《一例重症肺炎伴脓毒症病例的抗感染治疗研究》6100字【论文】

PAGEPAGEIII一例重症肺炎伴脓毒症病例的抗感染治疗研究摘要重症肺炎（SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍及危机生命。社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎(HAP),健康护理（医疗）相关性肺炎（HCAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30%-50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。特别是一部分重症肺炎病人合并脓毒症，当脓毒症发作时，炎症介质大量释放，更容易导致其他系统器官受累，所以病死率很高，居感染性疾病死因之首。重症肺炎合并脓毒症的治疗较为复杂，主要包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防止多器官功能衰竭等。研究证明，及早开始有效的抗菌药物治疗是影响脓毒症重症肺炎预后的重要因素。因此，对重症肺炎伴脓毒血症患者积极实施抗感染治疗是其救治的核心，在整个治疗过程中采用合理、安全、有效的抗感染治疗方案极为重要。关键词：肺炎脓毒症抗感染治疗目录15113摘要 I2413目录 III86621导论 1156942病例概况 1119083治疗经过 254574分析讨论 770475总结 94582参考文献 10PAGEPAGE51导论重症肺炎（SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍及危机生命。社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎(HAP),健康护理（医疗）相关性肺炎（HCAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30%-50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。特别是一部分重症肺炎病人合并脓毒症，当脓毒症发作时，炎症介质大量释放，更容易导致其他系统器官受累，所以病死率很高，居感染性疾病死因之首。重症肺炎合并脓毒症的治疗较为复杂，主要包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防止多器官功能衰竭等。研究证明，及早开始有效的抗菌药物治疗是影响脓毒症重症肺炎预后的重要因素。因此，对重症肺炎伴脓毒血症患者积极实施抗感染治疗是其救治的核心，在整个治疗过程中采用合理、安全、有效的抗感染治疗方案极为重要。2病例概况现病史：患者，男，77岁，身高预估172，体重预估46KG。入院前10+年，患者无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，伴呼吸困难，无发热、寒战、潮热、盗汗、胸痛、心悸、恶心、呕吐、关节疼痛等症状，患者遂于我院就诊，考虑胸腔积液，予以对症治疗（具体诊治经过不详）后豪装出院，病程期间患者每于受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，未正规治疗。半月前，患者因“受凉”后出现咳嗽明显，伴喉咙痰响明显，痰不能自行咳出，静息状态下呼吸困难症状明显，随后出现意识昏睡，遂急诊送予合江县人民医院就诊，完善相关检查后考虑诊断“1、肺部感染呼吸衰竭肺性脑病肺气肿肺大泡；2、全身衰竭；3、褥疮；4、再发脑梗脑梗死后遗症；5、肾功能不全；6、电解质紊乱；7、肝功能不全”，予以“无创呼吸机辅助呼吸无效后行气管插管、呼吸机辅助呼吸、升压、抗感染、解痉、抗炎”等治疗后，呼吸困难症状好转，但感染无法控制，建议患者转上一级医院进一步治疗，故于急诊来我院就诊，完善血气分析示会衰竭，急诊科遂于“呼吸衰竭”收入我科住院治疗。一般情况：自发病以来，食欲尚可，昏睡状态尿管固定在位，今一个月体重明显下降，具体不详。查体：体温36℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压113/73mmHg。发育正常，营养不良，极度消瘦，神志昏睡，呼之可睁眼，反应迟钝，体位被迫；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音和哮鸣音，无胸膜摩擦音。心音低，心律不齐，心脉率不一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体无异常，四肢湿冷，双足轻度水肿。