医学资料 艾滋病防治(介绍艾滋病)学习课件

艾滋病防治第1页，共128页。

前言艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV），亦称艾滋病病毒。

第2页，共128页。起源与发展艾滋病最初是在西非传播的。某慈善组织做了一批针对某传染病的疫苗捐给非洲某国。该疫苗用的黑猩猩携带有艾滋病毒。由、欧洲和喀麦隆科学家组成的一个国际研究小组通过野外调查和基因分析证实,HIV-1起源于野生黑猩猩，病毒很可能是从猿类免疫缺陷病毒SIV进化而来。艾滋病起源于非洲，后由移民带入。第3页，共128页。世界第一例1981年6月5日《患病率和死亡率周报》第一次报道了5例“可能是细胞免疫功能紊乱”的疾病：“1980年10月至1981年5月，5个同性恋年轻男子在洛杉矶市三所医院里经活检被确定为卡氏肺囊虫肺炎。2名病人死亡。对5名病人的观察表明，他们似乎细胞免疫功能缺损，一般的接触便可使他们受到感染，例如肺囊虫肺炎和念珠菌等。第4页，共128页。１９５９年

一名刚果籍男子死于一种不明原因的疾病。多年之后，对该男性的血液标本分析使其成为第一例确证的ＨＩＶ感染者。１９８１年

加利福利亚州和纽约的医师报告，卡氏肺孢子虫肺炎（ＰＣＰ）和卡波济肉瘤在男性同性恋人群中暴发。这是医务界对ＡＩＤＳ广泛关注的开始。该综合征当时被命名为男性同性恋相关性免疫缺陷症（Ｇay－ＲelatedImmuneＤeficiency,GRID）。第5页，共128页。卡波氏肉瘤

是一种恶性肿瘤，特征是：多种梭形细胞形成血管窦，见核分裂，可以看到玻璃小体，艾滋病病人常并发此病。第6页，共128页。１９８２年

发现除男性同性恋人群，在女性、男性异性恋、吸毒者、血友病患者、接受输血者和婴儿，也发现了这种综合征的病例。被重新命名为免疫系统缺陷综合征（ＡＩＤＳ）。１９８３年

法国巴斯德研究所的研究人员在Ｍｏｎｔａｇｎｉｅｒ医师的领导下分离出了一种逆转录病毒，他们称它为淋巴腺病相关性病毒（ＬＡＶ）。后来这种病毒被认为是ＡＩＤＳ的致病因子。

第7页，共128页。１９８４年

政府宣布，国立癌症研究所的Ｇａｌｌｏ医师分离出了一种引起ＡＩＤＳ的、被称为ＨＴＬＶ－Ⅲ的病毒。２年之后，ＬＡＶ和ＨＴＬＶ－Ⅲ被认定为同一种病毒。一个国际委员会将其命名为人类免疫缺陷病毒，ＨＩＶ）。

１９８５年

ＦＤＡ批准了由Ｇａｌｌｏ的实验室研发并由卫生部申请专利的ＡＩＤＳ诊断试剂盒。法国巴斯德研究学院就试剂盒专利权问题对卫生部提起诉讼。最终，法美两家机构同意分享试剂盒的专利使用费。第8页，共128页。１９８６年

ＷＨＯ颁布了全球ＡＩＤＳ战略。１９８７年

ＦＤＡ批准ＡＺＴ成为第一个抗ＨＩＶ药物。

英国的戴安娜王妃在英格兰开设了一所专为ＡＩＤＳ患者服务的医院。她与ＡＩＤＳ患者握手的照片改变了以往人们对ＡＩＤＳ患者和ＨＩＶ感染者的态度。１９８８年

ＷＨＯ总干事长宣布每年１２月１日为世界艾滋病日。第9页，共128页。历届艾滋病日的主题1988年：JointheWorldwideEffort1989年：OurLives,OurWorld----Let'sTakeCareofEachOther1990年：WomenandAIDS1991年：SharingtheChallenge

