医学资料 2024年尘肺病治疗专家共识学习课件

2024年尘肺病治疗专家共识序言

尘肺病防治受到高度关注。迄今国内外均没有针对尘肺病纤维化有效的治疗药物和措施，对一个没有医疗终结的疾病的治疗应该有正确的认识。该共识指出尘肺病治疗的目标和原则，通过全面的健康管理，积极预防和治疗并发症、合并症，积极的康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。尘肺病的概念01定义

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，按我国《职业病分类和目录》,主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺十二种。尘肺病病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，但目前仍是我国危害严重和常见的职业病。定义

根据相关的调查研究，我国每例尘肺患者年均医疗费用1.905万元，其他和间接费用4.579万元，以尘肺病例诊断后平均32年生存期计算，不考虑通货膨胀因素，平均每例患者患病后将造成的经济负担为207.5万元。由于尘肺病发生多需要10~20年甚至更长的接尘工龄，且脱离粉尘接触后仍可以发病，因此预计在未来的20年甚至更长时间内仍将有大量尘肺新病例陆续发生。尘肺病现患病例及继续不断发生的新病例将形成越来越大的尘肺患者群体，已成为我国严重的公共卫生问题。尘肺病的临床表现02临床表现

尘肺病的病程和临床表现取决于患者在生产环境中所接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护措施、个体特征，以及患者有无合并症等，不同类型的尘肺是有差异的。

二氧化硅粉尘（矽尘）致肺纤维化的能力最强，其所致矽肺也是尘肺病中病情最严重的。砂肺一般在接尘后20~45年间均可能发病，故也称为慢性砂肺，本文所指的砂肺主要是这类患者。接触粉尘浓度高的发病较快，可在5~15年发病，其病程进展也较快。临床表现

其次是石棉纤维粉尘，它不仅有很强的致肺纤维化的作用，而且可引起肺癌和间皮瘤。在我国，煤工尘肺患病人数最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤尘的混合性粉尘，故其病情也是比较严重的。一般来说，早期尘肺病多无明显症状和体征，或有轻微症状，往往被患者忽视，肺功能也多无明显变化。随着病情的进展，尘肺病的症状逐渐出现并加重，主要是以呼吸系统为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，以及喘息、咯血和全身症状。尘肺病通常病程较长，患者即使脱离粉尘接触环境，病情仍会进展和加重，是需要终生进行康复治疗的慢性病，适用于慢性病防治的基本策略。在临床监护好的情况下，许多尘肺患者的寿命可以基本达到社会一般人群的平均水平。尘肺病的诊断与鉴别03诊断

我国尘肺病的诊断依据《职业性尘肺病的诊断》(GBZ70)标准。尘肺病的诊断原则是根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字X射线摄影(DR)后前位胸片表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调査资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检査，排除其他类似肺部疾病后，对照尘肺病诊断标准片，方可诊断。诊断医师应严格按照诊断标准，根据X线胸片小阴影的总体密集度，小阴影分布的肺区范围，有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等，将尘肺病诊断分为壹期、贰期和叁期。

尘肺病的X射线胸片改变具有一定的特征性，但不具有特异性，许多其他肺部弥漫性疾病的X线胸片表现可与尘肺相似，需要进行鉴别诊断。常见的鉴别诊断疾病有肺结核、肺癌、特发性肺纤维化(IPF)、结节病、过敏性肺炎、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微结石症、组织胞浆菌病等。诊断

鉴别诊断的要点包括：（1）职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接尘史，没有粉尘接触史，则不会患尘肺病；（2）尘肺病典型的X线胸片特征改变是胸片出现圆形或不规则小阴影，随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐堆高，继而可出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影一般发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变；（3）尘肺病早期多无明确的临床表现，而其他需要鉴别的疾病多有特征性的临床表现和病程；（4）诊断性治疗的结果不同，如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转吸收等。尘肺病的并发症与合并症04并发症

肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性、进行性的长期病程，患者的抵抗力明显降低，常常发生各种并发症/合并症，如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD)和慢性肺源性心脏病（肺心病）等。