既往史：6+年前，患者于合江县人民医院诊断为“脑梗死”，遗留右侧肢体麻木乏力，间断口服药物治疗，具体不详，无高血压、心脏病史，无糖尿病疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，有“胆囊结石手术史”具体不详。无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。辅助检查：血气分析：PH7.44,PaO248mmHg，PaCO230.5mmHg，HCO3-20.2mmol/L。血细胞分析：WBC18.06*109/L,NEU16.98*109/l,LYM0.69*109/L,EOS0.00*109/L,NEU-R94.00%,LYM-R3.80%,PLT221*109/L,HGB134g/L。肝肾功+电解质：ALT112.7U/L,AST61.5U/L,ALB25.0g/L,GLO47.2g/L,A/G0.53,DBIL9.1umol/L,GGT148.5U/L,PA155.2mg/L,UA130.0umol/L,Na131.9mmol/L,GFR70.3ml/min。凝血检测：D-Di5.70ug/ml，FDP13.6ug/ml，Fib4.61g/L。心肌损伤标志物：hs-TNT0.021ug/L,MYO395.5ug/L。降钙素原检测：PCT0.800ng/ml。血糖（静脉血）：GLU8.37mmol/L。尿液一般检测：WBC95.8个/ul，RBC379.00个/ul，PRO+-g/L,BLD3+cell/ul。血脂：HDL-C0.84mmol/L,APOA10.78g/L,APOB0.72g/L。胸部CT:双肺散在炎变。头颅CT:双侧基底节区多发腔梗灶及软化灶。入院诊断：1、重症肺炎；2、I型呼吸衰竭；3、脓毒血症；4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；5、脑梗死；3治疗经过患者于2019年6月13日入院，入院后及时采集痰标本做病原学检查，并完善其他相关检查，同时给予呼吸机辅助呼吸、肺泡灌洗、吸痰等处理。给予美罗培南1givgttq8h抗感染，鼻饲给予营养支持，多巴胺泵入升压，同时予以盐酸溴己新、多索茶碱、还原型谷胱甘肽、二丁酰环磷腺苷钙、氨基酸等辅助支持治疗。（详细药物治疗方案见表1）（病情变化与辅助检查见表2）。表1：药物治疗方案药品名称用法用量溶媒起止时间（倍能）注射用美罗培南【0.5g】1givgttq8h0.9NS100ml6.13-6.23盐酸溴己新葡萄糖注射用【100ml：溴己新4mg与葡萄糖5g】100mlivgttq8h6.13-7.1（齐欣）多索茶碱葡萄糖注射液【100ml：多索茶碱0.3g与葡萄糖5g】100mlivgttqd6.13-7.1（卡文）脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml1440mlivgttqd6.13-7.1注射用二丁酰环磷腺苷钙【20mg】40mgqd5%GS250ml6.13-6.22（能全力）肠内营养混悬液TFP【500ML（1.0kcol/ml）】500ml鼻饲qd500ml6.13-6.24（阿拓莫兰）谷胱甘肽片【0.1g*36片】0.4g鼻饲tid6.13-6.18（快力）枸橼酸莫沙必利【5mg*24片】5mgpotid6.13-7.1（金双歧）双歧杆菌乳杆菌三联活菌【0.5g*24片】2gpotid6.13-7.1碳酸氢钠注射液【250ml：12.5g】60mlivgttqd0.9NS140ml6.13-6.21（韦迪）注射用泮托拉唑【40mg】40mgivgttqd0.9NS100ml6.14-6.21注射用伏立康唑【0.1g】0.2givgttq12h0.9NS250ml6.16-7.1（天泽）中/长链脂肪酸注射液【250ml：25g（大豆油）：25g（中链甘油三酸酯）：3g（卵磷脂）：6.25g（甘油）】250mlivgttbid6.18-6.26（捷苏）复方氨基酸注射液（18AA-VII）【200ml：20.65g（总氨基酸）】20.65givgttbid6.18-6.26（天解）注射用替加环素【50mg】50mgivgttq12h0.9NS100ml6.23-7.1表2:病情变化与辅助检查日期病情变化辅助检查6.14患者嗜睡，呼之可睁眼，反应迟钝，不能对答。有创呼吸机辅助通气（P-SIMV模式控制压力15cmH2OPEEP3cmH2OF15次/分Fio240%）及升压药物维持下心电监护示：脉搏85次/分，呼吸17次/分，血压：119/63mmHg，神志嗜睡，体位被迫。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心音低，心律不齐，心脉率不一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹凹陷，腹部柔软，腹部无包块。四肢稍凉，双足轻度水肿。