1992年：CommunityCommitment1993年：TimetoAct1994年：AIDSandtheFamily1996年：OneWorld,OneHope1997年：ChildrenLivinginaWorldwithAIDS）第10页，共128页。1998年：ForceforChange:WorldAIDSCampaignwithYoungPeople1999年：Listen,Learn,Live2000年：MenMakeaDifference2001年：Ican,andYou？2002年：Live,letLive

2003年：Live,letLive

2004年：Women,Girls,HIVandAIDS

2005年：stopAIDS,keepthepromise

2006年：stopAIDS,keepthepromise

第11页，共128页。2007年：stopAIDS,keepthepromise年：“全民动员”。年：UniversalAccessandHumanRights年：stopAIDS,keepthepromise第12页，共128页。年：6月8日至10日，第65届联合国大会艾滋病问题高级别会议在纽约联合国总部开幕。

审议了执行2001年《关于艾滋病毒／艾滋病问题的承诺宣言》和2006年《关于艾滋病毒／艾滋病问题的政治宣言》所取得的进展。会议通过的新的《政治宣言》。第13页，共128页。年消灭儿童感染艾滋病病毒6月9日,一项旨在消灭儿童感染艾滋病病毒和保证母亲健康的全球计划在纽约联合国总部正式启动。这项名为“倒数到零”的全球计划由超过30个国家政府、50个相关国际和国家组织倡议并规划，目的是争取在年消灭儿童感染艾滋病病毒并让母亲保持健康。据联合国艾滋病规划署统计，从2001年至年，携带艾滋病病毒的母亲将病毒传染给新生儿的比例下降了26％。规划署希望到年将艾滋病病毒的母婴传播率降为零。第14页，共128页。《政治宣言》承诺各国加大行动力度，于年制止并开始扭转艾滋病病毒的蔓延趋势。宣言呼吁各国联合起来，力争到年普及对艾滋病的预防、治疗和关爱服务，阻止并扭转艾滋病病毒的蔓延，缓解其造成的影响。宣言为抗击艾滋病制定了具体的目标，包括争取到年将艾滋病病毒的性传播率减少50％，在使用注射药物人群中的传播率减少50％，消除母婴传播，大幅减少因艾滋病而死亡的孕产妇人数，并让1500万名艾滋病病毒感染者接受抗逆转录病毒治疗等。

第15页，共128页。HIV-1在世界的流行现况截止年，全球艾滋病病毒感染者:3530万全球范围内每天新增6300名艾滋病感染者，其中约40%为15至24岁的年轻人。全球每天新增2520名青少年感染者第16页，共128页。HIV-1在世界的流行现况1、艾滋病流行的区域来看，撒哈拉以南非洲是艾滋病流行最严重的区域，集中了全球所有艾滋病病毒感染者的６７％和１５岁以下儿童新发感染者的９１％。但自２００１年《联合国艾滋病承诺宣言》签署以来，撒哈拉以南非洲的艾滋病毒新发感染数已经在近８年内下降了大约１５％，２００８年新发感染人数也减少了大约４０万。2、在非洲南部,一些国家成年人患病率超过10%。斯威士兰2007年的成年人患病率达到26%,为全球最高。这一数据在莱索托为23.3%。3、亚洲年患者人数估计为470万,印度约占一半。第17页，共128页。HIV-1在世界的流行现况这一疾病自上世纪80年代首次确认以来,已致约6000万人感染,2500多万人丧生。第18页，共128页。HIV在中国的流行状况第19页，共128页。HIV在中国的流行状况截至年8月31日，全国存活艾滋病感染者和病人428867例，报告死亡127758例。年1-8月，新发现感染者45744例。艾滋病病人16303例。第20页，共128页。第21页，共128页。第22页，共128页。流行特点

目前我国AIDS流行四大特点：

AIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综合防治效果开始显现;性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显;全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重;全国受AIDS影响的人群增多，流行模式多样化。第23页，共128页。感染人群新特点男男同性恋感染者迅速增加青年学生感染者逐年增加50岁及以上老年人增加较快低档暗娼感染率较高第24页，共128页。第25页，共128页。HIV在广东的流行状况广东艾滋病累积报告数居全国第五位