并发症/合并症对尘肺病的治疗、病情进展和预后康复均产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。我国尘肺病流行病学调査显示，尘肺病患者死因构成为：呼吸系统并发症/合并症（51.8%)，其中主要是肺结核和气胸；心血管疾病（19.9%)，其中主要是慢性肺心病。因此，及时正确诊断和治疗各种并发症/合并症，是抢救患者生命、改善病情、延长寿命、提高患者生命质量的重要保障。尘肺病的治疗目标和原则05转诊建议

大量临床实践证明，一些基本的临床干预措施，如预防呼吸道感染并积极治疗，改变不良的生活习惯等均能明确地延缓肺纤维化的快速发展；尘肺并发症/合并症是尘肺病情恶化和死亡的主要原因，及时诊断和治疗各种尘肺并发症/合并痖，能M著地改变病程的转归和预后。故对尘肺病的治疗首先要有正确的认识，即通过全面的健康管理，改善不良的生活习惯和生活环境，积极预防和治疗并发症/合并症，积极进行康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常的生活质童和相对健全的杜会活动能力。

因此，尘肺病的治疗原则应该是：加强全面的健康管理，积极开展临床综合治疗，包括对症治疗、并发症/合并症治疗和康复治疗，达到减轻患者痛苦，延缓病愔进展，提高生活质量和社会参与程度，增加生存收益，延长患者寿命的目的。尘肺病的治疗措施06（一）健康管理（1）职业病登记报告：按照国家法律法规的相关规定，将确诊尘肺病的患者登记在册并向卫生行政部门和有关部门进行职业病报告，以便纳入尘肺病健康管理体系，掌握患者的相关信息，随时了解病情，安排职业健康监护和必要的追踪。（2）脱离粉尘作业：尘肺病一经诊断，患者即应脱离原粉尘作业岗位，并不得再重新从事其他接触粉尘的作业。（3）参加健康监护：尘肺病是慢性进展性疾病，根据国家《职业健康监护技术规范》的规定，用人单位应当安排尘肺病患者参加定期健康检查。（4）自我管理：尘肺患者应加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免生活性粉尘接触，加强营养和养成健康良好的生活习惯。（二）对症治疗尘肺病临床表现以咳嗽、咳块、胸闷、气喘为主，应予以药物治疗，呼吸困难和缺氧时需考虑控制性氧疗。（三）药物治疗

(1)平喘治疗

①β2受体激动剂

主要通过刺激β2肾上腺素受体，增加环腺苷酸（cAMP），使气道平滑肌放松。不良反应较少，主要有肌肉震颤、窦性心动过速等。短效β2受体激动剂（SABA)：沙丁胺醇气雾剂每次吸入100~200ug(喷吸1~2次），3~4次/d，吸入后5min起效，10~15min出现最大疗效，作用维持时间4~5h。特布他林雾化溶液，每次雾化吸人5mg，不超过4次/d。长效β2受体激动剂（LABA)：此类药物一次剂量的支气管扩张作用可持续12h，2次/d。沙美特罗气雾剂或与氟替卡松联合吸入给药，每次吸入50ug，30min起效。福莫特罗干粉吸入或与布地奈德联合吸入给药，吸入后2min起效。（三）药物治疗

(1)平喘治疗

②茶碱类药物

茶碱类药物具有相对弱的支气管扩张作用，同时有抗炎及免疫调节作用。因茶碱有效血药浓度与其发生毒副作用的浓度十分接近，因此有条件时，建议检测茶碱类药物血药浓度，指导临床调整剂量。氨茶减。此类药物口服后易引起胃肠道反应，宜饭后服用或选择肠溶片剂。口服每次100~200mg,3~4次/d，现临床多用控释或缓释制剂。静脉用药应控制速度，以免产生严重不良反应。静脉滴注，一般0.25g加入5%葡萄糖注射液250~500mL稀释后缓慢滴注，1~2次/d。