内毒素-D-葡聚糖检测：（1-3）-β-D-Glucan199.7pg/ml；乙肝DNA定量PCR:HBV-DNA＜5.00E+02IU/ml。乙肝标志物定量：HBsAb282.29mIU/ml，HBcAb4.89（阳性（+））S/CO.电解质五项：Na129.0mmol/l6.16患者仍嗜睡状，呼之有反应，但不能根据问题点头示意，今日吸痰较多，精神差，睡眠可，饮食差，昨日出入量（入量3895ml，出量3500ml），今晨血气分析提示：PH7.36,PCO234.1mmHg，PO2101mmHg；查体：体温37.2℃，脉搏89次/分，呼吸29次/分，血压113/50mmHg（持续多巴胺泵入），气管插管固定在位，有创机械通气人机协调（P-SIMV模式控制压力12cmH2OPEEP3cmH2OF15次/分FiO235%）,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音及哮鸣音，腹软，无压痛，反跳痛，腹部有手术疤痕，双下肢不肿。电解质五项：Na128.7mmol/L,Ca1.87mmol/L,CO220.8mmol/L,AG3.90mmol/L;DIC检测：PT13.3S,PT-INR1.22INR,PT-RATIO1.21比率，PT-%66.5%,APTT36.9S,Fib4.08g/L,D-Di4.03mg/ml,AT368%,FDP11.49ug/ml,血细胞分析：NEU7.62*109/L,LYM0.86*109/L,NEU-R84.7%,LYM-R9.60%,RBC3.73*1012/L,HGB108g/L,HCT0.32,PDW12.8%,涂片检查细菌+真菌：Gram-Stain找到真菌孢子1+内毒素和D-葡聚糖检测：（1-3）-β-D-Glucan199.7pg/ml；6.20患者嗜睡状，呼之有反应，不能对答，不能正确活动肢体，无发热，昨日出入量（入量4500ml，出量3700ml），有创机械通气（人机协调（P-SIMV模式控制压力12cmH2OPEEP3cmH2OF15次/分FiO235%）及持续泵入多巴胺（11ml/h）下心电监护示：脉搏80次/分，呼吸15次/分，血压105/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音对称、清音，双肺可闻及少量散在湿性啰音，较前有减少，心音低，心律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；左下肢轻度凹陷性水肿。血细胞分析：HGB89g/L;降钙素原检测：PCT1.46ng/ml。6.21患者嗜睡状，偶自主睁眼，呼之有反应，昨日出入量（入量3500ml，出量3400ml），停机后鼻导管吸氧及持续多巴胺泵入（11ml/h）下心电监护示：脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压98/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，双肺呼吸音对称、清晰，双肺可闻及少量散在湿罗音，心音低，心律齐，未闻及心脏杂音。腹软。左下肢轻度凹陷性水肿。血气分析未见明显异常。电解质K5.03mmol/l；降钙素原检测：PCT1.46ng/ml；血细胞分析：NEU7.56*109/L,LYM0.76*109/L,NEU-R85.4%,LYM-R8.5%,RBC3.00*1012/L,HGB89g/L,PLT135*109/L.6.23患者意识模糊，呼之有反应，不能对答，微张口呼吸，痰多，排痰能力差，精神可，睡眠可，饮食差，昨日出入量（入量4340ml，出量4000ml），持续多巴胺泵入（11ml/h），今晨血气分析：PH7.41,PCO233.0mmHg，po263mmHg。查体：体温36.2℃，脉搏61次/分，呼吸21次/分，血压109/44mmHg。双肺呼吸清音，可闻及明显的湿性啰音，心音低，律齐。腹软，左下肢轻度凹陷性水肿。痰培养提示：鲍曼不动杆菌感染6.26患者嗜睡，呼之有反应，不能对答，不能正确活动四肢，昨日出入量（入量约3200ml，出量约2600ml），无创呼吸机辅助通气(S/T模式IPAP16cmH2OEPAP5cmH2Of15次/分Fio235%），持续泵入多巴胺（3ml/h），心电监护示：脉搏69次/分，呼吸17次/分，血压103/56mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感，双肺呼吸音粗，左侧较右侧呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音，心音低，心率不齐，心脉率不一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹柔软，无压痛、反跳痛，无双下肢水肿。