截至年10月31日，累计报告现住址在广东的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人达41922例根据流行病学规律推算，估计广东现存的艾滋病感染者实际上有万人，阳江、深圳、广州累计病例在全省列前三，分别占14.6%、13.8%及13.4%，珠江三角洲和阳江市加起来的累计病例数达全省的85%。年新发病例中，深圳占了近两成，广州占16.8%。目前广东新发病例85%都是由性传播，广东46%的新发艾滋病感染或患者是外省户籍。第26页，共128页。第27页，共128页。第28页，共128页。HIV在深圳的流行状况深圳艾滋病疫情仍呈上升趋势，年1-10月，深圳市共对HIV筛查108万人次，报告艾滋病病毒感染者(含病人)1304例，比去年同期的1094例上升了19.2%。性传播途径比重逐年显著增多，累计80%以上均为性传播途径感染。据介绍，年1-10月报告病例性传播途径占91.4%，其中同性/双性传播比例占43.4%。艾滋病病毒感染者中男性占87.6%，女性占12.4%。累计存活病例20至49岁青壮年占91.6%，50岁以上者占7.3%，而上年报告病例中50岁以上者只占6.4%。第29页，共128页。艾滋病在我国流行的阶段传入期（1985年至1988年）：感染者多数是外国人或海外华侨。某省的4例血友病病人因为应用进口Ⅷ因子而感染的除外。扩散期（1989年至1994年）：以共用未消毒注射用具为主的传播途径，感染者是主要集中在我国西南边境的吸毒人群。同时在全国其他地区的性病患者、暗娼、同性恋及归国人员中也发现部分感染者。除云南省有艾滋病流行外，全国其他地区均为散发。快速增长期（1995年--）：在我国中部和东部的流动有偿献血人员等人群中发现大量感染者。除云南省外，新疆、广西、四川等在吸毒人群中发生局部暴发流行，同时经性传播的感染比例明显增加。第30页，共128页。

1995年“形势突然改变”。HIV的感染者人数从之前的几百例突增至1567例。这些感染者中，有相当数量来自河南部分农村在1995年以前的卖血人群。

此时期除青海省以外，全国30个省、自治区、直辖市都报告发现了HIV感染病例。大部分HIV感染者经过性传播途径感染。

1996年发现了第一例经母婴传播HIV感染的病例。

1998年青海省也报告发现了HIV阳性病例。至此，中国的31个省、自治区、直辖市都报告发现了HIV感染者。

第31页，共128页。中国的抗艾之路1985到1988：把艾滋病当做‘舶来品’。国家当时颁布实施了《检疫法》，就是希望把艾滋病挡在国门之外。1986年，国家卫生部成立了艾滋病预防工作小组。1989-1994:1989年10月，云南省卫生防疫部门在中缅边境检测发现了146名HIV感染者。从1989年到1994年，每年都会发现几百例的HIV感染者，国内的艾滋病进入扩散期。1990年成立了国家预防和控制艾滋病专家委员会。第32页，共128页。1995年9月26日，卫生部疾控司下发《关于加强预防和控制艾滋病工作的意见》。这是由国务院批准下发的针对中国艾滋病防治的第一个性文件。对艾滋病病毒感染者和高危人群的行为干预正式写入文件。特别是在宾馆、酒店、发廊及娱乐场所开始积极宣传使用避孕套1997年至1998年间，《献血法》颁布实施，无偿献血和在血站实施HIV检测以法律形式被制度化。中央、地方先后共计3个亿，新建、改建血站459个，使得血液及血制品安全大大改善。第33页，共128页。1998年：关于印发中国预防与控制艾滋病中长期规划（1998-年）的通知

总目标：到2002年，阻断艾滋病病毒经采供血途径的传播，遏制艾滋病病毒在吸毒人群中迅速蔓延的势头；到年，实现性病的年发病率稳中有降；把我国艾滋病病毒感染人数控制在150万人以内。

