病中侵袭性亚型）侵袭性NK细胞白血病慢性NK细胞白血病(慢性NK细胞增多)

LGLL病因并不清楚自身抗原或病毒抗原刺激T细胞慢性激活导致单一克隆（CD8+细胞毒T细胞）极度扩张T-LGLL常伴有数个不同的自身免疫性症状，且高表达病毒感染及慢性抗原刺激介导的免疫反应相关基因----支持上述观点LGL凋亡机制异常：

FAS/FAS-L、JAK/STAT3、磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)、MAPK/ERK,以及PDGF/RTK等通路异常。T-LGL白血病：病因病理T-LGL白血病：疾病演化一般临床过程呈惰性，生存期长达10年：

T-LGLL约2/3患者发生：

中性粒细胞减少：发生率达80%，反复细菌感染,45%患者存在严重粒缺

109/L)

红细胞减少：发生率达50～60%，纯红再障的最主要病因！

血小板减少：发生率约20%

，严重的血小板减少:少见B症状（发热、盗汗、体重减轻）：发生率20～40%

轻中度脾肿大：发生率20～50%，淋巴结肿大少见免疫异常：25%~50%，如类风关，干燥综合征等

T-LGL白血病：临床表现

LGL计数:WHO：通常LGL计数可>2.0

109/L（正常

109/L)LGLs外周血计数为×109/L者怀疑LGL白血病，外周血涂片中检测作用不大。流式细胞术，免疫组化，分子克隆研究可检测出正常多克隆造血背景中克隆性的LGLsBM浸润程度（LGL细胞）与细胞减少程度和系统症状的严重性无相关关系BM活检免疫组化检查发现85%患者有LGLs侵袭血液学变化：T-LGL白血病诊断标准：

B.特征性免疫表型表达A.外周血T细胞LGL持续扩张细胞克隆性D.临床表现25～30%患者循环LGL<0.5

109/L大部分LGL淋巴细胞增多：2～20

109/L

共表达CD3+CD8+CD57+TCRαβ+偶尔伴有少见免疫表型TCR基因重排---PCR、SouthernblotTCRVβ特征—流式和单抗T细胞LGL白血病：血细胞减少、脾大、类风关

流式测TCR-Vβ特征PB-LGL<0.5*109/LPB-LGL<0.5*109/LPBLGL>0.5*109/L

↓

↓↓TCR基因重排（-）TCR基因重排（+）TCR基因重排（+）↓↓↓免疫表型免疫表型免疫表型CD3（+）CD8（+）CD3（+）CD8（+）CD3（+）CD8（+）CD57（+）CD57（+）CD57（+）↓↓↓无（同左）无（同左）有症状（一个或多个）↓↓

诊断诊断确诊确诊不太可能可能观察等待即可治疗6个月重复检查观察等待a.老人或器官移植后患者：可予以BM活检有一定价值无（B症状、血细胞减少、感染、RA、巨脾）

T-LGL白血病诊断流程

鉴别诊断：短暂或慢性LGL增多增多症偶可见于病毒感染正常个体或自身免疫病，隔6个月复查可进行鉴别健康老年人可见伴寡克隆和多克隆LGLS器官移植者可见克隆性CD3+LGL群体与侵袭性的T-LGL白血病相鉴别：侵袭性病程；常表达

NK细胞表面标记CD56；不伴有自身免疫性疾病

T-LGL白血病与自身免疫性疾病：T-LGLL患者40～60%可表现为免疫异常，包括：RF（+）、ANAS（+）、多克隆Ig、CIC、抗中性粒细胞抗体T-LGLL最常并发自身免疫性疾病：

类风湿关节炎FELTY综合征-----25～33%患者-----类风关、中性粒细胞减少、巨脾（类似T细胞LGLL伴类风关）二者均有HLA-DR4单倍体高表达---二者可能为同一疾病不同临床症侯LDMTX可控制二者关节炎和LGL白血病

T-LGLL伴发其他自身免疫性疾病：

SLE、桥本甲状腺炎、干燥综合征

、Sjogren综合征

T-LGL白血病与骨髓衰竭综合征：

免疫介导骨髓衰竭综合征包括AA，PNH，MDS和LGLs白血病，以全血细胞减少为特征，也可以表现为一系或二系血细胞减少。

AA，PNH和MDS可以同时或先后出现，患者体内大都可以检测到寡克隆扩增的CTL细胞，一些患者为LGLs样扩增或与LGL白血病同时存在。免疫抑制剂ATG或环孢素治疗有效，表明有它们共同的发病机制：抗原驱动CTL介导的细胞毒性免疫反应导致造血干细胞或祖细胞破坏是骨髓衰竭共同的发病机制

治疗流程临床症状（出现于60%~70%的患者）：反复感染、类风关、严重B症状、异常血液学参数：（

109/LHb<100g/L、PLT<50

109/L）临床试验

有无II期：MTX10mg/m2qw连续4月；泼尼松1mg/kg×30d渐减量II期：CsA5~10mg/kgqd

MTX10mg/m2qw或CTX50~100mgqdCsA5~10mg/kgqd4