心衰标志物：hs-TNT0.032ug/L,NT-proBNP6452.00ng/L6.30患者嗜睡状，呼之有反应，右上肢可按指示活动，左上肢稍差，双下肢不能活动。昨日出入量（入量：约3640ml，出量约4100ml），无创呼吸机辅助通气（S/T模式IPAP18cmH2OEPAP5cmH2Of15次/分Fio240%）及持续多巴胺泵入（3ml/h）心电监护示：体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心音低，心律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹柔软，无压痛、反跳痛。右上肢肌力4级，左上肢肌力2级，双下肢肌力0级，双下肢无水肿。今晨血气分析：PH7.42,PCO231.3mmHg，PO2164mmHg该患者经过19天的住院治疗，从入院时的有创呼吸机辅助呼吸到无创呼吸机辅助呼吸，病情似乎有所改善，其他体征评估未见明显好转。出院时情况：患者嗜睡状，反应迟钝，右上肢可按指示活动，左上肢稍差，双下肢不能活动。查体：体温36.6℃，脉搏67次/分，呼吸12次/分，血压119/64mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心音低，心律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹柔软。右上肢肌力4级，左上肢肌力2级，双下肢肌力0级，双下肢无水肿。目前患者病情尚未恢复，反复与患者家属沟通患者病情及相关风险后，患者家属要求自动出院。4分析讨论该患者初期发病是在社区，结合患者入院时的情况，即重症社区获得性肺炎（SCAP）;从致病菌的角度更多的考虑社区常见病原菌，如：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G-杆菌等。但是该患者在入院前，有半个月的外院住院并有有创呼吸机使用史，并且在外院是经过抗感染治疗，但是感染未控制住，所以此时应特别警惕多重耐药菌，如：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属以及金黄色葡萄球菌等。根据《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》指导意见：有基础疾病的老年患者，主要以肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌属、厌氧菌等为致病菌，所以在没有病原学结果前，经验性的选择抗菌药物应尽可能的覆盖到以上细菌，并应足量应用。该患者经验性的选择美罗培南1givgttq8h进行抗菌治疗，该药可以覆盖到除MRSA、军团菌以及非典型病原菌的其他大部分病原菌。但临床药师认为，该患者在院外已经使用了半个月左右的抗菌药物，抗感染效果并不好，目前患者病情危重，应该尽量联合应用抗菌药物，以覆盖到军团菌和MRSA。同时该患者的肝功能异常，选用药物时应考虑选用肝损小的药物，建议给予美罗培南+糖肽类/利奈唑胺效果更佳，但临床医师未持相同意见。48小时后评估评估病情，患者并无明显好转，可能与初始方案覆盖病原菌普不全有关。第四天，痰培养结果报真菌孢子（+），结合内毒素和D-葡聚糖检测：（1-3）-β-D-Glucan199.7pg/ml，加用伏立康唑0.2givgttq12h抗真菌治疗。虽然一次痰涂片显示真菌孢子（+），但是因为病人病情重，符合侵袭性真菌病抢先治疗的原则。这种情况下一般选用抗菌谱广，能覆盖曲霉菌和念珠菌的抗菌药物如两性霉素B、伏立康唑和卡泊芬净。患者肝功能异常，肾功能基本正常，在选药上尽量选用肝损较小的药物，所以该患者经验性的选择伏立康唑抗真菌治疗是合理的。入院第11天，痰培养提示鲍曼不动杆菌，药敏提示对氨苄西林舒巴坦和复方新诺明耐药，其余均敏感。临床医生将美罗培南调整为替加环素用于抗感染。鲍曼不动杆菌是一种非发酵G-条件致病菌，在自然界、医院环境、人体皮肤及黏膜表面广泛存在，可引起各种组织和器官感染，检出部位主要在下呼吸道。近年来，随着广谱抗菌药物药物的使用，导致鲍曼不动杆菌感染比例增加。鲍曼不动杆菌的感染，可导致脓毒症，致死率高达30%，预后差，医疗费用增加，成为临床抗感染治疗面临的巨大挑战。该患者曾在院外、入院后多次痰培养均未培养到鲍曼不动杆菌，此次入院后11天培养到鲍曼不动杆菌，高度怀疑院内感染鲍曼不动杆菌的可能，但药敏提示对多个药物敏感，故在药物的选择上比较容易。患者之前一直使用的美罗培南抗感染，药敏显示对美罗培南也敏感，但病情改善不明显，药师认为还是有可能抗菌药物的选择没有完全覆盖到可能的致病菌。关键是在查出鲍曼不动杆菌后，临床医生直接将美罗培南换成替加环素这个是不合理的。替加环素在用于鲍曼不动杆菌引