第34页，共128页。2001年:《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2001～2005)》

2004年：2月26日，由吴仪挂帅的国务院艾滋病防治工作委员会成立并召开第一次会议，“四免一关怀”被作为一项，被提到当前艾滋病防治工作的核心地位。

第35页，共128页。四免一关怀：

1、对农民和城镇经济困难人群中的艾滋病患者实行免费抗病毒治疗；

2、在艾滋病流行的重点地区实施免费、匿名血液检测，准确掌握疫情；

3、对艾滋病患者的孤儿实行免费上学，地方政府负责有关费用；

4、对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播；

5、将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济，并积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动。

第36页，共128页。病原学-HIV病毒单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)HIV是一种变异性很强的病毒分为HIV-Ⅰ型和HIV-Ⅱ型第37页，共128页。斯威士兰2007年的成年人患病率达到26%,为全球最高。流行病学-传染源血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。2、暴露途径及其危险度实验室检查：病毒载量测定6%，50岁以上者占7.2．HIV阳性孕产妇婴儿喂养方式的选择。第37页，共128页。HIV-1在世界的流行现况第34页，共128页。小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据氨苯砜100mg，口服，每日1次；1996年：OneWorld,OneHope目前广东新发病例85%都是由性传播，广东46%的新发艾滋病感染或患者是外省户籍。对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。HIV在人体细胞内的感染过程—降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）

病原学特征

HIV基因组：

全长约，含有gag、pol、env3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子）。第38页，共128页。病原学特征

病毒变异：HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。第39页，共128页。病原学特征

根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为40－60%。目前全球流行的主要是HIV-1。HIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M亚型组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K11个亚型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G7个亚型

第40页，共128页。HIV职业暴露后处理从1989年到1994年，每年都会发现几百例的HIV感染者，国内的艾滋病进入扩散期。HIV血浆病毒载量明显升高这一疾病自上世纪80年代首次确认以来,已致约6000万人感染,2500多万人丧生。AZT+3TC+NVP男男同性恋感染者迅速增加第97页，共128页。750mg，每8小时1次，与大量食物同服或喷他脒，3-4mg/kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程21天。小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。一线方案如：AZT/LAM/EFZ；HIV职业暴露后处理第103页，共128页。病原学-HIV型别及亚型M亚型组O亚型组N亚型组ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型（我国流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西欧）ABCDEFG亚型第41页，共128页。

病原学特征

我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B’、C、D、E、F和G8个亚型，还有不同流行重组型1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者第42页，共128页。

病原学特征

HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体

第43页，共128页。病原学特征HIV在人体细胞内的感染过程包括

吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒第44页，共128页。病原学特征HIV在人体细胞内的感染过程第45页，共128页。病原学特征

HIV在外界环境中的生存能力：

较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV第46页，共128页。病原学特征

HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV100℃20分钟可将HIV完全灭活

第47页，共128页。

流行病学-传染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的传染源HIV存在于血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊髓液中唾液、眼泪、乳汁中也含有HIV第48页，共128页。流行病学-传播途径

性接触传播：是主要的传播途径（包括同性，异性和双性性接触）经血传播：静脉注射吸毒，接受血液或血制品，介入性医疗操作母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等其他：医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染第49页，共128页。下列情况不会传播HIV握手、拥抱礼节性亲吻同吃、同饮等日常生活接触第50页，共128页。流行病学

高危人群：

男同性恋者（MSM）静脉药物依赖者；母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）与HIV携带者经常有性接触者第51页，共128页。实验室检查

病毒及特异性抗原和抗体检测分离病毒：主要用于科研抗体检测：ELISA法测血清，尿液，唾液或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查gp24及gp120抗体，阳性率可达99%，结果需经蛋白印迹（Westernblot，WB）检测确认抗原检测：检测血清p24抗原核酸检测：用于测HIV-RNA与HIV-DNA，有助于早期诊断蛋白质芯片第52页，共128页。HIV诊断性检测实验室检验抗体检测（金标准）*：我国广泛使用第53页，共128页。实验室检查筛查试验阴性