二羟丙茶碱。此类药物扩张支气管作用比氨茶碱弱，口服每次0.2g，2~3次/d；静脉滴注每次025~0.5g，加入5%葡萄糖溶液250~500mL中滴注。

多索茶碱。此类药物支气管扩张作用是氨茶碱的10~15倍，且有镇咳作用，但无茶碱的中枢和胃肠道不良反应，亦无药物依赖性。口服每次200~400mg，2次/d；也可300mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水l00mL中静脉滴注，1次/d。（三）药物治疗

(1)平喘治疗

③抗胆碱能药物

抗胆碱能药物，通过阻滞乙酰胆碱与位于呼吸道平滑肌、气道黏膜下腺体的胆碱能M3受体结合，发挥松弛支气管平滑肌、抑制腺体分泌的作用。少数患者出现口干、咽部刺激感、恶心和咳嗽。青光眼和前列腺肥大患者慎用。

短效抗胆碱能药物（SAMA)—异丙托溴铵。气雾或雾化吸入，5min起效，30~60min达最大作用，维持4~6h，气雾吸入每次40~80ug，4次/d。雾化溶液吸入，每次0.5~1mg,3~4次/d。

长效抗胆碱能药物（LAMA)——噻托溴铵。干粉或软雾吸入，1次/d给药，作用持续15h以上，干粉每次吸入18ug，软雾每次吸入5ug。（三）药物治疗

(2)祛痰治疗

粉尘对气道的刺激可致慢性非特异性炎症，如并发呼吸道感染则痰量明显增多，大量痰液阻塞气道引起气急甚至窒息，同时又容易滋生病原菌引起继发感染，故祛痰治疗是重要的对症治疗措施之一。祛痰药物种类很多，其中黏液溶解剂因怯疾效果好，不良反应少，在临床上使用广泛。

①蛋白分解酶制剂。此类药物裂解糖蛋白中蛋白质部分，使痰液黏度降低。舍雷肽酶，口服一次5~l0mg,3次/d。副作用主要为皮疹及消化道反应。

②多糖纤维分解剂。此类药物使酸性糖蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度，同时有一定镇咳作用。溴己新，口服每次8~16mg，3次/d，不良反应有轻度的胃肠道刺激作用，偶见血淸转氨酶升高。氨溴索，溴己新衍生物，作用较溴己新更强。口服每次30~60mg，3次/d。静脉注射，每次15mg，2~3次/d。（三）药物治疗

(2)祛痰治疗

③二硫键裂解剂。此类药物分裂糖蛋白分子间的二硫键，使痰液黏稠度减低。N-乙酰半胱氨酸，有片剂、颗粒剂、泡腾片等剂型，每次600mg，1~2次/d。对胃肠道有刺激性，可引起恶心、呕吐。羧甲司坦，不良反应少，毎次口服500mg，3次/d。

④新型黏痰溶解剂。此类药物为挥发性植物油，强力稀化黏素，具有溶解粘液、促进浆液分泌和支气管扩张作用，并可提高纤毛清除功能，每日口服300mg，3次/d。

⑤中药。具有化痰作用的中药也可作为选择。（三）药物治疗

(3)镇咳治疗

镇咳药有中枢性和外周性两大类，前者通过直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥作用，适用于干咳患者；后者通过抑制咳嗽反射感受器以及效应器而发挥作用。

①可待因。该药为中枢性镇咳药，镇咳作用强，故不利于排痰，且有成瘾性和依赖性，可用于干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的患者。口服或皮下注射，每次15~30mg，3次/d。（四）合理氧疗

氧疗是通过增加吸入氧浓度（FiO2），提高肺泡氧分压（PAO2），加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧气（O2）弥散，从而提高动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2），改善全身器官的氧气供给。研究表明，长期氧疗（每天吸氧超过15h）可提高静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者的生存率，而对轻到中度低氧血症或只在夜间氧饱和度降低的患者没有提高生存率的作用。因此，在临床实践中需要根据患者情况，选择个体化治疗策略。

(1)氧疗指征

①尘肺病患者静息呼吸室内空气时，PaO2<7.3kPa，或Sa02<88%，伴或不伴高碳酸血症;

②PaO2在7.3kPa和8.0kPa之间，伴有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症（红细胞压积>55%)。（四）合理氧疗

(2)氧疗方法