医学知识 病例讨论ANCA相关性血管炎 学习课件

病例讨论

何山

张琳

病史介绍

一、基本信息：刘XX,老年女性，86岁。

二、主诉：反复发热1月余，伴咳嗽、咳痰3天。

病史介绍

三、现病史：

?不明原因发热1月余，体温波动在37.2-38.4℃；

?伴乏力、纳差；

?无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等；

?云南省第一人民医院住院治疗，考虑“肺炎”病史介绍

既往诊断：

1、高血压10年，最高血压160/100mmHg；2、慢性支气管炎、肺气肿十余年；3、颈动脉斑块形成；4、双下肢动脉斑块形成；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血。

既往史

病史介绍

查体

?生命体征平稳，BP116/68mmHg，不吸氧状态下SPO288%，给予鼻导管给氧，氧流量2L/min，SPO293%，双肺呼吸音稍粗，双肺下肺可闻及湿啰音；

?心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音；

?右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性；

?双下肢胫前轻度凹陷性水肿。

病史介绍

四、入院检查资料：

?昆华医院胸部CT提示；“1、慢性支气管炎，肺气肿CT征象；2、双肺条片状密度增高影，多考虑慢性感染性病变；3、双侧胸腔少量积液；

?昆华医院：血常规提示白细胞16.6X10^9/l，中性粒细胞绝对值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l?2017-4-4我院床旁胸片：1、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高模糊影，渗出性病灶影；

1、发热查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；胆囊炎急性发作可能）；2、慢性支气管炎；3、高血压2级

极高危组；4、外周动脉粥样硬化；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血；9、腹壁瘤切除术后；10、人工髋关节置换术后。

入院初步诊断：

入院后给予治疗

1.持续低流量氧疗，持续心电及血氧饱和度监测、血压监测

2.头孢哌酮舒巴坦针3gq8h抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特纳、特布他林减轻气道高反应、解痉治疗；

3.降压、调脂、稳定斑块、抗动脉病史回顾

效果评估：

经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周，患者仍反复发热，最高体温达38.5℃。

发热原因：抗生素覆盖不全？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？

进一步追踪及完善相关检查资料：三大常规、血生化、肿瘤标志物、呼吸道九项、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风病史回顾

一、化验结果回示：

入住我科前检查：

1、风湿免疫项目（昆华医院已查）：ANCA阳性，类风湿IG3.2U/ml、类风湿IgA25.3U/ml，类风湿IgG26,4U/ml，类风湿IgM27U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；

2、结核相关检查（ICU已查）：T-SPOT.TB阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。

3、免疫相关检查（ICU已复查）：抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体P-ANCA阳性，髓过氧化物酶抗体MPO阳性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；

4、骨髓穿刺活检（昆华医院及ICU已查）：未见异常。

病史回顾

我科继续完善检查：

1.血常规：白细胞

17.82X10^9/L↑中性粒细胞百分数

77.9%↑，红细胞

3.40X10^12/L↓，血红蛋白

96.0g/L↓，血小板394X10^9/L↑；

2.超敏C反应蛋白

62.9mg/L↑，降钙素原0.25ng/ml；

3.血生化：总蛋白

64.5g/L↓，白蛋白

27.6g/L↓，球蛋白

36.9g/L，白蛋白/球蛋白0.7，丙氨酸氨基转移酶

6.80IU/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶

46.20IU/L↑，AST/ALT6.8，尿素7.31mmol/L↑，肌酐70.1umol/L，尿酸

139.8umol/L↓。

病史回顾

5.流式细胞BDCD3阳性T淋巴细胞占CD45阳性淋巴细胞比例73.96%；

6.大便常规及隐血及小便常规未见异常;7.真菌相关检查：真菌1，3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml(<100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖0.09μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖10.00pg/ml;10.呼吸道病原体：嗜肺军团菌血清1型

阴性(-)，肺炎支原体

阴性(-)，Q热立克次体

阴性(-)，肺炎衣原体

阴性(-)，腺病毒

阴性(-)，呼吸道合胞病毒

阴性(-)，甲型流感病毒

阴性(-)，乙型流感病毒

阴性(-)，副流感病毒1、2、3型

阴性(-)；

11.甲功：FT32.07pmol/l↓，TT454.4nmol/l，TT30.23nmol/l↓；

12.肿瘤相关检查：肿瘤标志物；ca12542.68U/ml，Fer424.29ng/ml；免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。