可出具HIV1/2抗体阴性报告

见于未被HIV感染的个体但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反应

第54页，共128页。实验室检查筛查试验阳性应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测

或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测

如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体确证试验第55页，共128页。实验室检验确认实验：蛋白印迹实验第56页，共128页。急性期潜伏期窗口期HIV抗原、抗体变化图Anti-P24Anti-gp41/120(anti-gp36)HIVRNAAnti-Ag1周2周…..1月2月….1年2年3年…………….10年………..艾滋病期Anti-Ab第57页，共128页。实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定的临床意义

预测疾病进程

提供开始抗病毒治疗依据评估治疗效果也可作为HIV感染早期诊断的参考指标

小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据18月龄以后再经抗体检测确认

第58页，共128页。实验室检查：病毒载量测定推荐病毒载量检测频率对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。HAART治疗6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次，对于依从性好、病毒持续抑制达2-3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测一次。第59页，共128页。图十五巨细胞病毒视网膜炎第15页，共128页。IRIS发生的高危因素有：首次进行抗病毒治疗、基线病毒载量高及基线CD4+T淋巴细胞数较低者。免疫重建炎性反应综合征基本用药方案+LPV/r经血传播：静脉注射吸毒，接受血液或血制品，介入性医疗操作确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为40－60%。免疫重建炎性反应综合征或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测①如果仍然一味坚持人工喂养，可能导致婴儿疾病和死亡。扩散期（1989年至1994年）：以共用未消毒注射用具为主的传播途径，感染者是主要集中在我国西南边境的吸毒人群。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现：

CD4+T淋巴细胞进行性减少CD4+/CD8+T细胞比值倒置现象细胞免疫功能受损进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加

第60页，共128页。实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞计数的临床意义：

了解机体的免疫状态和病程进展确定疾病分期和治疗时机判断治疗效果HIV感染者的临床合并症

第61页，共128页。实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间：

一般建议对于CD4+T淋巴细胞数>350/mm3的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次

对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。第62页，共128页。实验室检查：HIV基因型耐药检测HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量>1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测

第63页，共128页。实验室检查：HIV基因型耐药检测HIV基因型检测出现HIV耐药表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行

HIV耐药结果阴性

抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况第64页，共128页。临床分期–急性感染期通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少第65页，共128页。临床表现与分期：无症状期

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。第66页，共128页。临床分期–

艾滋病期

为感染HIV后的最终阶段病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多<200/mm3HIV血浆病毒载量明显升高临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤第67页，共128页。临床分期–

艾滋病期HIV相关症状主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻体重减轻10%以上部分病人表现为神经精神症状持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②.淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上第68页，共128页。临床分期–

艾滋病期机会性感染及肿瘤的常见症状

呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎、鸟分枝杆菌（MAC）感染、巨细胞病毒感染中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎第69页，共128页。临床分期–

艾滋病期

机会性感染及肿瘤的常见症状

口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等第70页，共128页。最常见的艾滋病特征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血气分析示低氧血症典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢子菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia第71页，共128页。与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可出现紫红色或深蓝色浸润斑或结节可侵犯皮肤、粘膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma第72页，共128页。淋巴结肿大第73页，共128页。口腔毛状粘膜白斑第74页，共128页。恶液质第75页，共128页。孢子丝菌病真菌性角膜炎第76页，共128页。弓形虫脑病第77页，共128页。弓形虫视网膜炎第78页，共128页。图十五巨细胞病毒视网膜炎第79页，共128页。皮损主要表现为坏死性丘疹、脐凹状丘疹、溃疡、结节、血痂马尔尼菲青霉病PenicilliosisMarneffei

第80页，共128页。口腔真菌感染第81页，共128页。图十二口腔黏膜舌毛状白斑第82页，共128页。

疣带状疱疹第83页，共128页。HPV感染

第84页，共128页。淋巴结核淋巴瘤第85页，共128页。诊断标准急性期

诊断标准：近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断无症状期

诊断标准：有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断第86页，共128页。艾滋病期诊断标准

有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病

(1)原因不明的持续不规则发热38℃以上，>1个月

(2)慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月

(3)6个月之内体重下降10%以上

(4)反复发作的口腔白念珠菌感染

(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染

(6)肺孢子虫肺炎(PCP)

