人因事故案例分析330京广线T179次旅客列车脱轨事故91_第1页
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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“3·30”京广线T179次旅客列车脱轨事故主讲教师：牛晨旭经过调查，司机李某因家庭原因出乘当天心事重重，注意力涣散。但是，考虑到此次值乘线路熟悉，且有经验丰富的副司机朱某一同值乘，李某自信满满走进司机室，开始值乘任务。列车运行经过郴州市永兴县境内，由于连日降雨导致轨面湿滑，加上当时雾气较重，瞭望条件差。副司机朱某提醒司机李某，该路段最近降雨频繁，事故多发，有山体滑坡危险，今天有雾气，请减速行驶。（增加朱某说话片段）然而，李某此时恰好看到前方信号机显示绿灯，潜意识里认为视野很好，就未采纳副司机建议，仍以109公里/小时速度运行至1855公里410米附近。朱某和李某同时发现前方1855公里跨线桥上有人挥动衣服，李某随即鸣笛，但并未减速或采取相应制动措施，朱某正考虑是否应建议李某制动停车，此时，滑坡体映入眼帘。副司机朱某大叫：“制动！”。此时李某才缓过神，立即采取紧急制动，但是由于制动距离短，停车不及，于11时39分58秒在1855公里642米处，以超过100公里/小时的速度与滑塌体相撞，悲剧发生。事故原因在行车过程中，李某受个人精神状态影响，导致其对行车过程中列车外部关键信息的感知能力下降，进而形成对T179次当时行车环境错误的情景意识。此次事故中副司机，虽然对当时的行车环境具有较高的情景意识水平，然而，其未能将他对周围环境的看法有效并完整地传递给李某，在第一次受视野影响建议司机李某减速行驶时，司机李某并未采纳，而朱某也并未采取其他措施，导致第一次团队情景意识分享失败。当副司机朱某看到有人挥动衣服时，本该提醒李某减速，但是由于司机李某鸣笛示意，于是朱某并未将自己对行车环境的看法及时表达并传递给李某，至此，第二次团队情景意识分享失败。当朱某看到前方滑坡体时，虽提醒司机李某制动，但是情急之下只叫出“制动”，使司机李某因不明原因而并未紧急制动，当他自己亲眼看到滑坡体侵入线路才采取制动措施，副司机朱某并未将自己得情景意识完整传递给司机李某，导致第三次情景意识分享失败。由此可见，行车团队得情景意识并非单个个体情景意识的叠加，而是团队成员情景意识的有效传递和分享，正如案例中副司机朱某虽然对行车环境的情景意识水平相对较高，但是其并未有效和完整传递自己的情景意识，且司机李某由于个人注意力不集中，其并未及时有效采纳朱某的情景意识

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