病史回顾

二、影像结果：胸腹部CT示

1.双肺炎症并双侧胸膜腔积液，右侧中等量、左侧少量可能；

2.气管及支气管壁钙化，动脉壁及冠脉壁钙化；

3.双肾囊肿；

4.胆囊请结合超声检查；

5.右侧附件区囊性灶；

病史回顾

胸部CT病史回顾

腹部CT病史回顾

结合患者病史及检查资料：

1、发热已有一月余，曾给予抗生素治疗后效果不佳仍有发热；

2、在ICU住院期间，未给与抗感染治疗，反而热退；

3、我院住院期间发热经抗感染治疗效果不佳；

4、风湿免疫结果：P-ANCA、MPO阳性

考虑ANCA相关性血管炎！

病史回顾

2017-4-11调整治疗方案：

1、更改抗生素为美罗培南针1gq8h+利奈唑胺针0.6Q12h+氟康唑针0.2QD静滴抗感染

2、予甲泼尼龙40mgQD静滴抗炎；

3、免疫球蛋白10gQD静滴增强免疫（维持3-5天）；

4、余治疗同前；

病史回顾

3535.53636.53737.53838.5392017/4/6

2017/4/7

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2017/4/27

体温

体温

治疗前后体温变化

病史回顾

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2017/4/7

2017/4/8

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2017/4/10

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2017/4/20

2017/4/72017/4/122017/4/142017/4/20中性粒细胞

77.00%88.40%86.50%70.00%中性粒细胞

024681012141618202017/4/7

2017/4/8

2017/4/9

2017/4/10

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2017/4/19

2017/4/20

2017/4/72017/4/122017/4/142017/4/20白细胞

17.8210.5117.388.04白细胞

治疗前后血象变化

病史回顾

出院诊断：

1.ANCA相关性血管炎；2.继发性抗磷脂综合征；3、慢性支气管炎急性发作；4.肺气肿;5.双下肺肺炎并胸前积液；6.低蛋白血症；7.类白细胞反应；8.低T3综合征；9.高血压2级

极高危组；10.外周动脉粥样硬化；11.老年性脑改变；12.双肾多发囊肿；13.胆囊结石并胆囊炎；14.轻度贫血；15.腹壁瘤切除术后；16.人工髋关节置换术后。

知识拓展

问题：什么ANCA相关性血管炎？

病理特点？

临床表现？

诊断？

治疗？

预后？

知识拓展

一、ANCA相关性血管炎

定义：是一组病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管的自身免疫性的系统性血管炎性疾病，以肺脏及肾最常受累。包括：

韦格纳肉芽肿

：Wegener'sgranulomatosis(WG)变应性肉芽肿性血管炎：Churg–Strausssyndrome(CSS)显微镜下多血管炎：Microscopicpolyangiitis知识拓展

二、发病机制：

当中性粒细胞被外来或者自身抗原攻击后，巨噬细胞所释放的细胞因子（TNF、IL-1）将其胞质内的把抗原（PR3、MPO）转移到细胞膜表面，与ANCA结合，导致中性粒细胞脱颗粒，出现反应性氧分子、释放蛋白溶解等过程，从而使局部血管受损。

检查资料

KidneyInt三、临床表现

受累系统

表现

全身

发热、体重减轻、乏力

肌肉骨骼

肌痛、关节痛

皮肤

高出皮肤的紫癜，荨麻疹

肾脏

蛋白尿、血尿、肾功能不全

坏死性肾小球肾炎

呼吸道

呼吸困难，咳嗽，咯血

肺部浸润，ILD，肺出血

神经系统

周围神经病变（单神经炎）特征

WGMPAChurg-straussSynANCA阳性率

80~90%70%50%ANCA抗原

PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽肿病变

有

无

有

ENT+++—

++眼部受累

眼眶假性肿瘤

巩膜炎、色素膜炎

少见

少见

肺部受累

结节、浸润空洞、

肺泡出血

肺泡出血

嗜酸，肺泡出血

肾脏

结节性坏死性

肾小球肾炎

结节性坏死性

肾小球肾炎

结节性坏死性

肾小球肾炎

心脏受累

少见

少见

心衰

周围神经病变

10%58%78%知识拓展

我国ANCA相关小血管炎的特点

?显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百万人口，MPA为5-7/百万人口）

?肾受累：96.4-100%?肺受累：76.6-82%?早期大多数误漏诊

?病情危重，BVAS积分高

知识拓展

?四、如何诊断ANCA相关小血管炎

临床表现

非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病

多脏器受累

符合诊断标准

病理学证据：金标准（肺、肾活检）

ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%知识拓展

?五、如何判断病情活动

临床病理表现

BVAS积分

高滴度的ANCA其它指标

ESR，CRP（+）

BVAS积分系统

耳鼻喉

无

0

鼻分泌物/鼻堵

2鼻窦炎

2鼻出血

4鼻痂

4外耳道溢液

4中耳炎

4新发听力下降/耳聋

6声嘶/喉炎

2声门下受累

6

分为9大类或系统（～63）

全身非特异性表现（～3）

皮肤（～6）

粘膜（～6）

耳鼻喉（～6）

肺（～6）

心血管（～6）

胃肠道（～9）

肾脏（～12）

神经系统（～9）

BVAS达到25即为高危

六、ANCA相关小血管炎的治疗

治疗

目标

诱导缓解治疗

尽快控制炎症

争取完全缓解

长期保护肾功能

减少复发

减少副作用

维持缓解治疗

知识拓展

（一）诱导缓解期的治疗

糖皮质激素+环磷酰胺为首选的诱导缓解方案（注意：对于有重要脏器受累的患者，建议使用甲氨蝶呤+糖皮质激素作为诱导缓解方案，以避免环磷酰胺的毒性反应。对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳尽早使用CTX。）

?激素+CTX—传统、一线方案

强的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d维持

CTX口服2-3mg/kg·d；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)?激素+