第87页，共128页。艾滋病期诊断标准

(7)反复发生的细菌性肺炎

(8)活动性结核或非结核分支杆菌病

(9)深部真菌感染（10）中枢神经系统占位性病变（11）中青年人出现痴呆（12）活动性巨细胞病毒感染（13）弓形虫脑病（14）青霉菌感染（15）反复发生的败血症（16）皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤

第88页，共128页。治疗抗反转录病毒治疗免疫治疗治疗并发症对症治疗预防性治疗第89页，共128页。抗病毒治疗的目标降低HIV相关的发病率和病死率，降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限重建或者维持免疫功能减少免疫重建炎性反应综合征减少HIV的传播，预防母婴传播第90页，共128页。抗病毒药物种类第91页，共128页。NRTIs作用位点NNRTIs作用位点融合酶抑制剂作用位点整合酶酶抑制剂作用位点PIs作用位点反转录酶HIVDNAHIVRNA新HIV颗粒蛋白酶新HIV原料HIVDNA在细胞核内与人体DNA整合抗病毒药物作用机制Copyright:I-TECH第92页，共128页。抗病毒治疗前抗病毒治疗1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治疗第93页，共128页。核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）阿巴卡韦（ABC）300mg，每日2次过敏反应司他夫定(d4T)30mg每日2次周围神经炎、转氨酶升高替诺福韦（TDF）300mg，每日一次肾功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎第94页，共128页。非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、转氨酶升高依非韦伦(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS症状、致畸作用第95页，共128页。蛋白酶抑制剂（PI）通用名（缩写）推荐剂量不良反应茚地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降利托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高洛匹那韦+利托那韦（克力芝LPV/r）2片每日2次腹泻，高脂血症第96页，共128页。联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART）1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP第97页，共128页。高效抗反转录病毒治疗国内现有抗反转录病毒药物核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂AZT3TCddId4TNVPEFVETVIDVRTVLPV/rABCTDFFTCAZT+3TCAZT+3TC+ABC整合酶抑制剂（raltegravir）第98页，共128页。我国方案一线：替诺福韦TDF

＋拉米夫定3TC

＋依非韦伦EFV（或克力芝LPV/r）替代方案：司坦夫定d4T（或齐多夫定AZT）＋拉米夫定3TC

＋奈韦拉平NVP

阿巴卡韦ABC

＋拉米夫定3TC

＋奈韦拉平NVP

第99页，共128页。治疗时机的选择临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）抗病毒建议急性感染期任何值推荐治疗无症状感染期＞350定期复查，暂不进行200～300定期复查出现以下情况进行治疗1.CD4细胞计数1年内下降大于30%2.血浆病毒载量＞100000/ml3.患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性。艾滋病期任何值进行（特别是机会感染控制后）注意：如果存在严重的机会性感染，需先处理机会性感染，并且解决抗病毒治疗依从性问题。第100页，共128页。治疗时机的选择

艾滋病诊疗指南（２０１１版）

中华医学会感染病学分会艾滋病学组临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）抗病毒建议急性感染期任何值建议治疗无症状感染期＜350建议治疗350-500以下情况建议治疗:高病毒载量＞105拷贝／ｍＬ、CD4＋Ｔ淋巴细胞数下降较快（每年降低＞100个／μＬ）、心血管疾病高风险、合并活动性HBV／HCV感染、HIV相关肾脏疾病和妊娠。艾滋病期任何值治疗（特别是机会感染控制后）第101页，共128页。疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升第102页，共128页。治疗–免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施：

—免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7—丙种球蛋白

—胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输

—降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）

—疫苗刺激免疫应答

—中药治疗第103页，共128页。肺孢子菌肺炎治疗

1、复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服，分3-4次用，疗程2-3周。重症患者给予静脉用药替代治疗：克林霉素600-900mg，静注，每6-8h1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,疗程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。或喷他脒，3-4mg/kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程21天。第104页，共128页。肺孢子菌肺炎治疗2、激素治疗：中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg），早期可应用激素治疗，泼尼松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%第105页，共128页。非结核分枝杆菌感染治疗艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。第106页，共128页。非结核分枝杆菌感染治疗首选方案：克拉霉素500mg/次，2次/日或(阿奇毒素600mg/日)+乙胺丁醇15mg/kg/日（分次服），重症患者可联合应用利福布汀（300-600mg/日）或阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日），疗程9-12月。替代治疗方案：利福布汀（300-600mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750mg/次，2次/日），疗程9-12月。其它分枝杆菌感染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应的治理措施。第107页，共128页。巨细胞病毒视网膜脉络膜治疗更昔洛韦10-15mg/kg/日，分2次静滴；2-3周后改为5mg/kg/日，每日1次静滴；或20mg/kg/日（分3次口服）。或膦甲酸钠180mg/kg/日，分2-3次用（静脉应用需水化），2-3周后改为90mg/kg/日静滴，每日1次。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。第108页，共128页。弓形虫脑病治疗病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量100mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日维持）+磺胺嘧啶（，口服，4次/日）。替代治疗：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）联合克林霉素（600mg/次，静脉给药，每6h给药一次）或阿奇霉素（0.5g，每日一次静脉给药）。疗程至少6周第109页，共128页。念珠菌感染感染治疗

口腔念珠菌感染：首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，疗效不好可口服氟康唑，首剂200mg，后改为100mg/次，2次/日，疗程7~14天。

食道念珠菌感染；氟康唑首剂400mg口服，后改为每日200mg口服，不能耐受口服者静脉使用氟康唑（每日400mg）进行治疗，疗程为14-21天。

肺部念珠菌感染：

首选两性霉素B（）治疗，也可选用氟康唑（）口服或静滴，疗程通常3~6月，影像学上肺部病灶吸收或钙化可停药。重症患者氟康唑可增加剂量和延长疗程。非白念珠菌或耐药念珠菌感染可选用卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑或两性霉素B。第110页，共128页。新生隐球菌感染治疗新生隐球菌脑膜炎治疗：（1）病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段进行治疗，诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从每天开始，逐渐增加剂量至，最高剂量不超过50mg/日，两性霉素B不良反应较大，需严密观察。不能耐受者可用两性霉素B脂质体。5-氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分3-4次口服。诱导治疗期至少2周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑（400mg/d）进行巩固期治疗，巩固治疗期至少8周，而后改为氟康唑（200mg/d）进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞数>200/mm3并持续至少6个月时可停药。第111页，共128页。免疫重建炎性反应综合征1、诊断免疫重建炎性反应综合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。第112页，共128页。免疫重建炎性反应综合征

2、治疗IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗；严重者可短期应用激素或非类固醇抗炎药控制第113页，共128页。免疫重建炎性反应综合征3、预防IRIS发生的高危因素有：首次进行抗病毒治疗、基线病毒载量高及基线CD4+T淋巴细胞数较低者。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。有效控制急性期机会性感染后再进行抗病毒治疗或抗病毒治疗前积极发现潜在的机会性感染可降低IRIS的发生率。第114页，共128页。HIV母婴垂直传播阻断

阻断HIV母婴垂直传播（PMTCT）应该综合性的考虑三个原则：1、降低HIV母婴传播率；2、提高婴儿健康水平和婴儿存活率；3、关注母亲的健康。阻断HIV母婴垂直传播的有效措施为：抗反转录病毒药物干预+产科干预+产后干预。第115页，共128页。HIV母婴垂直传播阻断

（一）抗反转录病毒药物干预1、符合抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，直接按下表中的推荐方案开始尽早治疗，而一旦开始服药，分娩后必须继续服药。第116页，共128页。HIV母婴垂直传播阻断

母亲婴儿一线治疗方案：1.AZT+3TC+NV